裁判字號：臺灣臺北地方法院105年保險字第81號民事判決
裁判日期：民國106年07月20日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺北地方法院民事判決105年度保險字第81號原告 陳澤溢 訴訟代理人 甘大空 律師被告富邦產物保險股份有限公司法定代理人 龔天行 訴訟代理人 賴盛星 律師複代理人 劉淑琴 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國106年7月3日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：㈠要保人 陳國雄 以訴外人陳 黃阿 於為被保險人，向被告投保保
單號碼0524第14CH00000000號（第13CH00000000號續保）傷害保險，承保內容為意外死亡之保險金新臺幣（下同）100萬元，另附加意外造成全殘之增額給付保險金100萬元及傷害醫療給付選擇型附加條款，保險期間自民國103年11月25日起至104年11月25日止，並以原告為受益人。 嗣陳 黃阿於 因於104年1月31日在家中清掃時，未注意房間內彈簧床已移開，而不慎跌坐於床板上，當時雖僅覺背部酸痛而未就醫，但至第3天疼痛仍未減輕，乃於104年2月3日、5日、6日先後至診所就診，經診斷為筋膜炎而施打止痛針，其後背痛持續加劇，再於104年2月16日至新北市聯合醫院三重分院（下稱聯合醫院三重分院）就醫，經X光檢查結果，為胸椎第11節壓迫性骨折， 陳黃 阿於返家後疼痛仍持續加重，迄至104年2月17日凌晨開始出現大便失禁、大量排遺及不斷喊痛之情形，並於同日上午8時許至國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）急診，中午經電腦斷層掃瞄後，呈休克、低血壓、低血氧、呼吸困難狀態，醫護人員乃緊急安排插管等急救治療，後 陳黃阿 於乃入住加護病房而處於無意識狀態，臺大醫院於104年2月28日再對 陳黃阿於 進行電腦斷層掃瞄，發現右大腦梗塞性中風併左側偏癱及意識障礙，呈植物人之全殘狀態，醫師則於104年3月10日告知家屬陳黃阿於腦部已呈不可回復之傷害，且無法自主呼吸，家屬遂於104年3月18日決定將其拔管出院，並於家中往生死亡。
㈡陳黃阿於係因意外所致全殘並死亡，被告應依富邦產物傷害
保險契約（下稱系爭傷害保險契約）第5條、意外傷害全殘增額給付附加條款第1條約定、傷害醫療給付選擇型附加條款約定，理賠死亡保險金100萬元、殘廢增額給付保險金100萬元及醫療保險金7萬元（每日1,000元之30日住院醫療保險金3萬元、每日1,000元之30日加護病房保險金3萬元、住院慰問金5,000元、每日500元之10日骨折未住院津貼5,000元），詎被告以陳黃阿於之死亡非意外所致，拒絕對原告理賠。爰依系爭傷害保險契約第5條、意外傷害全殘增額給付附加條款第1條約定、傷害醫療給付選擇型附加條款約定、保險法第34條第2項規定，提起本訴。
㈢聲明：
⒈被告應給付原告207萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。
⒉願供擔保請准宣告假執行。
二、被告抗辯則以：㈠原告應先就被保險人陳黃阿於有遭遇身體內在原因以外之其
他外來性、突發性、不可預知性之事故，並以該事故為造成陳黃阿於身故或全殘廢之主要有效而直接之原因等有利事實，負舉證責任；惟臺大醫院已經表示陳黃阿於死亡可能原因為菌血症，胸椎第11節壓迫性骨折可能造成其疼痛，但難以判定足以造正死亡之結果，財團法人金融消費評議中心以兩造提供病歷資料諮詢該中心專業顧問，亦獲致：「⒈由現有資料而言，被保險人是因不知來源的敗血症而併發器官衰竭死亡，與所謂的胸椎壓迫性骨折並無因果關係。⒉由病歷資料推論應比較偏向本身慢性疾病所造成；除非有資料可證明感染源在第11胸椎（目前資料無法證明），而第11胸椎壓迫性骨折並不會造成其死亡。」、「被保險人於104年2月17日因意識變化而於臺大醫院急診接受治療，是因為感染而敗血症所致，與胸椎第11椎壓迫性骨折無因果關係，…。此外，其就醫是全身敗血症與殘廢無關，且其並無全殘表現。」之結論，原告請求被告給付與死亡保險金及殘廢保險金，並無依據。
㈡系爭傷害保險契約第8條約定：被保險人於本契約有效期間
內因同一意外傷害事故致成殘廢後身故，並符合本契約第5條、第6條及第7條約定之申領條件時，本公司之給付總金額合計最高以保險金額為限。前項情形，受益人已受領殘廢保險金者，本公司僅就保險金額與已受領金額間之差額負給付責任。而本件系爭傷害保險之保額為每一人死亡殘廢100萬元，倘被保險人陳黃阿於符合全殘廢之給付要件，被告依約給付全殘廢保險金100萬元後，被保險人陳黃阿於因同一事故身故，被告即不再負給付身故保險金之責任，本件原告以同一事故分別請求被告給付身故保險金100萬元及全殘廢保險金100萬元，應有誤會。
㈢陳黃阿於住院治療非因外來傷害事故即胸椎第11節壓迫性骨
折所致，業如前述，本件應無傷害醫療給付選擇型附加條款第4條約定得請求醫療保險金之情形，且同條款第5條約定：
「本附加條款各項醫療保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受理指定或變更。被保險人身故時，如本附加條款保險金尚未給付或未完全給付，則以該被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人。前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法相關規定。」，原告逕以其名義請求給付醫療保險金7萬元，亦屬無據。
㈣聲明：
⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回。
⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、原告主張要保人陳國雄以陳黃阿於為被保險人，向被告投保系爭傷害保險，承保內容含傷害保險每一人死亡殘廢保額100萬元，並附加意外造成全殘之增額給付保險金100萬元及傷害醫療給付選擇型附加條款，保險期間自民國103年11月25日起至104年11月25日止，及陳黃阿於於104年3月18日死亡等節，為被告所不爭執，並有死亡證明書、保險單及保單條款在卷可稽（見調卷第11頁至第20頁、第41頁至第47頁、第53頁至第54頁），堪信為真實。
四、得心證之理由：原告主張陳黃阿於因意外跌倒所致胸椎第11椎壓迫性骨折而殘廢、死亡，其得以受益人身分請求被告給付死亡保險金100萬元、殘廢增額給付保險金100萬元及醫療保險金7萬元，為被告否認，並以陳黃阿於非因意外傷害事故而住院、死亡或殘廢，如原告得請求殘廢保險金100萬元，即無死亡保險金可以請求，及醫療保險金受益人為陳黃阿於或其繼承人，原告不得逕行請求等語置辯。兩造爭點應為：㈠陳黃阿於是否因胸椎第11椎壓迫性骨折而死亡？原告請求被告給付死亡保險金、殘廢增額保險金有無理由？㈡原告請求被告給付醫療保險金有無理由？茲審酌如下：
㈠陳黃阿於是否因胸椎第11椎壓迫性骨折而死亡？原告請求被
告給付死亡保險金、殘廢增額保險金有無理由？⒈按當事人主張有利於己之事實，就其事實有舉證之責任，民
事訴訟法第277條前段定有明文。又主張法律關係存在之當事人，僅須就該法律關係發生所須具備之特別要件，負舉證之責任，至於他造主張有利於己之事實，應由他造舉證證明。即各當事人就其所主張有利於己之事實，均應負舉證之責，故一方已有適當之證明者，相對人欲否認其主張，即不得不更舉反證（最高法院48年台上字第887號、19年上字第2345號判例意旨參照）。原告主張陳黃阿於發生保險契約約定之意外傷害事故而殘廢、死亡，為被告否認，依據前開說明，關於兩造此部分爭執，應由原告負舉證之責。
⒉查系爭傷害保險契約第5條約定：「被保險人於本契約有效
期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內死亡者，本公司按保險金額給付身故保險金。但超過180日死亡者，受益人若能證明被保險人之死亡與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」，及意外傷害全殘增額給付附加條款第1條約定：「…被保險人於保險期間內因遭遇意外傷害事故，並自意外傷害事故發生之日起180日以內，致全殘者，本公司除依保險契約之約定給付保險金外，另按本附加條款之約定金額給付『意外傷害全殘增額保險金』。…」，此固可認陳黃阿於有因意外傷害事故殘廢、死亡時，被告應給付死亡保險金、殘廢增額給付保險金，但系爭保險契約第2條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」（見調卷第15頁），則本件有關死亡保險金、殘廢增額保險金之請求是否有理由，即應以陳黃阿於是否因非由疾病引起之外來突發事故所致身體殘廢或死亡認定。
⒊次查，本院函請臺大醫院鑑定直接引起陳黃阿於死亡之原因
、該原因之先行原因，及陳黃阿於之胸椎第11節壓迫性骨折是否足以造成其死亡之結果等事，該院於106年5月31日函覆本院表示：「根據本院病歷記載，主要引起陳黃阿於女士死亡的可能原因為菌血症併敗血性休克，其於104年2月17日被送至本院急診，後於104年2月18日因敗血性休克及呼吸衰竭而轉至加護病房，陳黃女士之右大腦梗塞性中風、急性腎衰竭及胃潰瘍出血皆為感染之後造成之併發症。而陳黃女士的胸椎第11節壓迫性骨折可能造成其疼痛或行動不便，但難以判定為足以造成死亡之結果。」（見本院卷第29頁、第96頁至第97頁）；且原告與其他陳黃阿於繼承人曾就本件保險糾紛向財團法人金融消費中心聲請評議，該中心以兩造提供病歷資料諮詢中心專業顧問所獲回覆為：「…新北市聯合醫院三重分院在104年2月16日發現有第11胸椎壓迫性骨折，通知以背架來治療，並無住院。又依據臺大醫院病歷記載，申請人因意識變化而至急診住院，當時電腦斷層並無病灶，而主要是敗血症表現；住入加護病房，接續在2月27日發生腦中風（疑菌血栓子造成），此間並有消化道出血，腎病變（需洗腎）和酸血症。到3月18日拔管回家往生。被保險人曾因左側股骨骨折（置換關節），第2型糖尿病及高血壓過往史…⒈由現有資料而言，被保險人是因不知來源的敗血症而併發器官衰竭死亡，與所謂的胸椎壓迫性骨折並無因果關係。⒉由病歷資料推論應比較偏向本身慢性疾病所造成；除非有資料可證明感染源在第11胸椎（目前資料無法證明），而第11胸椎壓迫性骨折並不會造成其死亡。」、「被保險人於104年2月17日因意識變化而於台大醫院急診接受治療，是因為感染而敗血症所致，與胸椎第11椎壓迫性骨折無因果關係，…。此外，其就醫是全身敗血症與殘廢無關，且其並無全殘表現。」一情，亦有財團法人金融消費評議中心104年評字第1316號評議書在卷可查（見調卷第49頁至第52頁）。足徵，被告抗辯陳黃阿於之殘廢、死亡，與疾病有關，不符合保險契約約定：意外傷害事故，係指非因疾病引起之外來突發事故等語，並非無據；且原告雖主張陳黃阿於因意外傷害事故而殘廢，並於其後死亡，陳黃阿於之殘廢、死亡與意外傷害事故間有因果關係，但此與前述臺大醫院及財團法人金融消費評議中心專家意見不同，所述非可採信。又原告雖另有聲請傳喚臺大醫院醫生到庭作證，但臺大醫院已經回覆如上，此一調查證據之聲請無從准許。從而，本件並無證據可以證明陳黃阿於有發生保險契約約定之意外傷害而致殘廢、死亡之情形。是以，原告依系爭傷害保險契約第5條、意外傷害全殘增額給付附加條款第1條約定請求被告給付死亡保險金100萬元、殘廢增額給付保險金100萬元，並無所據。
㈡原告請求被告給付醫療保險金有無理由？
原告雖主張被告應給付醫療保險金7萬元（每日1,000元之30日住院醫療保險金3萬元、每日1,000元之30日加護病房保險金元、住院慰問金5,000元、每日500元之10日骨折未住院津貼5,000元），但：
⒈傷害醫療給付選擇型附加條款第4條約定：「被保險人於保
險期間內因遭受主契約所約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內，經登記合格的醫院治療者，得改為選擇申領『定額傷害醫療保險金』，本公司依下列各款約定給付。但超過180日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」（見調卷第16頁、第53頁至第54頁），又由前述財團法人金融消費中心聲請專業顧問意見以觀，陳黃阿於係因感染敗血症而於104年2月17日因發生意識變化入住臺大醫院接受治療，可見陳黃阿於住院與原告主張之胸椎第11椎壓迫性骨折無因果關係，原告主張被告應該給付住院醫療保險金3萬元、加護病房保險金3萬元、住院慰問金5,000元，應無所據。
⒉同條款第5條約定：「本附加條款各項醫療保險金的受益人
，為被保險人本人，本公司不受理指定或變更。被保險人身故時，如本附加條款保險金尚未給付或未完全給付，則以該被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人。前項法定繼承人之順序及應得保險金之比例適用民法相關規定。」，被告抗辯原告非傷害醫療給付選擇型附加條款受益人，在受益人陳黃阿於死亡後不得逕自以自己名義請求被告給付骨折未住院津貼等語，應屬有據。
五、綜上，原告依系爭傷害保險契約第5條、意外傷害全殘增額給付附加條款第1條約定、傷害醫療給付選擇型附加條款約定，訴請被告給付207萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，假執行之聲請即無從依附，爰併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及其他所為之舉證，經審酌後認對於本件判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國106年7月20日
民事第三庭法官趙雪瑛以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國106年7月20日
書記官曾鈺馨