臺灣花蓮地方法院97年度保險簡上字第1號民事判決

裁判字號：臺灣花蓮地方法院97年保險簡上字第1號民事判決

裁判日期：民國97年12月31日

裁判案由：給付保險金

臺灣花蓮地方法院民事判決97年度保險簡上字第1號上訴人甲○○○○訴訟代理人丙○○被上訴人新光人壽保險股份有限公司法定代理人乙○○訴訟代理人丁○○上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國96年10月12日本院玉里簡易庭96年度玉保險簡字第1號第一審判決提起上訴，本院於97年12月23日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、原審判決駁回上訴人第一審之訴，本院審理結果，認為原判決認事用法並無不合，應予維持，並引用原判決所記載之事實及理由如附件所示。
二、上訴人提起上訴，聲明：⑴原判決廢棄，⑵被上訴人應給付上訴人新台幣（下同）16萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10％計算之利息。其陳述除與原審判決書所記載者相同，予以引用外，另補充陳述略以：
（一）上訴人於95年3月9日到慈濟醫院照超音波時，醫生就已經證實上訴人右側罹患乳癌，且上訴人95年3月24日進行手術切片後急速冷凍進行檢查，立即證實為惡性腫瘤，所以在檢查發現是惡性腫瘤之後當天就取出系爭1.9x1.7x1.1公分的腫瘤一顆，就該次取出系爭腫瘤之手術行為，依上訴人投保之保險契約第17條約定，被上訴人自應給付上訴人保險金額之12％即12萬元之癌症手術治療保險金，另依上訴人之夫丙○○投保之保險契約同條所示（上訴人為被保險人），被上訴人應給付上訴人保險金額8％即4萬元之癌症手術治療保險金，合計共為16萬元等語。
（二）慈濟醫院所提出之病情說明書上已經載明上訴人於95年3月24日接受切片後證明為乳癌，但漏未記載當日於證實為乳癌後便切除系爭1.9x1.7x1.1公分的腫瘤。
三、被上訴人則聲明：上訴駁回。其陳述與原審判決書所記載者相同，茲予引用外，另補充陳述略以：對於上訴人在慈濟醫院有割除1.9x1.7x1.1公分的腫瘤不爭執，然依慈濟醫院的病情說明書及台大醫院的診斷證明書所示，上訴人是在95年3月24日至慈濟醫院接受切片檢查證實為乳癌之後，才至台大醫院接受乳癌根除術手術，故上訴人主張在慈濟醫院就因為乳癌而割除腫瘤並不實在，上訴人在慈濟醫院割除系爭腫瘤是為了做切片檢查，而非是切片檢查確認為上訴人罹患惡性後才割除系爭腫瘤。
四、得心證之理由：除引用第一審判決理由所載（如附件）外，並補充如下：
（一）本件兩造同意限縮爭點為：上訴人於95年3月24日至慈濟醫院割除系爭1.9x1.7x1.1公分之腫瘤前，醫生是否已確定該腫瘤為惡性腫瘤？
（二）依系爭保險契約之約定，上訴人在經醫師依病理組織學初次診斷確定為癌時，被上訴人始付保險責任，且上訴人自斯時起，以治療癌為其直接目的而需手術治療時，被上訴人方需於每次手術給付癌症手術治療保險金。而經函詢慈濟醫院結果，僅能證明上訴人於95年3月24日進行的手術為腫瘤切片手術，當日切除的是系爭1.9x1.7x1.1公分之腫瘤，在該切片手術前無法確認為惡性腫瘤等情，此有該院96年7月17日慈醫文字第0960001725號函文暨病情說明書、病歷資料及該院97年10月8日慈醫文字第0970002261號函文暨病情說明書、97年11月10日慈醫文字第0970002550號函文暨病情說明書各乙份在卷可稽（詳原審卷第96頁至第99頁、本院卷第41頁至第44頁），是上訴人主張其於95年3月9日到慈濟醫院照超音波時就已經證實上訴人右側罹患乳癌等語，與上述函覆意旨不符，並不足採。上訴人復未能舉證證明慈濟醫院於95年3月24日進行系爭1.9x1.7x1.1公分的腫瘤切除手術前已證實系爭腫瘤為惡性腫瘤，故上訴人依系爭保險契約之約定請求被上訴人給付該次手術之保險金，即屬無據。
五、從而，上訴人依兩造保險契約之約定請求被上訴人就系爭腫瘤之切除手術給付保險金，為無理由，應予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，並無不合，上訴意旨仍執陳詞，指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回上訴。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，均無礙勝負判斷，爰不一一論列，併此敘明。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國97年12月31日
臺灣花蓮地方法院民事庭
審判長法官湯文章法官陳燁真法官陳雅敏上為正本係照原本作成。
本件不得上訴。
中華民國97年12月31日
法院書記官邱鴻志附件：
臺灣花蓮地方法院玉里簡易庭民事判決
96年度玉保險簡字第1號原告 王莉 （原名 王麗 ）訴訟代理人丙○○被告新光人壽保險股份有限公司法定代理人乙○○訴訟代理人 戴家誠 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國96年9月27日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
（一）原告及其夫丙○○於民國76年10月15日，分別投保被告之防癌終身保險新臺幣（下同）100萬元、50萬元，原告嗣後不幸得到乳癌，經財團法人佛教慈濟綜合醫院（以下簡稱慈濟醫院） 黃士銘 主治醫師於95年3月9日以超音波檢查結果，證實罹患右側乳房惡性腫瘤，原告乃於95年3月24日進行腫瘤切除手術，病理組織檢查報告結果為3級惡性癌，依原告投保之保險契約第16條（經核對原告提出之保險契約，應為第17條之誤植），被告應給付原告保險金額12％即12萬元之癌症手術治療保險金，依原告之夫丙○○投保之保險契約同條所示，原告為從被保險人，被告應給付原告保險金額8％即4萬元之癌症手術治療保險金，合計共為16萬元等語。
（二）原告 爰依 保險契約第16條、保險法第34條，請求被告給付16萬元保險金，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10％計算之利息。
二、被告則以：
（一）原告主張曾與其夫丙○○於上開時間分別投保被告之防癌終身保險，金額分別為100萬元、50萬元之事實，被告不爭執，且被告自95年5月12日起，已依上開保險契約之約定陸續給付原告合計203,500元之癌症手術治療保險金、癌症住院治療保險金、癌症出院後療養保險金。
（二）惟原告主張其於95年3月24日在慈濟醫院進行之手術，被告應給付共計16萬元之癌症手術治療保險金，實無理由，蓋保險契約第17條約定：「被保險人在本契約有效期間內，且在癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患癌症，並以治療癌為其直接目的而需手術治療者...」，保險契約第9條第2款就「癌的診斷確定」定義為：「被保險人在具有診斷及治療癌症設備，且依照醫療法領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立醫院，經醫師依病理組織學診斷確定為「癌」而言。」，故上開契約癌症手術醫療金的給付標的，已限定為先經病理組織檢查確定罹患癌症後，直接治療該癌症所行之手術，蓋腫瘤細胞究竟係惡性或良性，需以精密病理組織儀器檢驗方可得知，未先經病理組織檢查確定罹患癌症即逕行手術，即難判斷是否係「以治療癌症為其直接目的所為之手術」。
（三）原告申請本件理賠時，檢具之上開手術病理組織檢查報告單（見本院卷第13頁），載明該病理檢查是於95年3月25日收受檢體、95年3月30日報告，故該病理組織之檢體應係於95年3月24日上開手術所採，在該手術之前，並無相關病理組織檢查確定患部係惡性腫瘤，故被告拒絕理賠，應屬有據，爰請求將原告之訴駁回。
三、得心證之理由：本件兩造同意限縮爭點為原告於95年3月24日進行手術前，醫師是否已經確定原告患有惡性腫瘤？
（一）原告主張曾與其夫丙○○於上開時間分別投保被告之防癌終身保險，金額分別為100萬元、50萬元，原告嗣後不幸得到乳癌，並曾於95年3月24日在慈濟醫院進行腫瘤切除手術等語，並提出慈濟醫院診斷證明書、乳房特別門診初診病患自填問卷表、外科乳房超音波檢查報告單、手術同意書、麻醉同意書、手術室護理紀錄單、手術病人辨識紀錄單、病理組織檢查報告單各乙紙，及保險契約兩份為證，此為被告不爭執，堪信為真。
（二）按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」，保險法第54條第2項固定有明文，但如契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例參照）。原告與其夫丙○○之上開兩份保險契約，第9條第1款、第2款、第11條第1項、第2項、第17條第1項分別載明：「癌：係指惡性新生物而言，其範圍依行政院衛生署最新刊印之『國際疾病傷害及死因分類標準』歸類為惡性腫瘤及原位癌（詳如附表）。」、「癌的診斷確定：被保險人在具有診斷及治療癌症設備，且依照醫療法領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立醫院，經醫師依病理組織學診斷確定為『癌』而言。」、「本契約癌症的責任開始日係指保險單始期日（復效日）起第三十一日而言。」、「被保險人於本契約有效期間內且於癌症的責任開始日起，經醫師初次診斷確定為『癌』者，本公司始負保險責任。」、「被保險人在本契約有效期間內，且在癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患癌症，並以治療癌為其直接目的而需手術治療者，本公司每次手術依下表給付『癌症手術治療保險金』」，是以兩造在訂立保險契約之初，即已明文約定原告在經醫師依病理組織學初次診斷確定為癌時，被告始付保險責任，且原告自此時起，以治療癌為其直接目的而需手術治療時，被告方需於每次手術給付癌症手術治療保險金。
（三）經查：本件依被告聲請，函詢慈濟醫院在95年3月24日為原告進行手術前，是否已確定原告患有惡性腫瘤？該院函覆稱：患者於95年3月9日至外科門診就診，主訴右側乳房腫瘤，20年前在長庚醫院開刀，是良性的，經超音波檢查，右邊4顆、左邊1顆，於95年3月30日到門診開立診斷書；患者於95年3月24日接受切片手術，證明為乳癌；在手術前應無法確認為惡性等語，此有該院96年7月17日慈醫文字第0960001725號函文暨病情說明書、病歷資料各乙份在卷可稽（見本院卷第96頁至第99頁）。是以慈濟醫院醫師於95年3月24日為原告進行手術時，尚無法確認原告患有惡性腫瘤，揆諸上開兩造契約約定，自難認被告當時需負保險責任。原告對此函覆結果雖又主張：依照醫師於95年5月7日開立之診斷證明書（見本院卷第12頁），載明原告患有右側乳癌，於95年3月24日進行腫瘤切除手術，顯見醫師於手術時應已知悉腫瘤為惡性等語，然依卷附病理組織檢查報告單所示（見本院卷第13頁），原告係於95年3月30日經病理組織檢查確認患有惡性腫瘤，而原告主張之上開診斷證明書為醫師於95年5月7日即病理組織檢查報告確認原告之腫瘤屬惡性後始開立，醫師自有載明原告所患正確病名為何之必要，原告以此臆測醫師在95年3月24日進行腫瘤切除手術時，已知腫瘤為惡性，殊屬無據。
（四）綜上所述，原告於95年3月24日進行手術時，被告之保險責任既尚未發生，原告之請求自無理由，應予駁回。
四、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國96年10月12日
臺灣花蓮地方法院玉里簡易庭
法官鄭光婷上列為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書(須附繕本)。
中華民國96年10月12日
法院書記官蔡芬芳