臺北高等行政法院100年度訴字第672號判決

裁判字號：臺北高等行政法院100年訴字第672號判決

裁判日期：民國100年08月18日

裁判案由：全民健康保險

臺北高等行政法院判決
100年度訴字第672號100年8月4日辯論終結原告財團法人天主教耕莘醫院附設護理之家兼代表人 方玉燕 共同訴訟代理人 李芳宜 律師
張仁興 律師上一人複代理人 蔡宜真 律師被告行政院衛生署中央健康保險局代表人 戴桂英 （局長）住同上訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國100年3月1日衛署訴字第1000001405號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按行政程序第20條規定：「本法所稱之當事人如下︰一、申請人及申請之相對人。二、行政機關所為行政處分之相對人。三、與行政機關締結行政契約之相對人。四、行政機關實施行政指導之相對人。五、對行政機關陳情之人。六、其他依本法規定參加行政程序之人。」，準此以論，行政法律關係之主體並非以具有私法上權利能力之自然人或法人為限，凡依特定行政實體法之規定，具有行使該公法上之權利或負擔義務之資格者，即得成為該特定公法上權利義務之歸屬主體。易言之，凡經立法裁量允許行使及履行特定行政法上之權利義務者，即享有該特定行政法上之權利義務能力。依護理人員法14條、第15條及第16條規定：「(第14條)為減少醫療資源浪費，因應連續性醫療照護之需求，並發揮護理人員之執業功能，得設置護理機構。」「(第15條)護理機構之服務對象如左：一、罹患慢性病需長期護理之病人。二、出院後需繼續護理之病人。三、產後需護理之產婦及嬰幼兒。」「(第16條)護理機構之設置或擴充，應先經申請主管機關許可，其申請程序應依中央主管機關之規定。護理機構之分類及設置標準，申中央主管機關定之。」並參照全民健康保險法第55條規定：「保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所。二、特約藥局。三、特約醫事檢驗機構。四、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構。前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」暨全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第3條第1項及第27條規定：「（第3條第1項）符合附表一所定，領有開業執照之醫事機構…，於向保險人申請特約為服務機構時，應檢具該附表所定相關文件。」「（第27條）開業執照載有居家護理服務之護理之家，為其收容之保險對象提供居家照護，得申請該服務給付。」足見護理機構與醫療機構乃分屬不同之醫事服務機構，各得單獨與被告簽訂全民健康保險醫事服務合約，享有此項公法上之權利，並負擔其義務甚明。查原告財團法人天主教耕莘醫院附設護理之家（下稱原告耕莘護理之家）係申經主管機關設立許可之護理機構，設有負責人，領有開業執照，與財團法人天主教耕莘醫院，皆為適格之全民健康保險醫事服務機構，依全民健康保險法及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法等相關法令規定，得獨自以其設置之名義（機構代碼為0000000000）與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，並據以對罹患慢性病需長期護理之病人或出院後需繼續護理之病人提供醫療服務，而向被告申領相關醫療費用等情，為兩造所不爭執，並有卷附原告耕莘護理之家之護理機構開業執照（見原處分卷乙第112頁)、兩造簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約（見本院卷第96至112頁）、原告耕莘護理之家與財團法人天主教耕莘醫院之基本資料表(見原處分卷甲第115頁、本院卷第
139頁、第140頁)。是以本件原告耕莘護理之家既屬全民健康保險法第55條規定之保險醫事服務機構，具備與被告簽訂上開醫事服務契約之法定資格，得獨立於財團法人天主教耕莘醫院之外，行使及履行該契約之權利與義務，自具有權利義務主體之資格，其對於因此事項所生之爭訟事件，亦具當事人能力，且為適格之原告，合先敘明。
二、事實概要：原告耕莘護理之家與被告間訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，原告方玉燕為其負責護理人員，原告耕莘護理之家為履行合約義務，則委由 宋楷元 醫師對財團法人創世社會福利基金會清寒植物人安養院文山分院（下稱創世文山分院）之保險對象為居家照護訪視服務，而據以向被告申領居家照護醫師訪視費用。經被告調查發現原告耕莘護理之家於特約期間，有宋楷元醫師實際上未提供上開服務，而申報醫師訪視費用之情事，乃以99年2月12日健保北字第0000000000
B號函（下稱原處分）核定停止原告耕莘護理之家特約居家護理業務1個月，原告耕莘護理之家之負責醫事人員即原告方玉燕及負有行為責任醫師宋楷元於停止特約期間對保險對象提供之醫療保健服務，將不予給付。原告不服，循序申請爭議審議及提起訴願，均經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、原告起訴略以：㈠原告耕莘護理之家與 頤苑 診所宋楷元醫師合作為創世文山分
院提供居家照護門診醫療及醫師訪視，其中門診醫療費由頤苑診所自行向被告申報，而居家照護醫師訪視費則由原告耕莘護理之家依據宋楷元醫師告知之訪視時間及執行為申報。原告耕莘護理之家另提供「護理訪視」醫療服務，由原告耕莘護理之家所屬護理人員至創世文山分院提供護理訪視（如更換管線等），並自為申請健保給付；宋楷元醫師如有前往創世文山分院為醫療訪視，原告耕莘護理之家則將其訪視時間與記錄轉載於居家照護醫囑單上，再申報居家照護醫師訪視費。
㈡被告雖謂原告耕莘護理之家有將宋楷元醫師訪視時間外之日
期，申報居家照護醫師訪視費之情事，而認定原告耕莘護理之家於97年7月至98年7月間涉嫌虛報10筆計新臺幣（下同）10,350元，除移送臺灣臺北地方法院檢察署偵查外，並作成原處分，惟：
⒈本件被告由於原告耕莘護理之家作成之居家照護醫囑單上
所載日期與宋楷元醫師向被告報備之訪視時間不同，且宋楷元醫師於被告訪查時，表示其提供醫療服務均係報備之時間，而其他受詢問之人並非知悉實際情況，僅向被告訪查人員告知宋楷元醫師向被告報備之時間，乃對原告耕莘護理之家作成原處分。
⒉因法規並未限制醫師訪視與護理訪視須一併進行，或不得
併行，故原告耕莘護理之家所屬護理人員並未於宋楷元醫師進行醫師訪視時跟診，此有宋楷元醫師與原告所屬承辦人員 沈美玲 於臺灣臺北地方法院檢察署偵查中供述可稽。
原告耕莘護理之家雖申報「居家照護醫師訪視」，惟實際執行者為宋楷元醫師，原告耕莘護理之家所屬護理師係根據宋楷元醫師告知當月前往創世文山分院為醫師訪視之日期、時間，並查察宋楷元醫師在Google文件平台之記載，彙整上開資訊後再予申報，且均經宋楷元醫師確認簽署，原告耕莘護理之家所屬護理人員前往創世文山分院時，亦未經告知宋楷元醫師有未執行醫師訪視或門診服務之情事；退萬步言，縱使宋楷元醫師有於非報備時間提供醫療服務之情事，原告耕莘護理之家亦未曾受其告知，宋楷元醫師並非任職於原告耕莘護理之家，宋楷元醫師之故意或過失行為不應由原告耕莘護理之家單獨或連帶負責。
⒊原告耕莘護理之家護理人員利用被告發給之帳號密碼，登
錄被告之虛擬專屬網路VPN（VirtualPrivateNework），依據其上宋楷元醫師之醫師訪視回饋資料，謄載「居家照護醫囑單」；網頁上註明此次醫囑效期為30日，原告耕莘護理之家即認為醫囑後30日內登錄均屬可容許而為有效；上開謄載資料經由醫師確認，其首欄日期部分，原係登載於網頁之登載日期（登載日亦為護理訪視日），所為記載確實係以宋楷元醫師通報及實施醫療訪視之情節為據，更經由宋楷元醫師確認無誤，原告耕莘護理之家並無以不正當行為或虛偽之證明申報醫療費用之情形，如有詐領，又豈會於1年間僅有10,350元之微幅金額，不法所得與承擔風險間顯不相當，而且原告耕莘護理之家並非完全依此份網路上傳資料（日期均為特定）申請全民健康保險費用，申領表格所載均確在宋楷元醫師告知有實際醫師訪視之期間。
⒋原告耕莘護理之家向被告申報健保服務費之表格「行政院
衛生署中央健保局特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單」係由耕莘醫院之行政部門以病患之一段「就醫期間」（並非特定日期）為申請之單位，依據醫師訪視情形據實申請。本件宋楷元醫師確實有實施醫師訪視，其實施醫師訪視日期均介於原告耕莘護理之家申請全民健康保險費用期間，是故縱然原告耕莘護理之家對於VPN系統之登載日期與被告認知宋楷元醫師實際執行醫訪日期不符（其上記載30日內之醫囑均為其效期，在醫囑30日內登錄均屬可容許及有效），惟原告耕莘護理之家並未依VPN系統日期請領費用，更無以不正當行為或虛偽證明申報醫療費用之情事，此由被告承辦查處之人員 王彩雲 於臺灣臺北地方法院檢察署99年度他字第8787號案件100年2月22日庭訊時證稱：「護理之家是依宋醫師提供資料去作申報，至於宋醫師確實是哪天去訪視，他們也不見得知道。」等語可證。
⒌因全民健康保險費用申報手續繁瑣複雜，原告耕莘護理之
家實無詐領費用之情事，被告訪查人員於本件訪查時，僅表示為例行訪查，且只約談醫師與護理人員2次，對於負責申報之行政人員則未予約談，即驟然作成停約處罰，訴願程序進行中，亦未予以說明之機會，允宜使渠等再出面說明，方能釐清真相。
㈢綜上，原告委託宋楷元醫師進行醫療訪視，因宋楷元醫師向
被告報備之醫師訪視時間，與原告申報健保費用之時間不一致，醫療訪視係由醫師獨立進行，法令並未規定護理人員須跟診，故原告依據宋楷元醫師告知時間進行申報，與宋楷元醫師自行報備之時間不一致，適足證明原告向被告申報之文件均為真正，只是不符全民健康保險給付規定，被告僅需將不符給付規定之部分剔除即可。如原告耕莘護理之家確係以不正當行為或虛偽文件申報，自可查知健保給付應登記申請之時間，以合於規定之申請時間進行申報，從而使被告陷於錯誤而給付，如此方合致全民健康保險法第72條規定之詐領醫療費用之要件；惟原告耕莘護理之家係按照宋楷元醫師告知的時間申報，應不構成虛報行為。須宋楷元醫師提供予原告申報之時間係合於全民健保給付之時間，而原告耕莘護理之家不查，方有以不正當行為或虛偽文件申報之過失行為，惟原告耕莘護理之家提出之文件並非虛假，僅係時間不合給付規定，應不構成不正行為虛偽文件申報等語。並聲明求為撤銷訴願決定及原處分。
四、被告答辯略以：㈠宋楷元醫師只有在97年8月至97年11月每月第二週之週二（
97年8月12日、97年9月9日、97年10月14日、97年11月4日），97年12月至98年2月每月第一、三週之週二（97年12月2日、97年12月16日、98年1月6日、98年1月20日、98年2月3日、98年2月17日），98年3月至98年9月每月第
一、三週之週四（98年3月5日、98年3月19日、98年4月
2日、98年4月16日、98年5月7日、98年5月21日、98年
6月4日、98年6月18日、98年7月2日、98年7月16日、98年8月6日及98年8月20日）至創世文山分院執行門診巡診並作居家照護訪視，其餘時間並無再執行門診巡診及居家照護訪視等情，除有宋楷元醫師訪查紀錄可證外，亦有其自行書寫之訪視時間可證。另被告於98年8月27日至創世文山分院訪問其護理長 郭玉竹 時，亦經其表示：「本院有與耕莘醫院簽訂合約，由醫師固定每月2次至本院巡診，了解院民身體狀況，另都是第1週及第3週星期四晚上8點來為院民看診，院民居家照護部份，也是由耕莘醫院負責，都由宋楷元醫師來為住民看診，宋醫師每月來為院民看診2次，都是每月的第1週及第3週，我只知道院民在居家照護部份如果需看診，比如院民的傷口，宋醫師會在為其看診時，順便做其居家照護的部份，每月第一週及第三週來看診，其他的時間就不會親自再來，居家照護的部份，也不會特別用其他時間來為院民看診…」等語，顯見原告主張宋楷元醫師因恐未於報備時間執行居家照護醫療服務，將遭行政罰鍰，故供述僅在報備時間提供醫療服務云云，顯非事實。況虛報醫療費用，除遭停約處分外，尚有刑事責任，本件原告方玉燕與宋楷元即因刑法詐欺等罪，遭臺灣臺北地方法院檢察署檢察官以99年度他字第8787號案件偵辦中，故宋楷元豈有可能因畏懼行政罰鍰，而虛構使自己遭停約、刑事偵查等嚴重不利益之陳述。
㈡原告縱因信任宋楷元醫師之居家照護醫囑單及通報而申報，亦不能免責：
⒈原告是以本身名義申報此項醫師訪視費用，被告也是將費
用給付於原告，所以原告必須擔保其申報內容之真實性，況護理人員法第19條第1項亦規定：「護理機構應置負責資深護理人員一人，對其機構護理業務，負督導責任，其資格條件由中央主管機關定之。」故本件原告縱不知宋楷元醫師未實際訪視保險對象，但其代表人未盡督導責任，只憑宋楷元醫師之居家照護醫囑單及通報，而無任何審核程序，亦無人員陪同訪視，或其他防止虛報之措施，其不作為亦有過失，況原告還將居家照護醫囑單之日期登載為「護理訪視日」，亦明顯有配合虛報之嫌。
⒉另護理機構申報醫師訪視費用，並不以醫師與護理機構有
雇用關係存在為必要，只要是與被告有特約之保險醫事服務機構醫師即可，但原告既然申報宋楷元醫師之醫師訪視費用，二者之間至少有委任關係存在，其即必須盡選任監督之責任。何況原告是就其申報內容對被告負責，現申報內容既然不實，所依據之居家照護醫囑單也不實，即該當行為時特約及管理辦法第66條第1項第8款所規定之「其他以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用之情事」要件，因該款並不以故意為必要，所以原告縱不知情，其監督既有過失，仍應予以處分。
㈢原告將醫囑單上記載「本醫囑單之效期為30日」，解釋為「
醫囑後30日內登錄均屬可被容許及有效」云云，有故意混淆之嫌：
⒈本件爭執不在醫囑何時登錄，而在醫師何時訪視？按系爭
醫囑單上除「醫囑日期」外，還有「訪視日期」，而本件即屬訪視日期不實，而訪視為醫療行為，何時進行應該據實記載，豈容混淆。至於「本醫囑單之效期為30日」所指，應該是醫師對病人病況之判斷及囑咐，其有一定之時間性，其標的即醫囑單之「過去病史」及「目前情況」，與何時上網登載根本無關。
⒉何況依支付標準規定，每位醫師每日訪視個案以8人為限
，而前5人支付點數為1035點，第5人以後之支付點數為
600點，所以日期不同即會影響費用之給付，豈容任意申報訪視日期。
⒊本件所涉雖然只有10350點，但金額大小與有無虛報，並
無絕對之相關性，何況這只是宋楷元醫師報備看診以外時間之個案，至於申報訪視日期如果與報備時間相符，被告甚難查核，其有無實際訪視也不明；又宋楷元醫師所涉虛報情形較原告嚴重，如果原告只是督導不周而非故意虛報，此種情形也很正常。
㈣原告主張宋楷元醫師「實際實施醫師訪視之日期亦均介於原
告耕莘護理之家所申請健保費之期間」，而認為其申報無任何錯誤或誤差，亦與事實不符；因為原告固然是以區間方式申報費用，但該段時間只是宋楷元醫師報備會前往創世文山分院執行門診巡診並作居家照護訪視之時間，但不表示一定會前往，更不表示會對特定保險對象作訪視（依前引 郭月竹 表示「我只知道院民在居家照護部份如果需看診，比如院民的傷口，宋醫師會在為其看診時，順便做其居家照護的部份」），而且原告也沒有提出任何證據證明宋楷元醫師在其他時間有作訪視，此為空言主張，甚難採信。
㈤另原告所謂之「Ｇoogle文件」平台，根本不是醫師實行診察之醫療行為，更非健保給付範圍：
⒈宋楷元醫師已經表示「本診所以Ｇoogle平台了解病人病
況時，不會開給藥物，也不會申報費用。」可知，所以所謂之「Ｇoogle文件」平台與醫療費用之申報根本無關，更不能指其為醫師訪視。尤其居家照護之醫師訪視，被告支付之點數為1035點或600點，遠高於一般之醫師診察費，就是因為居家照護之病患皆為行動不便者，必須醫師至病患所在進行訪視，並注意其全部之身體狀況，所以其支付之費用才較高，這不是可以以任何遠端系統所能取代。
⒉原告都是以「財團法人天主教耕莘醫院附設護理之家」（
機構代碼為0000000000）名義向被告申報醫療費用，此觀卷附保險對象門診就醫紀錄明細表可知，另原告亦自述利用被告所核發給「耕莘護理之家之帳號及密碼」上網謄載，顯見原告確實是以「財團法人天主教耕莘醫院附設護理之家」名義向被告申報醫療費用，而非以「財團法人天主教耕莘醫院」名義申報；至於原告所舉之「中央健康保險局特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單」，目的是依據「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」之規定，對醫療服務之適當性作審查，而原告因為是耕莘醫院所附設，所以對醫事服務機構之名義有時記載錯誤，被告亦疏忽未要求更正，但其是作為審查用途，與申報無關甚明。
㈥綜上，原告與宋楷元醫師有委任關係，申報費用者為原告，
其對於申報資料之真實性本有查核責任，並對於所委任之醫師有監督責任，原告於選任監督上未盡責任，即屬有過失。原告申報醫師訪視費用以及護理訪視費用，原告除未提供患者 張婉瑤 之護理訪視記錄外，其餘醫師訪視及護理訪視日期均為同一天，雖無規定醫師訪視須護理人於陪同，但由本件事證顯示，每次醫師訪視均有護理訪視，顯非巧合，或為原告於宋楷元醫師告知之訪視日期自行加上護理訪視，或可能為原告於護理訪視日期自行加上醫師訪視。原告雖稱其係依據宋楷元醫師告知之日期申報，惟並未舉證，僅提出原告自行製作之居家照護醫囑單，並無其他證明資料，現已知該居家照護醫囑單上所載醫師訪視日期不實，則原告製作之居家照護醫囑單即為不真實之文件，至少屬於刑法上所稱業務上文書記載不實；退步言之，無論係原告所屬醫師進行訪視，或原告委託其他醫師進行訪視，原告均負有監督責任，而不應僅憑醫師告知之訪視時間，而不盡任何查察責任等語。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、本件兩造爭執要點為被告審認原告耕莘護理之家於特約期間有虛報宋楷元醫師之居家照護醫師訪視費用之情事，而裁處停止特約居家護理業務1個月，停止特約期間內原告耕莘護理之家負責醫事人員及負有行為責任醫師對保險對象提供之醫療保健服務不予支付，有無違法？
六、本院判斷如下：㈠按全民健康保險法第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之
證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」次按行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1項第8款規定：「保險醫事服務機構於特約期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1至3個月：八、其他以不正當行為或以虛偽之証明、報告或陳述，申報醫療費用。」第70條前段規定：「保險醫事服務機構受停止或終止特約者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」又按全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條違規處分裁量基準(99年12月27日修正名稱為「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第37條違約處分裁量基準」）第3點規定：「保險醫事服務機構不當申報醫療費用，金額在新臺幣2萬5千元以下者，處停止特約1個月。」㈡經查：原告耕莘護理之家係全民健康保險特約醫事服務機構
，而於特約期間委由宋楷元醫師對創世文山分院之保險對象提供居家照護醫師訪視服務，並向被告申領居家照護醫師訪視費用，經被告審認原告耕莘護理之家有如附表所示之虛報醫師訪視費用情事，乃以原處分裁處停止特約1個月，而原告耕莘護理之家負責醫事人員及負行為責任之醫師宋楷元在停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，原告依序申請複核、申請爭議審議及提起訴願，均經決定駁回等情，為兩造所不爭執，並有兩造簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約（見本院卷第96至112頁）、原告申報之保險對象門診就醫記錄明細表及居家照護醫囑單（見本院卷第116至136頁）、照護案件申報受理作業全民健康保險居家照護申請書、居家照護醫囑單、醫令清單、原告居家護理簡易訪視紀錄表、保險對象病歷、居家照護案件申報受理作業查詢結果（見原處分卷甲第120至173頁）、原處分（見原處分卷甲第1至5頁）、被告99年3月26日健保北字第0991502225號（複核決定）函（見本院卷第19至23頁)、全民健康保險爭議審議委員會99年10月8日健爭審字第0990016700號審定書（見本院卷第24至31頁）、訴願決定（見本院卷第33至42頁）等件在卷可稽。
㈢原告雖否認有虛報附表所示居家照護醫師訪視費用之情事，
並以上開情詞指摘原處分認事用法有違誤云云，惟原告耕莘護理之家為履行合約義務，乃委請宋楷元醫師至創世文山分院對保險對象從事居家照護訪視服務乙節，為兩造所不爭執，而宋楷元醫師於98年9月25日受被告臺北分局訪詢時已答稱：「（問：貴診所宋楷元醫師至創世基金會附設文山清寒植物人安養院，支援門診醫療業務及居家照護業務之時間為何？並請提供支援門診醫療業務及居家照護業務之支援函影本供參。）答：本人都會在每個月的第1週及第3週星期四晚上到上述安養院支援門診醫療業務及居家照護業務都是同一日同做提供門診醫療業務及居家照護業務，本人是從97年
8月才開始支援上述安養院之門診醫療業務及居家照護的業務。」「（問：經訪問創世基金會文山清寒植物人安養院，表示貴診所宋楷元醫師每月的第1及第3週星期四晚上會至其安養院為住民提供門診醫療業務，也會同時為住民提供居家照護的醫師訪視。另訪問財團法人天主教耕莘醫院附設護理之家，表示貴診所宋楷元醫師都是每月的第1及第3週星期四晚上至該安養院為住民提供居家照護的醫師訪視，詳情為何？請說明。另請問貴診所至何時起提供創世基金會附設文山清寒植物人安養院之居家照護業務，並請提供至該安養院支援門診醫療業務及居家照護業務之時間表供參。）答：本人確實都是每月的第1及第3週星期四的晚上到創世基金會附設文山清寒植物人安養院為住民提供居家照護及門診醫療業務，都是去的當天晚上為住民完成門診醫療業務及居家照護的業務，本診所97年9月起開始支援上述安養院的門診醫療業務及居家照護業務，因本人都是固定的每月第1週及第3週星期四晚上支援上述安養院，所以沒有製作至該安養院支援的時間表。我不會在其他的時間到上述安養院為住民提供門診醫療及居家照護的業務。」「（問：請問貴診所，有關貴診所至創世基金會附設文山清寒植物人安養院提供居家照護業務時，醫囑單上的醫囑日期及訪視記錄上的就診日期是否為貴診所提供該安養院住民居家照護的日期？）答：居家照護醫囑單上的醫囑日期，是本人前往提供居家照護訪視的日期，另耕莘醫院附設護理之家提供未以居家照護醫囑單所記錄的就醫記錄單，如日期是落在本人每月第1週及第
3週星期四的時間上，表示本人確實有去上述安養院提供居家照護的訪視，若不是落在每月第1週及第3週星期四的日期，就是Ｇoogle文件線上諮詢，非本人去該安養院的時間，因本人只有在每月第1週及第3週星期四晚上才會到該安養院為院民提供門診醫療及居家照護業務，時間都是固定的，不會在其他時間為該安養院住民提供門診醫療及居家照護業務，因本人只有上述時間有空，所以到該安養院支援，都是同時（同一日）提供門診及居家照護的業務…。」等語；復於同年11月4日受被告臺北分局訪詢時陳述：「（問：貴診所97年8月至97年11月每月第2週週二晚上…97年12月至98年2月每月第1及第3週週二晚上…98年3月至98年9月每月第1及第3週週四晚上…固定至財團法人創世社會福利基金會附設臺北市私立文山創世清寒植物人安養院支援門診醫療業務並同時居家照護訪視，其餘時間是否會親自再前往支援其門診醫療業務及居家照護訪視？）答：97年10月5日本人未至上述安養院支援，97年10月支援時間應只有97年10月14日。本診所都是依上述報備時間前往上述安養院為住民看診及做居家照護醫師訪視，但申報門診費用時間並非上述時間，因報備時間是本人親自前往的時間，於隔日本診所人員去該安養院將有看診的病人之健保卡取回診所刷卡，同日將健保卡及藥品送回該安養院，交給專人轉交病人服用，以刷卡日期申報費用，非報備看診之時間本人不會前往看診。
另98年2月本診所係依巡診報備時間刷健保IC卡申報費用。
」「（問：貴診所除申報上述時間固定支援財團法人創世社會福利基金會附設臺北市私立文山創世清寒植物人安養院之門診醫療費用及居家照護訪視費外，其餘時間仍有申報醫療費用，請問是否以Ｇoogle平台與該安養院之護理人員瞭解住民病況，記錄病症並開立藥物，再據以申報醫療費用？）答：上述安養院的病人不會送至本診所看診，都是本診所依報備時間前往支援門診醫療業務及同時做居家照護的訪視，本診所與該安養院以Ｇoogle平台了解病人病況時，不會開給藥物，也不會申報費用。報備時間之外，本診所仍有申報費用，本人不記得曾有在報備時間之外又有其他日期有申報費用，理論上在報備時間外，不應會有其他日期的費用產生。」「（問：居家照護訪視記錄單，如何區分是貴診所親自訪視或Ｇoogle平台記錄病況？）答：本診所有報備支援創世基金會清寒植物人安養院的時間，才會去做居家照護醫師訪視，並申報居家照護醫師訪視費，非報備時間就不會申報居家照護醫師訪視費，其他的時間不會前往上述安養院，也不會申報醫師訪視費。」「（問：依本保險規定，由同一醫師併行其他診療及同一日2次以上門診者，如由同一醫師診療，以合併申報為原則，健保IC卡均不得多刷取1次，惟貴診所有同一日同一醫師財團法人創世社會福利基金會附設臺北市私立文山創世清寒植物人安養院同時為同一個住民施行門診醫療業務及居家照護醫師訪視，並同日申報門診診察費及居家照護醫師訪視，爰本分局不給付門診巡診診察費，貴診所有何說明？）答：本診所自98年10月份起，門診及居家照護醫師訪視就分開於不同日期施行，98年9月（含）以前同一日施行門診醫療業務及居家照護醫師訪視，本診所同意貴分局追扣門診診察費。」等語，有被告臺北分局98年9月25日及98年11月4日之業務訪查訪問紀錄各一份在卷可稽（見原處分卷甲第78至93頁及第96至107頁），而其98年2月23日出具之書面亦載稱：97年8月至同年11月期間，每月訪視1次，其中8月及9月之訪視時間為每月第二週週二之下午6時至9時，其中10月份訪視日期改為該月5日；97年12月至98年2月，每月訪視2次，分別為第1、3週週二之下午6時至9時；98年3月至98年9月，每月訪視2次，分別為第1、3週週四下午6時至9時；98年10月至98年12月，每月每週一之下午7時至10時，居家照護訪視時會依規定時間填寫醫囑單，並在「Ｇoogle文件」平台記錄訪視記錄，也會給有病況的患者診治開立藥物等語（見原處分卷甲第10
2頁）。再者，財團法人創世社會福利基金會清寒植物人安養院護理長郭玉竹於98年8月27日受被告臺北分局訪詢時亦陳稱：該院之院民居家照護部分，是由宋楷元醫師每月來為院民看診2次，都是每月的第1週及第3週，院民居家照護部分，如果需看診，例如院民傷口處理，宋醫師會在其看診時，順便做其居家照護，每月第1週及第3週來看診，其他時間就不會親自再來，院民如有身體不適或居照護須醫師處理，會以電話聯絡，再到Google平台下order，由該院護理人員再依宋醫師下的order處理。宋醫師在Google平台會依院民之需要下order，如檢驗單、處方用藥、處理情形，在電腦上都會出現等語，有卷附被告臺北分局98年8月27日業務訪查訪問紀錄可憑（見原處分卷乙第82至84頁）。又原告方玉燕於98年9月7日受被告臺北分局訪詢時陳稱：「（問：…頤苑診所宋楷元醫師至創世基金會附設文山清寒植物人安養院之時間為何？）答：宋楷元醫師每個月的第1週及第
3週的星期四晚上至創世基金會附設之文山清寒植物人安養院為住民提供居家照護的醫師訪視，所以宋醫師月會去2次。頤苑診所是財團法人天主教耕莘醫院的衛星醫院，且宋楷元醫師每週四下午會回耕莘醫院支援門診醫療業務，耕莘醫院每週都會有醫師至頤苑診所支援門診醫療業務。」「（問：請問財團法人天主教耕莘醫院是否有聘請頤苑診所宋楷元醫師支援創世基金會附設文山清寒植物人安養院？）答：宋楷元醫師自98年3月17日起支援上述安養院之門診醫療業務為每月第1、3週週四夜間，與本護理之家提供居家醫訪時間相同。」等語，亦有被告臺北分局98年9月7日業務訪查訪問紀錄各1份在卷可證（見原處分卷乙第93至95頁）。衡情一般醫師至院所外之安養中心從事巡診業務，本屬支援性質，不似在醫院或診所內上班，可隨時對前來就診病患為之，故須預先按月及週排定其班次，俾供需雙方得配合實施，則宋楷元醫師上開所述，核與事理無違。再觀之財團法人創世社會福利基金會清寒植物人安養院護理長郭玉竹及原告方玉燕亦一致陳稱：宋楷元醫師於98年期間乃每月的第1週及第3週之固定時間點至創世文山分院為保險對象為居家照護訪視服務乙節無訛，則宋楷元醫師於接受訪詢時所陳其自97年迄98年間至創世文山分院，從事巡診之日期明細，堪認信實可採。依上開宋楷元醫師所述，其在97年至98年間至創世文山分院從事門診巡診並作居家照護訪視服務之時間固定如次：⒈97年8月至97年11月：每月第二個週二(其中10月份或為書面所稱之「5」日)；⒉97年12月至98年2月：每月第一個及第三個週二；⒊98年3月至98年9月：每月第一個及第三個週四，其餘時間並無提供此項服務至明，顯見如附表所示之原告耕莘護理之家申報醫師訪視日期，皆非宋楷元實際巡診之時間，要無疑義。
㈣原告雖辯稱：上開醫師訪視服務業務乃由宋楷元醫師實施，
原告耕莘護理之家所申報之時間皆依據宋楷元醫師告知時間為之，故無故意或過失可言云云。惟原告所述其係依宋楷元醫師告知之巡診時間為申報乙節，並無從提出相關實據以證明之，已難遽予採信。況且，依兩造簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約，提供居家照護訪視服務乃原告耕莘護理之家應盡之契約義務，而申領醫師訪視費用則為提供該項服務之對價，原告耕莘護理之家本有善盡查證，據實申報之義務，而揆諸上開事證情況，宋楷元醫師實際上至創世文山分院從事居家照護訪視服務，乃預先排定時間表，而非於不特定時間任意為之，原告耕莘護理之家並非無從調取相關資料以查悉，觀其所申報所載之時間完全非宋楷元巡診之日期，縱謂其非故意使然，亦殊難認其無過失可言。按「違反行政法上義務之行為非出於故意或過失者，不予處罰。」「法人、設有代表人或管理人之非法人團體、中央或地方機關或其他組織違反行政法上義務者，其代表人、管理人、其他有代表權之人或實際行為之職員、受僱人或從業人員之故意、過失，推定為該等組織之故意、過失。」行政罰法第7條定有明文。是以行政罰責原不以故意為必要，本件原告就上開違反行政法上義務之行為，既不能認無故意或過失，自難辭其行政責任。至於原告所稱：其有查察宋楷元醫師在Google文件平台之記載，且申報之訪視日期皆在宋楷元醫師訪視之醫囑效期30日內乙節，因醫師訪視費用本應以醫師實際有到場訪視，始可據以申領，僅提供網路或電話洽詢服務，顯非屬訪視服務之範疇至明。再者，所稱醫囑效期乃醫師就患者之傷病情況實際診察後，所為囑咐之有效期間，核與實際訪視之日期無涉。是原告此部分之主張，於法容欠允洽，委無足取。
㈤依前引全民健康保險法第72條、行為時全民健康保險醫事服
務機構特約及管理辦法第66條第1項第8款、第70條等規定暨兩造簽訂之合約，全民健康保險特約醫事服務機構有虛報醫療費用之情事者，被告應予停止特約1至3個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約1至3個月。
本件核原告耕莘護理之家如附表之違規行為，已該當於上開辦法第66條第1項第8款規定之情形，且符合全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條違規處分裁量基準第3點規定之情節，則被告據以停止特約1個月，並對於負責醫事人員之原告方玉燕及負有行為責任之醫事人員即宋楷元醫師，於停止特約期間對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付，自屬適法有據。
七、綜上所述，本件原告上開主張各節，均非可取。原告耕莘護理之家如附表所示之違規情事，事證明確，堪予認定。至於原告方玉燕或其他承辦人員是否因此被訴刑事罪嫌，及有無受罪刑判決，因依全民健康保險法及全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法等相關法令認定特約醫事機構有無違規事實，乃以行為人有無違反行政法上之義務為基礎，與刑法犯罪構成要件之該當性不同，二者關於事實認定及證據取捨應適用之證據法則原非一致，要與本件原告應否成立行政責任無必然關係。從而原處分認事用法俱無違誤，複核決定、爭議審議審定及訴願決定予以維持，核無不合。原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
八、本件為判決基礎之事證已臻明確，兩造其餘陳述及舉證，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段、第104條，民事訴訟法第85條第1項前段，判決如主文。
中華民國100年8月18日
臺北高等行政法院第二庭
審判長法官徐瑞晃
法官蕭忠仁法官蔡紹良上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國100年8月18日
書記官林俞文