最高行政法院100年度裁字第2724號裁定

裁判字號：最高行政法院100年裁字第2724號裁定

裁判日期：民國100年11月17日

裁判案由：全民健康保險

最高行政法院裁定
100年度裁字第2724號上訴人財團法人天主教耕莘醫院附設護理之家兼代表人 方玉燕 共同訴訟代理人 張仁興 律師被上訴人行政院衛生署中央健康保險局代表人 戴桂英 上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國100年8月18日臺北高等行政法院100年度訴字第672號判決，提起上訴，本院裁定如下：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由
一、按對於高等行政法院判決之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，行政訴訟法第242條定有明文。依同法第243條第1項規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；而判決有同條第2項所列各款情形之一者，為當然違背法令。是當事人對於高等行政法院判決上訴，如依行政訴訟法第243條第1項規定，以高等行政法院判決有不適用法規或適用不當為理由時，其上訴狀或理由書應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或其內容；若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣；倘為司法院解釋或本院之判例，則應揭示該判解之字號或其內容。如以行政訴訟法第243條第2項所列各款情形為理由時，其上訴狀或理由書，應揭示合於該條項各款之事實。上訴狀或理由書如未依此項方法表明，或其所表明者與上開法條規定不合時，即難認為已對高等行政法院判決之違背法令有具體之指摘，其上訴自難認為合法。
二、上訴人財團法人天主教耕莘醫院附設護理之家（下稱耕莘之家）與被上訴人訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，上訴人方玉燕為其負責護理人員，耕莘之家為履行合約義務，委由訴外人 宋楷元 醫師對財團法人創世社會福利基金會清寒植物人安養院（下稱創世安養院）文山分院之保險對象為居家照護訪視服務，並據以向被上訴人申領居家照護醫師訪視費用。嗣經被上訴人調查發現耕莘之家於特約期間，有宋楷元醫師未實際提供居家照護訪視服務而申報醫師訪視費用情事，乃以99年2月12日健保北字第0000000000B號函（下稱原處分）核定停止耕莘之家特約居家護理業務1個月，其負責醫事人員方玉燕及負有行為責任醫師宋楷元於停止特約期間對保險對象提供之醫療保健服務，將不予給付。上訴人不服，循序申請爭議審議及提起訴願、行政訴訟均經駁回，遂提起本件上訴。
三、上訴人對於高等行政法院判決上訴係以：上訴人悉按宋楷元醫師告知之巡診時間據以申請健保給付，此有該醫師於刑事偵查程序之陳述及醫師訪視資料在卷可稽，且為被上訴人所肯認，然原審無視於此，逕以卷內並無證據可證上訴人陳述屬實，原判決即有未依卷內資料判決，而致理由矛盾之違法。又原審及原處分認上訴人等違反全民健康保險法（下稱健保法）第72條及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱健保特約及管理辦法）第66條第1項第8款，然二規定構成要件並非完全一致，且二規定之競合關係、同一行為因法規競合而遭機關併罰等，均未見原審善盡職權審酌其適用法規當否，復未敍明應適用上開規定前段抑或後段之行為型態與該當何構成要件，實有違明確性原則，自有判決不備理由之違誤。況上訴人所提供之資料並無不實，僅係違反規定，故得經實質審查後予以剔除，並無以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用情事，此與原處分所適用之健保法及健保特約及管理辦法要件不該當，詎原審對此竟未審酌並敍明理由，即駁回上訴人之訴，亦有判決不備理由之違法等語。
四、原判決以：上訴人耕莘之家為履行合約義務，委請宋楷元醫師至創世安養院文山分院對保險對象從事居家照護訪視服務，依宋楷元醫師於98年9月25日及同年11月4日受被上訴人所屬臺北分局之訪詢記錄、宋楷元於同年2月23日出具之書面，其均於固定時間進行居家照護訪視，並依規定填寫醫矚單、於「Ｇoogle文件」平台記錄訪視記錄或開立藥物等，復按創世安養院護理長 郭玉竹 於98年8月27日及上訴人方玉燕於同年9月7日分受被上訴人所屬臺北分局之訪詢紀錄以觀，則宋楷元醫師於接受訪詢時所陳其自97年迄98年間至創世安養院文山分院，從事巡診之日期明細，堪認信實可採，顯見如原判決附表所示之上訴人耕莘之家申報醫師訪視日期，皆非宋楷元實際巡診時間。上訴人雖以其係依宋楷元醫師告知之巡診時間據以申報，然並未提出相關實據足資證明；況依兩造簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約，提供居家照護訪視服務乃上訴人耕莘之家應盡之契約義務，而申領醫師訪視費用則為提供該項服務之對價，其有善盡查證而據實申報之義務，而宋楷元醫師實際至創世安養院文山分院從事居家照護訪視服務，乃預先排定時間表，而非於不特定時間任意為之，觀其申報所載時間全非宋楷元巡診日期，縱謂其非故意，亦難認其無過失，核本件上訴人耕莘之家如原判決附表之違規行為，已該當健保特約及管理辦法第66條第1項第8款情形，且符合該辦法第66條違規處分裁量基準第3點之情節，則原處分自屬適法有據，並無違誤等語，因之駁回上訴人之訴。上訴意旨雖以該判決違背法令為由，惟核其上訴理由書所載內容，無非復執業經原審論斷不採之陳詞再予爭執，或就原審取捨證據、認定事實之職權行使，指摘其為不當，或係以其一己對法規之主觀見解，任意指摘原判決所為論斷有不適用法規或適用不當之情，或就原審所為論斷，泛言其論斷違反健保法及健保特約及管理辦法等相關法令，而未具體表明合於不適用法規、適用法規不當或行政訴訟法第243條第2項所列各款情形，難認對該判決之如何違背法令已有具體之指摘。依首開規定及說明，應認其上訴為不合法。且查，健保特約及管理辦法係依據依健保法第55條第2項授權訂定，無違授權明確性原則，並未增加法律所無之限制，又健保法第72條係賦予被上訴人罰鍰之權限，此與本件原處分認上訴人所違反者係健保特約及管理辦法第66條第1項第8款規定而予「停止特約」並非相同，原判決理由雖引上揭二法條，惟亦認上訴人耕莘之家如原判決附表之違規行為，該當於健保特約及管理辦法第66條第1項第8款規定之情形，且符合該辦法第66條違規處分裁量基準第3點規定之情節，而認被上訴人據以停止特約1個月，並對於負責醫事人員之上訴人方玉燕及負有行為責任之醫事人員即宋楷元醫師，於停止特約期間對保險對象提供之醫療服務，不予支付，自屬適法有據，難認原判決就此有何混淆違誤之情；又原判決業已敍明上訴人耕莘之家有原判決如附表所示之虛報醫師訪視費用情事，而認此該當於健保特約及管理辦法第66條第1項第8款規定「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用。」，亦無上訴人所指違反明確性原則之可言；再者，關於上訴人是否合致上揭規定應否停止特約等，乃以上訴人究有無虛報該醫療費用為爭執重點，核與被上訴人之審查方式乙節無涉，上訴人猶以前詞指摘原判決違背法令，顯係其主觀誤解法令，併此敍明。
五、據上論結，本件上訴為不合法。依行政訴訟法第249條第1項前段、第104條，民事訴訟法第95條、第78條、第85條第1項前段，裁定如主文。
中華民國100年11月17日
最高行政法院第一庭
審判長法官鍾耀光
法官黃淑玲法官鄭小康法官林樹埔法官陳秀媖以上正本證明與原本無異中華民國100年11月18日
書記官邱彰德