裁判字號：臺北高等行政法院109年訴字第973號判決
裁判日期：民國110年08月19日
裁判案由：職業安全衛生法
臺北高等行政法院判決
109年度訴字第973號110年7月29日辯論終結原告中國石油化學工業開發股份有限公司代表人 陳瑞隆 （董事長）訴訟代理人 葉志飛 律師
楊時綱 律師被告勞動部代表人 許銘春 （部長）訴訟代理人 張雅婷
劉琪璋 張勝畯 上列當事人間職業安全衛生法事件，原告不服行政院中華民國109年7月1日院臺訴字第1090179765號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面被告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、實體方面
一、爭訟概要：被告以原告所設頭份廠（下稱頭份廠）汽電工場煤倉輸煤系統中心柱，因未有足夠之活動空間，且該空間對勞工活動、避難、救難有不利因素；又未執行工作環境之辨識、評估及控制，訂定疏煤作業安全衛生作業標準，致發生煤倉技術員 蕭又瑋 於民國108年6月1日12時41分許，為排除煤倉輸煤系統中心柱煤炭堵料情形，而由佈煤機輸送帶（下稱2號輸送帶）已打開之蓋板處下方空間（長100公分，寬約73公分，深約50公分）鑽入汽電工場煤倉輸煤系統第三層中心柱內觀察堵料情形時，因原本堵料於第五層入料十字孔處之煤炭突然崩落，使蕭又瑋遭掩埋窒息死亡，違反職業安全衛生設施規則（下稱職安設施規則）第22條第1項、職業安全衛生法（下稱職安法）第6條第1項、第23條第1項及職業安全衛生管理辦法（下稱職安管理辦法）第12條之1第1項規定，經被告所屬職業安全衛生署（下稱職安署）於108年6月2日派員實施重大職業災害檢查（下稱重大職災檢查）時發現，被告以原告發生職安法第37條第2項規定之死亡職業災害，依同法第49條第1款等規定，以108年9月12日勞職授字第1080203947號處分書（下稱原處分），公布原告名稱及負責人姓名〔嗣以108年9月27日勞職授字第1080204196號函更正受處分人統一編號（下稱108年9月27日更正函）〕。原告不服，提起訴願，經行政院以109年7月1日院臺訴字第1090179765號訴願決定駁回（下稱訴願決定），原告仍不服，因此提起本件行政訴訟。
二、原告起訴主張及聲明：㈠主張要旨：
⒈頭份廠汽電工場煤倉輸煤系統中心柱發生煤炭堵料情形，係
嚴格規定要求員工執長鐵柄，立於中心柱上方，由上往下以長鐵柄戳落堵塞之煤炭，並禁止員工利用輸送帶孔洞進入中心柱內部，該作業方式除明載於107年12月14日修正之「汽電共生輸煤系統操作工作指導書」（下稱工作指導書）4.0版中「3.23下料管阻塞清理作業」之「3.23.1下料管清理位置」及「3.23.2煤炭清理作業程序」外，蕭又瑋於105年10月11日到職後提出之新進3個月期滿報告之「汽電輸煤操作流程」之「五、清煤」所載明，而為蕭又瑋所明知。本件事故應係蕭又瑋個人不安全之行為所造成，並非頭份廠未設置公布安全作業標準或教育職員，亦非煤倉安全設施有欠缺或疏於維護所致，尤非管理有何失當之可歸責原因。
⒉煤倉輸煤系統中心柱僅為輸煤、落煤之通道，除不允許人員
進入外，亦非人員維修或檢視之活動空間，且該中心柱內設有2道十字架，用以緩衝大塊煤炭之掉落及對煤炭掉落力道之緩衝，屬防止物體飛落及崩塌危害之設施，原處分認其使勞工工作過程中，未有足夠之活動空間且該空間對勞工活動、避難、救難有不利因素，而違反職安設施規則第22條第1項及職安法第6條第1項規定，應有違誤。
⒊頭份廠除訂定工作指導書外，亦於108年1月5日訂定「安全
衛生危害鑑別與風險評估表」（下稱風險評估表），其中包含「煤炭入倉系統及堆煤機操作」、「煤炭入倉系統及堆煤機操作檢修作業」、「煤炭入倉系統及佈煤機皮帶落煤清理作業」等各種危害類型之說明及可能造成後果、可能發生原因、現有控制措施等分析，並無原處分所認未執行工作環境之辨識、評估及控制，訂定疏煤作業安全衛生作業標準，而違反職安法第23條第1項及職安管理辦法第12條之1第1項規定之情形。
⒋被告對於發生此類職業災害時，並非完全以「總公司」為受
處分人，原處分未敘明本件應公布原告名稱及負責人姓名，而非頭份廠名稱及廠長姓名之裁量理由及裁量審酌過程，難謂合法。
⒌訴願機關作成訴願決定前，僅通知被告列席說明，未通知原
告到場陳述意見或進行言詞辯論，亦未將所調查證據之結果，給予原告表示意見之機會，即作成對原告不利之訴願決定，亦有違反訴願法第63條第1項、第2項、第65條、第67條第3項規定之違法。
㈡聲明：訴願決定及原處分均撤銷。
三、被告答辯及聲明：㈠答辯要旨：
⒈職安設施規則第22條第1項規定屬雇主之法定義務，職安署
於108年6月2日派員至頭份廠實施重大職災檢查時，發現工作指導書4.0版之3.23下料管（即中心柱）阻塞清理作業中，僅敘及中心柱清理位置，並未敘明禁止人員進入中心柱內；清理作業現場亦未有相關標示管制等措施，且未使勞工依該工作指導書3.23.2煤炭清理作業程序「2.開具安全工作證請值班主管核准後，施工人員才可以進行清理」，亦未能提供值班主管核准之安全工作證，且依煤倉技術員 陳柏誠 所述，於進行教育訓練時係告知使用鐵棒，而非該工作指導書中規範使用之鏟子作為疏煤工具，且災害現場為原告可指揮、監督、支配及管理之工作場所，原告未於作業現場，執行指揮、監督及管理勞工遵守工作指導書相關規範，疏於及時阻止煤倉技術員蕭又瑋於中心柱清理位置進行堵料排除行為，且此與其依法應防止職業災害發生之雇主義務，具有相當因果關係，原告難謂已盡管理責任，尚不得以蕭又瑋已明白認知該安全作業標準，逕以其未遵守規定為由，而免除其雇主責任。至於原告肇災後，於108年6月19日報送職安署之工作指導書4.1版，始修正其中「3.23下料管阻塞疏通作業」為對於中心柱有所管制與中心柱疏通作業時，須使用特製工具進行，此屬原告肇災後修正之改善措施，尚非原告肇災前已採取之工作環境辨識、評估及控制之執行作為。
⒉依原告所提出汽電工場輸煤系統工安事件暨復工計畫書（下
稱復工計畫書）之附件六「變更管理，汽電中心柱及佈煤機改善工程」及附件七「煤倉中心柱修改方案說明」可知，頭份廠煤倉輸煤系統中心柱之2道十字架設計之目的，係為緩衝煤炭掉落力道以避免衝擊下方佈煤機輸送帶，惟為改善該設計常因煤炭太濕而造成堵塞，原告於申請復工時，採取拆除下方十字架，另於中心柱增設空氣槌避免煤炭堵塞，並提高疏煤作業效率，是原告稱此為防止物體飛落及崩塌危害勞工之設施，顯與事實不符。
⒊職安署於108年6月2日派員至頭份廠實施重大職災檢查結果
，發現原告未對於輸煤系統中心柱發生堵料情形時，進行危害辨識、評估及採取控制措施，且未訂定相關疏煤作業安全衛生作業標準，其中心柱內未有足夠之活動空間，且對勞工活動、避難、救難有不利因素，致罹災勞工蕭又瑋於中心柱內觀察及排除堵料情形時，遭煤炭掩埋窒息致死，違反職安設施規則第22條第1項、職安法第6條第1項、第23條第1項及職安管理辦法第12條之1第1項規定，並審酌如僅公布事業單位頭份廠名稱及廠長姓名，無法達到對雇主即原告之嚇阻及改善轄下各廠工作環境之降災作用，故被告依職安法第49條第2款及行為時勞動檢查法罰鍰案件處理要點（下稱處理要點）第7點之1規定（嗣於108年6月6日修正調整為第8點，並將名稱修正為違反職業安全法及勞動檢查法案件處理要點），以原處分公布原告名稱及負責人姓名，並無違誤。
㈡聲明：原告之訴駁回。
四、爭點：㈠原告就本件死亡職業災害之發生，有無違反職安法第23條第
1項及職安管理辦法第12條之1規定之情形？㈡訴願決定有無違反訴願法第63條第1項、第2項、第65條、第
67條第3項規定之違法？㈢被告依職安法第49條規定公布原告之名稱及負責人姓名，有
無裁量怠惰之瑕疵？
五、本院的判斷：㈠前提事實：
上開爭訟概要欄所述之事實，為兩造所不爭執，並有職安署（中區職業安全衛生中心）一般安全衛生檢查會談紀錄（下稱職安署檢查會談紀錄，乙證1-5）、頭份廠所僱勞工蕭又瑋發生遭崩落煤炭掩埋災害致死重大職業災害檢查報告書（下稱職災檢查報告，乙證1-10）、原處分及送達證書（乙證1-1、1-2）、被告108年9月27日更正函及送達證書（乙證1-
3、1-4）、訴願決定（乙證3-1）可查，並經本院依職權調取臺灣苗栗地方檢察署（下稱苗栗地檢署）108年度偵字第6002號偵查卷全卷查明屬實，堪信為真。
㈡應適用的法令及法理說明：
⒈職安法藉由第2章對安全衛生設施、第3章對安全衛生管理所
建立之責任機制（民事責任外之特別刑事、行政責任的法律效果，則規定在同法第5章），針對雇主、事業單位，或機械、設備、器具或化學物品之製造、輸入、供應者，課予各項行政法上義務，使經濟活動中對工作環境條件之安全與衛生具有足夠能力之控制管理者，負起對工作者之照護責任，以達防止職業災害，保障工作者安全及健康之立法目的（職安法第1條規定參照）。
⒉職安法第2條規定：「本法用詞，定義如下：一、工作者：
指勞工、自營作業者及其他受工作場所負責人指揮或監督從事勞動之人員。二、勞工：指受僱從事工作獲致工資者。三、雇主：指事業主或事業之經營負責人。四、事業單位：指本法適用範圍內僱用勞工從事工作之機構。五、職業災害：指因勞動場所之建築物、機械、設備、原料、材料、化學品、氣體、蒸氣、粉塵等或作業活動及其他職業上原因引起之工作者疾病、傷害、失能或死亡。」第3條規定：「本法所稱主管機關：在中央為勞動部；……。」第4條前段規定：「本法適用於各業。……」第5條第1項規定：「雇主使勞工從事工作，應在合理可行範圍內，採取必要之預防設備或措施，使勞工免於發生職業災害。」第6條第1項第5款、第3項規定：「（第1項）雇主對下列事項應有符合規定之必要安全衛生設備及措施：……五、防止有墜落、物體飛落或崩塌等之虞之作業場所引起之危害。……（第3項）前2項必要之安全衛生設備與措施之標準及規則，由中央主管機關定之。」第23條第1項規定：「雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫；並設置安全衛生組織、人員，實施安全衛生管理及自動檢查。」第37條規定：「（第1項）事業單位工作場所發生職業災害，雇主應即採取必要之急救、搶救等措施，並會同勞工代表實施調查、分析及作成紀錄。（第2項）事業單位勞動場所發生下列職業災害之一者，雇主應於8小時內通報勞動檢查機構：一、發生死亡災害。……（第3項）勞動檢查機構接獲前項報告後，應就工作場所發生死亡或重傷之災害派員檢查。（第4項）事業單位發生第2項之災害，除必要之急救、搶救外，雇主非經司法機關或勞動檢查機構許可，不得移動或破壞現場。」第43條第2款規定：「有下列情形之一者，處新臺幣3萬元以上30萬元以下罰鍰：……二、違反第6條第1項……之規定；……」第49條第2款規定：「有下列情形之一者，得公布其事業單位、雇主、代行檢查機構、驗證機構、監測機構、醫療機構、訓練單位或顧問服務機構之名稱、負責人姓名：……二、有第40條至第45條、第47條或第48條之情形。」可知，雇主使勞工於有墜落、物體飛落或崩塌等之虞之作業場所工作時，應在合理可行範圍內，採取必要之預防設備或措施，使勞工免於該作業場所引起之職業災害。如有違反而發生死亡災害時，雇主除應於8小時內通報勞動檢查機構派員檢查外，主管機關並應處雇主罰鍰並得公布其名稱及負責人姓名。⒊依職安法第6條第3項授權訂定之職安設施規則第22條第1項
規定：「雇主應使勞工於機械、器具或設備之操作、修理、調整及其他工作過程中，有足夠之活動空間，不得因機械、器具或設備之原料或產品等置放致對勞工活動、避難、救難有不利因素。」及依職安法第23條第4項規定訂定之職安管理辦法第12條之1第1項規定：「雇主應依其事業單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，要求各級主管及負責指揮、監督之有關人員執行；……。」經核上開規定並未逾越授權範圍，且未增加母法職安法所無對人民自由或權利的限制，應得為執法機關所援用。又行為時處理要點第7點之1第2款規定：「主管機關或勞動檢查機構對於事業單位有下列情形之一者，依職安法第49條規定，公布其事業單位、雇主之名稱及負責人姓名，並將處分書送達受處分人：……㈡違反職安法致發生職業病、死亡或罹災人數在3人以上之職業災害。」經核上述規定，為被告依其主管職安法裁處事件之職權所發布，為統一類同案情不同個案間適用法律裁罰避免恣意之考量，顧及各不同類之違法行為應受責難程度與所生影響各有不同，而予公平適當之合理差別待遇，與行政罰法第8條所定裁處罰鍰應審酌之裁量因素相合，此等裁罰基準性規範，與實質平等原則尚屬相合，應得為被告援用以辦理具體個案違規行為處罰裁量之基本準繩。
㈢原告違反職安設施規則第22條第1項、職安法第6條第1項、
第23條第1項及職安管理辦法第12條之1第1項規定，致發生其所僱勞工蕭又瑋死亡之職業災害：
⒈原告經營石化業，為適用職安法之行業，其石化生產部下設
頭份廠、大社廠及小港廠，各廠並無獨立之法人格，有原告之公司基本資料及頭份廠公示資料（本院卷一第11頁、甲證9）、原告之組織圖（甲證10）可稽。又頭份廠於108年6月1日12時41分許，發生煤倉技術員蕭又瑋為排除煤炭堵料情形，由2號輸送帶已打開之蓋板處下方空間，鑽入汽電工場煤倉輸煤系統第三層中心柱內觀察堵料情形時，因原本堵料於第五層入料十字孔處之煤炭突然崩落，致蕭又瑋遭掩埋窒息死亡之事件，頭份廠職安管理師乃於同日15時45分以網路向職安署通報死亡之職災通報（職災通報流水號：Z000000000）。職安署乃於108年6月2日派員至頭份廠進行檢查等情，有職災通報流水號：Z000000000之職災通報表（乙證1-7）、職安署檢查會談紀錄（乙證1-5）、職災檢查報告（乙證1-10）可稽。
⒉職安署於108年6月2日派員至頭份廠進行檢查時，發現：⑴
本件業主即雇主為原告，事業單位為頭份廠。⑵災害現場概況：A.災害現場之汽電工場煤倉輸煤系統共設有五層平臺，並由入料輸送帶、中心柱、佈煤機及刮煤機等所構成，主要流程為：a.貨車卸煤後，經入料輸送帶（下稱1號輸送帶）進入煤倉。b.煤炭自1號輸送帶經入料口送至中心柱（此為第五層平臺處）。c.當煤炭由中心柱掉落至2號輸送帶（此為第三層平臺處）後，由佈煤機進行堆煤作業。d.鍋爐需要補充煤炭時，刮煤機刮下由佈煤機所堆積的煤炭，倒入中心柱下的桶槽內，再由桶槽下之輸送帶將煤炭送往汽電鍋爐。
B.中心柱內為避免煤炭直接落料時對2號輸送帶造成衝擊受損，故於中心柱內設置2層十字架，上十字架距2號輸送帶約
3.85公尺高，且上十字架與下十字架高度相差約2.22公尺，下十字架距2號輸送帶約1.63公尺高；2號輸送帶與中心柱底部尚有50公分高。C.因煤炭入料時經中心柱之十字孔處常會有架橋情形造成入料堵塞，於是在位於第五層平臺（距地高約30公尺）之入料口處設有一中心柱十字孔堵塞疏煤料口（下稱疏煤料口），且在上方設有攝影機，主要使煤倉作業人員於煤倉控制室觀察煤炭入料是否堵塞情形；並於中心柱設有料位極限開關，此開關主要用於當煤炭堵料時，會使1號輸送帶停止作動，防止煤炭繼續入料，此時煤倉作業人員會於疏煤料口處使用鐵棒等工具進行疏煤作業。⑶災害發生經過：於108年6月1日上午9時48分許，汽電工場煤倉技術員陳柏誠因發現煤炭堵塞於汽電工場煤倉輸煤系統之中心柱內的十字孔處，故陳柏誠將佈煤機停機後，於11時30分許至汽電工場煤倉輸煤系統第五層平臺之煤炭入料口處以鐵棒進行疏通，惟因煤炭出倉作業仍進行中，陳柏誠未完成疏煤作業即至刮煤機處進行煤炭出倉作業，待12時許，煤倉技術員蕭又瑋上中班後，陳柏誠與 蕭又璋 2人於煤倉控制室中所設之監視器一同觀察煤炭堵料情形，蕭又瑋向陳柏誠表示欲前往繼續進行疏煤作業，直到陳柏誠由監視器發現煤炭堵料情形已排除〔據頭份廠所提供疏煤料口上方攝影機拍攝之影片發現，於該影片時間12時54分16秒（影片上記載之時間較實際時間早約13分鐘，即當下時間應為12時41分16秒）時，發生煤炭有滑落情形，並於影片時間12時54分26秒原本堵塞於十字架孔之煤炭已完全滑落〕，以呼叫器呼叫蕭又瑋未獲回應，陳柏誠即進入汽電工場煤倉輸煤系統尋找蕭又瑋，於12時58分許於第三層平臺處發現蕭又瑋於佈煤機中心柱內回應〔該處為第三層平臺，距地高約25公尺，為2號輸送帶作業區，現場2號輸送帶前方（遠離動力端）近中心柱之蓋板已被打開，打開之蓋板尺寸長約100公分、寬約73公分〕被崩落之煤炭掩埋，請陳柏誠呼叫支援，陳柏誠即通知汽電工場值班支援人員到場協助救援，並於13時20分通知廠內消防隊進行緊急搶救，13時43分廠內消防隊通報119請求頭份消防隊支援救護車／器材車（人員吊掛器具）。另14時16分由協力廠商以氧氣乙炔切割器協助切開2號輸送帶後方（靠近動力端）之蓋板，發現蕭又瑋整個人被埋於中心柱出料口及佈煤機輸送帶之間，於14時23分許將蕭又瑋救出，救出時蕭又瑋已無意識及心跳，立即送往為恭醫院進行急救，但仍於同14時51分不治死亡。依苗栗地檢署相驗屍體證明書記載蕭又瑋之死亡原因為：「⒈直接引起死亡之原因：甲、窒息。⒉先行原因：（引起上述死因之因素或病症）乙、受困煤炭輸送管道遭煤炭掩埋。（甲之原因）。丙、檢修排除工廠煤炭輸送機管道煤炭阻塞。（乙之原因）。」等情，有職安署108年6月2日陳柏誠之談話紀錄（乙證1-6）、原告所提頭份廠汽電工場輸煤系統工安事件調查報告（下稱工安事件調查報告，乙證1-8）、苗栗地檢署相驗屍體證明書（乙證1-9）、職災檢查報告（乙證1-10）可憑。足見原告所僱勞工煤倉技術員蕭又瑋於108年6月1日12時41分許，為排除汽電工場煤倉輸煤系統中心柱入料口煤炭堵塞情形，而由2號輸送帶已打開之蓋板處下方空間（長100公分，寬約73公分，深約50公分）鑽入煤倉輸煤系統第三層中心柱內觀察堵料情形時，因原本堵料於第五層入料十字孔處之煤炭突然崩落，致蕭又瑋遭掩埋窒息死亡，核屬職安法第2條第5款所定之職業災害。⒊依職安管理辦法第12條之1第1項規定，雇主不但應依其事業
單位之規模、性質，訂定職業安全衛生管理計畫，且必須要求各級主管及負責指揮、監督之有關人員執行。惟：
⑴遍觀原告所提頭份廠107年12月25日版職業安全衛生管理計
畫書（甲證23）及頭份廠108年1月15日風險評估表之項次60「煤炭入倉系統及佈煤機皮帶落煤清理作業」（本院卷一第139-141頁）內容，並未對疏煤系統中心柱發生堵料情形時之清理進行危害辨識、評估及採取控制措施。
⑵原告所提出頭份廠之工作指導書4.0版，其中3.23下料管（
即中心柱）阻塞清理作業之3.23.2煤炭清理作業程序係記載：「1.輸煤設備先停機、斷電、掛牌。2.開具安全工作證請值班主管核准後，施工人員才可以進行清理。3.穿戴安全防護具，如安全帽、防塵口罩、護目鏡（視現場狀況）、安全鞋，並請另外同仁警戒，清理高架平臺、有墜落風險處積煤之施工人員必須穿戴背負式安全帶。4.工具：鏟子、頭燈、直流24V燈具。」（本院卷一第103-104頁），亦僅敘及中心柱清理位置，並未規定須使用長鐵柄，立於中心柱上方，由上往下戳落堵塞煤炭之處理方式，且未敘明禁止人員進入中心柱內，現場又無有相關標示等措施，尚難謂已訂定相關疏煤作業安全衛生作業標準。
⑶由證人陳柏誠於本院準備程序之證詞（本院卷二第212-219
頁）復可知，頭份廠雖每年會針對工作指導書之內容上一次課，但因尋求支援不易，煤倉管理員必須自己設法排除煤炭堵塞之狀況，故實際清理煤炭堵塞之方式，均為前輩教導後輩，且清理煤炭時，無須通知主管或作紀錄，也不會開具安全工作證請值班主管核准，證人陳柏誠任職期間，亦未見原告曾派員至頭份廠視察或督導清理煤炭之狀況。又當汽電工場煤倉輸煤系統之中心柱發生入料堵塞時，機器會自動停止，此時煤倉管理員須先將機器復歸，待清理完畢後，再重新啟動。倘係中心柱上方疏煤料口處堵塞，煤倉管理員會戴口罩、耳塞、護目鏡及手套，爬上第五層平臺處，站在疏煤料口，手持置放在該處長約330公分之Y字形長鐵棒（如甲證22照片所示），手握Y字形一端，以長鐵棒尖的一端往下戳煤，使煤炭疏通，如讓鐵棒穿透第一層十字孔往下戳，雖可戳至堵塞於第二層十字架之煤炭，但因鐵棒沈重，使用上非常吃力，故可能仍無法疏通，此時證人陳柏誠會至第三層平臺，手持置放於該處之槌子，敲打中心柱外壁，設法以震動方式將堵塞於第二層十字孔之煤炭震落，而因蕭又瑋身形較瘦，證人陳柏誠曾自設置於疏煤料口之監視器畫面，看過蕭又瑋由第五層平臺之疏煤料口進入中心柱內，站在第一層十字架處清理該處堵塞之煤炭，但因佈煤機處並未設置監視器，且證人陳柏誠與蕭又瑋一起當班時，未同遇第二層十字架阻塞煤炭之情形，故證人陳柏誠不知蕭又瑋遇此情形，係以何方式清理該處煤炭；若係佈煤機遭落煤塞住，則另須打開2號輸送帶遠離動力端之蓋板，手持短柄鏟子剷除阻塞在皮帶上之落煤。又2號輸送帶蓋板本鎖有螺絲，但為方便清理落煤，故實際上並未鎖上螺絲，只有靠近動力端之蓋板有鎖螺絲，而證人陳柏誠任職期間，亦未曾見過曾有督導人員前來檢查2號輸送帶蓋板之螺絲是否確實鎖緊。另中心柱內部之十字架設計，係為讓煤炭掉落，證人陳柏誠等曾向頭份廠反映中心柱容易阻塞煤炭，但未獲置理，頭份廠亦係於本件職災發生後，方在疏煤料口中間增設橫桿，避免人員進入等情。足見原告及頭份廠長期漠視煤炭清理作業之風險，且未確實使勞工遵照工作指導書4.0版之3.23.2煤炭清理作業程序「
2.開具安全工作證請值班主管核准後，施工人員才可以進行清理」及「3.……並請另外同仁警戒」進行煤炭清理作業。
⑷至於蕭又瑋曾於新進3個月期滿時，所提出題目為「汽電輸
煤操作流程」之報告第5點「清煤」固記載：「……Y-2002（即2號輸送帶）至中心孔交接處，中心十字孔用長鐵柄將累積煤炭戳至下方佈煤機」（本院卷一第121頁）之疏煤方式。然原告於進行教育訓練時告知之疏煤工具為長鐵柄，而非工作指導書4.0版中規範使用之鏟子，且未禁止人員由下而上進入中心柱疏煤，現場又無相關標示及警示等措施。況且，前述職安設施規則第22條第1項規定，為雇主之法定義務，雇主應訂定職業安全衛生管理計畫，讓勞工有明確標準作業程序可資遵循，教育訓練僅為輔助使勞工明瞭訂定之程序內容，並依標準作業程序規定執行，以防止職業災害，保障勞工之安全及健康，自不能以教育訓練取代應訂定之程序。更何況，頭份廠為原告所設之廠區，本屬原告可指揮、監督、支配及管理之工作場所，原告未於頭份廠汽電共生輸煤系統作業現場，確實指揮、督導所僱勞工即管理煤倉作業人員遵守前述工作指導書之規範，並須於中心柱疏料口由上而下進行堵料排除，自不能以蕭又瑋之新進人員滿3個月期滿報告，即推定蕭又瑋已明白認知之安全作業標準，而逕以蕭又瑋不遵守規定為由，免除其雇主責任。是原告主張頭份廠已訂定疏煤作業安全衛生作業標準，並未違反職安法第23條第1項及職安管理辦法第12條之1第1項規定，本件事故應係蕭又瑋個人不安全之行為所造成等語，並不可採。
⒋原告雖又主張煤倉輸煤系統中心柱內設有2道十字架，用以
緩衝大塊煤炭之掉落及對煤炭掉落力道之緩衝，屬防止物體飛落及崩塌危害之設施，應已符合職安設施規則第22條第1項及職安法第6條第1項之規定等語。惟依原告提出之復工計畫書108年8月16日修訂版之五、㈦、⒈、A.設備本質安全優化（原處分卷第337頁）及其附件六「變更管理—汽電中心柱及佈煤機改善工程」（原處分卷第347頁）、附件七「煤倉中心柱修改方案說明」（原處分卷第353-356頁）可知，中心柱2道十字架原始設計之功能，係使大塊煤炭或煤炭假性結塊落下時，撞擊十字架後破碎成小塊，及緩衝大塊煤炭落下速度，避免大塊煤炭撞擊下方佈煤機輸送帶造成損傷。惟原告於申請復工時，為進行設備本質安全優化，經檢討採購規範、煤炭儲存地點及煤車卸煤口設有煤塊濾欄，可確認已無大塊煤炭，故修改中心柱下方十字架防堵料裝置，將中心柱內部下層十字架拆除，另於中心柱增設空氣槌，以減少中心柱及佈煤機煤炭堵塞頻率，並提高疏煤作業效率，使煤倉輸煤系統順暢，增加操作之穩定性。足見原告主張中心柱兩道十字架係為防止物體飛落及崩塌危害之設施，顯與事實不符，亦不可採。
⒌綜上事證，足證原告違反職安設施規則第22條第1項、職安
法第6條第1項、第23條第1項及職安管理辦法第12條之1第1項規定，致發生其所僱勞工蕭又瑋死亡之職業災害，二者間具有相當因果關係，且原告主觀上縱非故意，亦顯有過失。㈣訴願決定並未違反訴願法第63條第1項、第2項、第65條、第67條第3項規定：
⒈訴願法第63條第1項、第2項規定：「（第1項）訴願就書面
審查決定之。（第2項）受理訴願機關必要時得通知訴願人、參加人或利害關係人到達指定處所陳述意見。」第65條規定：「受理訴願機關應依訴願人、參加人之申請或於必要時，得依職權通知訴願人、參加人或其代表人、訴願代理人、輔佐人及原行政處分機關派員於指定期日到達指定處所言詞辯論。」準此，訴願案件以採書面審理為原則，受理訴願機關倘認依現有資料，相關事實及法律關係已臻明確，認無行言詞辯論之必要者，縱未進行言詞辯論，亦難遽指為違法。本件訴願機關即行政院通知原處分機關即被告派員到場說明後，認相關事實及法律關係已釐清，縱未再通知原告到場陳述意見或進行言詞辯論，所踐行之審議程序尚與法無違。
⒉訴願法第67條第3項規定：「受理訴願機關依職權或依申請
調查證據之結果，非經賦予訴願人及參加人表示意見之機會，不得採為對之不利之訴願決定之基礎。」係指就「證據」之調查結果，必須讓訴願人表示意見之機會，原告所爭議原處分公布名稱及負責人姓名之對象，為法律解釋或適用問題，訴願決定就此部分之闡述，僅為法律意見之表達，並非調查證據，不涉及應給予原告表示意見機會之問題，亦無違反訴願法第67條第3項規定之可言。是本件訴願程序並無原告所主張之程序違法。
㈤被告依職安法第49條規定公布原告之名稱及負責人姓名，並無裁量怠惰之瑕疵：
⒈依前述職安法第6條第2項、第23條第1項、職安設施規則第2
2條第1項、職安管理辦法第12條之1第1項規定規定之行為義務人均為雇主。又職安法第49條係102年7月3日增訂，其立法理由為：「為藉社會及媒體之監督力量，督促不良之事業單位、雇主及相關機構改善或提升服務品質，爰明定有本條所定情事之一者，得公布其名稱或姓名。」本件違反職安設施規則第22條第1項、職安法第6條第1項、第23條第1項及職安管理辦法第12條之1第1項規定之行為人既為原告，且頭份廠為原告所設廠區，本屬原告可指揮、監督、支配及管理之工作場所，原告未於頭份廠汽電共生輸煤系統作業現場，確實指揮、督導所僱勞工即管理煤倉作業人員遵守前述工作指導書之規範，致發生所僱勞工蕭又瑋死亡之職業災害，已如前述，則被告依職安法第49條第2款及行為時處理要點第7點之1規定，公布違反行政法上義務之原告的名稱及負責人姓名，以藉社會及媒體之監督力量，督促原告改善相關安全措施，自無違誤，並無裁量怠惰之瑕疵。
⒉至原告所舉被告公布事業單位「臺灣中油股份有限公司煉製
事業部大林煉油廠」、「飛鴻肥料股份有限公司龍德廠」之案例，經核該等處分各為高雄市政府勞工局106年7月19日高市勞檢字第10671365900號裁處書裁處書、被告106年2月17日勞職授字第1060200587號及106年3月9日勞職授字第1060200966號處分書，前者所載之受處分人為「臺灣中油股份有限公司」，並非該公司大林煉油廠（本院卷二第303頁）；後者所載之受處分人均為「飛鴻肥料股份有限公司」，亦非該公司龍德廠，而刊登於網頁時出現大林煉油廠、龍德廠，係刊登作業之疏誤所致，業經被告更正，此據被告 陳明 在卷（本院卷二第231-232頁），並有上開處分（本院卷二第297-307頁）及被告103年7月3日至108年7月31日依職安法第49條公布事業單位等名稱一覽表（本院卷二第291-295頁）可佐，亦不足作為有利於原告之認定。
㈥綜上所述，原告主張原處分違法的各種理由，都不可採。被
告所作成的原處分，其認定事實及適用法律，均無違誤，訴願決定予以維持，亦於法相合。原告仍主張上情，起訴請求撤銷訴願決定及原處分，為無理由，應予駁回。
六、本件判決基礎已經明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，均與判決結果不生影響，而無一一論述之必要，併予說明。
中華民國110年8月19日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法官許麗華
法官梁哲瑋法官孫萍萍
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│所需要件││代理人之情形││├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││者，得不委任律師│格或為教育部審定合格之大學或獨││為訴訟代理人│立學院公法學教授、副教授者。│││2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備會計師資格者。│││3.專利行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備專利師資格或依法得為專│││利代理人者。│├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││形之一，經最高行│二親等內之姻親具備律師資格者。││政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││，亦得為上訴審訴│。││訟代理人│3.專利行政事件，具備專利師資格或│││依法得為專利代理人者。│││4.上訴人為公法人、中央或地方機關│││、公法上之非法人團體時，其所屬│││專任人員辦理法制、法務、訴願業│││務或與訴訟事件相關業務者。│├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。│└──────────────────────────┘中華民國110年8月19日
書記官李虹儒