裁判字號：臺灣新竹地方法院104年簡字第3號判決
裁判日期：民國104年11月20日
裁判案由：勞工保險爭議
臺灣新竹地方法院行政訴訟判決104年度簡字第3號原告 彭修泉 被告勞動部勞工保險局法定代理人 羅五湖 訴訟代理人 謝建淞
陳冠丞 上列當事人間有關勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國
103年12月10日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院於民國104年11月10日辯論終結，判決如下：
主文訴願決定、爭議審定及原處分中關於否准原告申請職業傷病給付民國一百零二年十月三十一日至民國一百零二年十二月三十一日期間之職業傷病給付部分均撤銷。
被告應就原告所申請民國一百零二年十月三十一日至民國一百零二年十二月三十一日計六十二日職業傷害傷病給付，作成給付新臺幣參萬肆仟參佰貳拾玖元之行政處分。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔二分之一，餘由被告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：本件為關於公法上財產關係之訴訟，原告除請求撤銷原處分、訴願決定書、爭議審定中關於否准其職業傷害傷病給付外，另請求民國（下同）102年10月31日至103年3月24日期間共145日之職業傷害傷病給付，標的金額為新臺幣（下同）73,326元，係在40萬元以下，依行政訴訟法第229條第2項第
3款規定，應適用簡易訴訟程序，以地方法院行政訴訟庭為第一審管轄法院，合先敘明。
貳、事實概要：原告以其於102年1月18日受職災事故，致受有「腰椎第1節壓迫性骨折」為由，向被告請領102年1月22日至102年8月28日期間共201日之職業災害傷病給付。嗣原告再以同一事故致受有「1.第一腰椎壓迫性骨折。2.第四五腰椎間及第五腰椎-薦椎間之椎間盤突出。3.第五腰椎椎弓解離。」、「第一腰椎壓迫性骨折、第五腰椎椎弓斷裂」等傷害為由，續請102年10月31日至103年3月24日期間之職業傷害傷病給付，經原處分機關勞工保險局審查，以據醫理見解，認原告所患「第四五腰椎間及第五腰椎-薦椎間之椎間盤突出、第五腰椎椎弓解離」、「第五腰椎椎弓斷裂」屬普通疾病，遂於103年4月24日以保職簡字第000000000000號函（下稱原處分）核定續請期間之職業傷害傷病給付不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，惟經該會於103年7月24日以勞動法爭字第0000000000號保險爭議審定書審定申請審議駁回(下稱系爭爭議審定)。原告不服，提起訴願，亦經勞動部以103年12月10日勞動法訴字第0000000000號訴願決定書駁回訴願，遂提起本件行政訴訟。
參、本件原告主張：
（一）原告於102年1月18日受傷後，即四處求醫，根本沒有時間休養；且伊為了生計，曾於102年2月間及102年8月1日，分別從事搬運水及綑綁鐵絲之工作，然因下背部四五腰椎及第一薦椎仍然疼痛，故離職進行復健，並非如被告所述原告並未積極治療且無工作。
（二）原告之第一腰椎壓迫性骨折雖已癒合，惟第四、五腰椎仍感疼痛，而第五腰椎椎弓解離本不易痊癒，除非進行手術治療。又原告於103年12月26日經馬偕醫院診斷患有第五腰椎、第一薦椎神經根病變，復於104年9月16日經臺灣大學醫學院附設醫院新竹分院（下稱台大新竹分院）診斷患有第五腰椎椎弓解離。而 萬芳 醫院出具之診斷證明書，亦載明原告在104年2、3間無法恢復工作，足認原告在102年10月31日至103年3月24日期間，確因傷而不能工作，則被告自應依法發給該段期間之職業傷害傷病給付73,326元予原告。
（三）為此聲明：1.訴願決定、爭議審定及原處分中關於否准原告聲請102年10月31日至103年3月24日期間之職業傷害傷病給付，應予撤銷。2.被告應作成准予給付原告102年10月31日至103年3月24日之職業傷害傷病給付73,326元之行政處分。3.訴訟費用由被告負擔。
肆、被告則以：
（一）按勞工保險條例第34條所稱之「不能工作」，係指完全不能工作而言，若仍能工作，縱非從事原有工作內容或工作份量不如從前，即不符合該條規定給付範圍。又保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助，並得調查有關文件，此觀勞工保險條例施行細則第6條第2項、勞工保險條例第28條規定自明。
（二）原告所患傷病經被告及勞動部特約專科醫師先後審查其病歷資料後，咸認原告因102年1月18日事故所受之「腰椎第一節壓迫性骨折」傷害，經被告核付職業傷害傷病給付至102年8月28日斷續期間共201日，已屬合理；而其所患第四五腰椎間及第五腰椎-薦椎之椎間盤突出、第五腰椎椎弓解離等疾病，非原申請之第一腰椎壓迫性骨折，欠缺因果關係，屬普通傷病，故被告不予核付後續之職業傷害傷病給付，即屬有理。
（三）台大新竹分院104年7月10日臺大新分醫事字第0000000000號函雖稱原告於患有椎弓解離之情況下，不宜搬運重物等語，惟傷病給付之請領要件並不以不能從事原有工作為限，已如前述，如原告經休養後已具備從事他項工作之能力，縱仍持續接受治療，即非「不能工作」。而本件經被告送請多名專科醫師詳予審查後，多數認核付職業傷害傷病給付至102年8月28日止即足，僅有一位專科醫師建議給付至102年12月31日，惟此已屬從寬認定。
（四）又經被告再以台大新竹分院、萬芳醫院分別於104年9月21日及104年9月24日開立之原告診斷證明書，委請專科醫師審查結果，亦認「104年2月3日CT（電腦斷層掃描）：輕度腰椎退化、腰椎第4至5節及腰椎第5節至薦椎第1節椎間盤膨出，右側椎弓解離，腰椎第5節、第1節、第2節手術後，依病歷記載與CT報告，椎弓骨折處為右側，未造成脊椎滑脫之表現，應不致造成雙側腰薦神經根病變。另104年9月21日診斷書，104年9月6日CT為第5椎弓解離仍未癒合，已為慢性椎弓解離，自行癒合機率甚低，上述職傷之疼痛症狀應可依醫師藥物治療得以控制，且未有骨折處之變化，上述傷病給付已屬合理，不建議延長給付」。
（五）綜上，原告提起本訴為無理由。並聲明：原告之訴駁回；訴訟費用由原告負擔。
伍、本院之判斷：
一、本件如事實概要欄所述之事實，除後列之爭點外，有兩造分別提出之診斷證明書、檢查報告、醫療病歷、勞動部103年12月10日勞動法訴字第0000000000號訴願決定書、勞動部勞工保險局103年4月24日保職簡字第000000000000號函、勞工保險傷病給付申請書、勞動部103年7月24日以勞動法爭字第0000000000號保險爭議審定書、勞保局特約醫師醫理見解等件為證，並經本院依職權調取原處分、監理會、訴願卷宗查閱屬實，核堪認定為真正。而查，本件兩造之爭點，經核應為：原處分核定不予給付原告所申請102年10月31日至103年3月24日勞保傷病給付是否適法有據？茲論述如下。
二、按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費」，勞工保險條例第34條第1項前段定有明文。次按「勞工保險條例第34條第1項所稱『不能工作，以致未能取得原有薪資』，係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂『不能工作』，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，自難認與上引該條項之請求補償要件相符」（最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨參照）。準此，上述之不能工作之規定內容，指減損或降低被保險人工作能力而言，如有部分之工作能力而可取得原有薪資之程度，則非屬法條所稱之不能工作。
第查，改制前之行政院勞工委員會89年6月9日台勞保3字第0000000號函釋明示：「依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者…。」等語明確；另100年4月6日勞保3字第0000000000號函亦說明：「勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理治療期間（含復健）』及該期間內有無『工作事實』綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。」。而上開函釋與勞工保險例第34條規定無違，故均應予以適用。
三、原告主張其於102年1月18日所受之「1.第一腰椎壓迫性骨折。2.第四五腰椎間及第五腰椎-薦椎間之椎間盤突出。3.第五腰椎椎弓解離。」、「第一腰椎壓迫性骨折、第五腰椎椎弓斷裂」職業傷害，因癒合不良而需持續接受治療，致其於102年10月31日至103年3月24日期間不能工作，未能取得原有薪資，故被告應予核發該段期間之勞保職業傷病給付等情，惟為被告所否認，並以前揭情詞置辯。經查：
（一）被告曾就原告因系爭事故傷勢所申請102年8月29日至102年10月30日期間之職業傷害傷病給付案，委請其特約審查醫師進行評估，並據該醫理見解核定不給付該段期間之應病給付。嗣因原告不服該原處分，監理會乃再委請專科醫生進行審查，經該醫師出具醫理意見認：「依台大新竹分院102年1月19日急診病歷主訴，背痛已2日，並未提及所謂102年1月18日之工傷，且X光並無記載第一腰椎骨折，給付201日已充分足夠，勞保局不再核付職災為合理。且其後症狀為第四五腰椎椎間盤突出，與第一腰椎無關。」，且勞動部醫師委員審查意見亦認：「依卷附資料，申請人目前之症狀與申請審議及補充之電腦斷層光碟，為其第四五腰椎間、第五腰椎-薦椎間與第五腰椎椎弓解離有關，非原案申請之『第一腰椎壓迫性骨折』，亦無因果關係。」，而於103年3月27日以勞動法4字第0000000000號審定書予以審定駁回。原告不服，續提訴願，亦經勞動部以103年10月2日勞動法訴字第0000000000號決定書決定駁回。
（二）爾後，原告再以同一事故致「1.第一腰椎壓迫性骨折。2.第四五腰椎間及第五腰椎-薦椎間之椎間盤突出。3.第五腰椎椎弓解離。」、「第五腰椎椎弓斷裂」等傷害為由，繼續申請102年10月31日至103年3月24日期間職業傷害傷病給付，被告乃據上開醫理見解，以原處分核定後續所請之職業傷害傷病給付不予給付，且所患「第四五腰椎間及第五腰椎-薦椎間之椎間盤突出、第五腰椎椎弓解離」、「第五腰椎椎弓斷裂」核屬普通疾病。原告不服，申請審議，經監理會以系爭爭議審定書審定駁回。原告不服，再提起訴願，亦經勞動部駁回其訴願。
（三）被告雖據上認原告申請給付核定給予102年1月22日至102年8月28日期間共201日，已足夠原告休養及復健。而本案經被告於訴訟審理期間，再陸續委請專科醫院審查，經該等醫師檢視原告之診斷書、光碟片等病歷資料後，分別於104年7月23日、104年8月3日及104年10月26日作出：「1.所謂的不能排除，指『工作中之急性負荷』為成因之一，而腰椎弓解離其實發生機率不低（美國約6%的人有，運動員23%-62%），可以由受傷、退化或因滑脫而造成，甚至基因也有關。2.椎弓解離不管有無癒合，患者仍能有一般生活，且經由運動/活動可以有效改善疼痛症狀。3.故患者以『未癒合之椎弓解離』申請無法工作之傷病給付達530日，顯與常理不符。」、「1.此案之椎弓解離在X光影像上並不嚴重，如許多健檢資料顯示，椎弓解離可能長久未癒合，但並不影響背部的功能。2.在生物力學原理上，椎弓解離未合併滑脫者，對下背及下肢功能並無顯著影響。
3.此案只有主觀的疼痛，無神經學症狀。4.102年1月18日之傷勢在102年8月28日約7個月後已穩定，建議給付到102年12月31日。自103年1月1日可復工。」及「104年2月3日CT（電腦斷層掃描）：輕度腰椎退化、腰椎第4至5節及腰椎第5節至薦椎第1節椎間盤膨出，右側椎弓解離，腰椎第5節、第1節、第2節手術後，依病歷記載與CT報告，椎弓骨折處為右側，未造成脊椎滑脫之表現，應不致造成雙側腰薦神經根病變。另104年9月21日診斷書，104年9月6日CT為第5椎弓解離仍未癒合，已為慢性椎弓解離，自行癒合機率甚低，上述職傷之疼痛症狀應可依醫師藥物治療得以控制，且未有骨折處之變化，上述傷病給付已屬合理，不建議延長給付」之審查意見（見本院103年度簡字第44號卷宗、本院卷第126頁）。參以台大新竹分院於102年6月25日所出具之診斷證明書，其醫師囑言欄位亦係記載「患者自述102年1月11日開始搬米工作…。102年1月18日是第三天搬米…，搬第六包時即發現腰部一陣劇烈疼痛…。隔天102年1月19日至本院急診室就醫…102年1月31日續至骨科複診，被診斷為第一節腰椎閉鎖性骨折。102年6月13日新竹馬偕醫院骨質密度檢查發現骨質鬆，Tscore分別為L1-3.2，L2-1.7，L3-2.7，L4-3.5，L1-L4平均為2.8。患者多年前曾因脊椎狹窄進行手術…。綜合以上所述，患者有可能本身即罹患骨質疏鬆，第一節及第四節腰椎尤為嚴重，在工作時因搬運重物促發第一節腰椎壓迫性骨折。」等語（見卷第10頁）；另童綜合醫療社團法人童綜合醫院103年7月30日一般診斷書，則載明「…骨質疏鬆症，亦會促發第4、5腰椎間及第5腰椎、第1薦椎間之椎間盤突出，及第5腰椎椎弓解離。」等語（見卷第11頁），均無法證明原告之「第四五腰椎間及第五腰椎-薦椎間之椎間盤突出、第五腰椎椎弓解離」、「第五腰椎椎弓斷裂」傷害為102年1月18日事故所致，蓋亦有可能為其本身之骨質疏鬆症所造成。易言之，原告雖於103年間存有第五腰椎間及第五腰椎-薦椎間之椎間盤突出、第五腰椎椎弓解離、第五腰椎椎弓斷裂傷勢，而經醫囑「建議背架保護，宜避免粗重工作」、「患者須休養」、「建議背架保護，宜避免持續走路、彎腰、負重工作或粗重工作」，有台大新竹分院103年1月13日、103年2月18日、103年3月24日診斷證明書（見卷第70-72頁）在卷可稽，惟亦難認與系爭事故具有關聯。又依專科醫師於104年8月3日作出之審查意見，可認原告在102年1月18日所受之「第一腰椎壓迫性骨折」，於經休養7個月後即有相當程度之恢復，最遲至103年1月1日即可復工，則本件勞保傷病給付，自應核付至102年12月31日止為適當。
（四）至原告所提出之臺大醫院總院區103年8月6日診斷證明書，雖記載「…本院門診依照病患陳述姿勢與搬抬重物模擬2013/1/18搬重狀況，以美國密西根大學3DSSPP軟體推估搬重當下第五腰椎與第一薦椎腰椎受力約為4705牛頓。綜上，診斷病患之第一腰椎壓迫性骨折與第五腰椎椎弓解離疑似與工作中受傷有關。」等語（見卷第12頁），且萬芳醫院103年8月14日診斷證明書亦載：「依據彭先生陳述，他在102年1月18日在搬運…在102年11月18日確診為第五腰椎椎弓解離。經過腰椎四切面X光詳細判讀，左側第五椎弓處顯示陳舊性折線，而右側並沒有，可以間接佐證下背曾遭受某種力量的急性負荷，建議認定為職業傷害。」等語（見卷第13頁）。惟查，臺大醫院總院區係依據原告單方陳述搬重之重量，經以軟體推估搬重當下腰椎之受力程度，而非以更嚴謹、客觀之證據作為其模擬計算基礎，是其據此所為之認定結果，已難逕採；況腰椎椎弓解離尚可藉由退化、滑脫或基因等因素而造成，尚非僅有工作受傷此一可能，業如前述，遑論原告於事故發生後之102年1月29日，亦僅經診斷受有「第一腰椎壓迫性骨折」傷勢，而無其他。此外，原告曾於84年10月30日因工作不慎自高處墜落，嗣並接受骨折復位及鋼釘固定手術，經診斷不宜從事負重工作，有台大新竹分院103年5月13日診斷證明書、手術記錄用紙、合民廣告社出具之證明書等件（見卷第17-19頁）在卷可佐，原告復自承其因而休養、復健8年期間（見卷第27頁），足認其傷勢嚴重，則原告之「左側第五椎弓處陳舊性折線」，是否為該次意外事故所造成，亦非無疑，自無法為有利原告之認定。
（五）綜上所述，原處分認原告所患「第四五腰椎間及第五腰椎-薦椎間之椎間盤突出、第五腰椎椎弓解離」、「第五腰椎椎弓斷裂」屬普通疾病，不得視為職業傷病，其認事並無違誤。惟原告因本件意外所受之「第一腰椎壓迫性骨折」，應核付至102年12月31日止，亦即原告請求被告給付102年10月31日至102年12月31日共62日之職業傷病給付，符合勞工保險條例第34條規定之要件，應予准許。又原告受傷前之平均投保薪資撝每日791元，且上開請求給付之時間，係在職業傷病後一年以內，依勞工保險條例第36條之規定，得請求之數額係平均投保薪資之70%，是以原告得請求被告給付之數額即為34,329元【計算式：791元×62日×70%≒34,329元，元以下四捨五入】。
五、從而，原處分（含爭議審定）未能考量原告請求繼續給付102年10月31日至102年12月31日之職業傷病給付，已符合勞工保險條例第34條、36條所定之要件，而拒絕給付自屬違法，訴願決定未予糾正，亦有未洽，原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分中關於否准此部分之請求，並主張被告應就原告所申請102年10月31日至102年12月31日計62日職業傷害傷病給付，作成給付34,329元之行政處分，為有理由，應予准許。至原告逾前開請求之部分，依法則屬無據，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法經本院審酌後，或與本案爭點無涉，及不涉本件判決結果之影響，自無庸一一再加論述，特附敘明。
據上論結，原告之訴為一部有理由，一部無理由，依行政訴訟法第236條、第104條、民事訴訟法第79條，判決如主文。
中華民國104年11月20日
行政訴訟庭法官張百見以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，非以違背法令為理由，不得為之，且須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中華民國104年11月23日
書記官蔡玉嬌