臺灣高雄地方法院民事判決 103年度雄保險簡字第9號
原 告 黃文正
訴訟代理人 紀錦隆 法扶律師
複代理人 林宏政 律師
被 告 新光 人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 林材勇 律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國103年12月3日
言詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國86年8月4日與被告簽定「新光長安
終身壽險」，並附加「新光平安意外傷害保險附約」、「新
光意外傷害醫療保險附約」、「新光手術醫療保險附約」、
「新光住院費用保險附約」（下稱住院保險附約）、「新光
住院醫療日額甲型附約」（下稱甲型附約）及「新光豁免保
險附約」（前開6附約下合稱系爭保險附約）之保險契約。
嗣原告因「重鬱症」，於102年2月19日至同年3月25日（
共35日）在高雄仁愛之家附設慈惠醫院（下稱慈惠醫院）住
院治療，依住院保險附約第9條、第10條、第13條，及甲型
保險附約第11條約定，原告因住院每日得向被告請求保險金
3,000元（含「住院費用（新）HS-10，每日1,000元」、
「住院醫療日額甲型2,000元」），是原告得請求保險金10
5,000元。原告於102年4月1日檢附相關文件向被告申請
給付保險金，依保險法第34條規定，被告應於15日內給付之
，詎被告竟不依約給付，爰依住院保險附約及甲型附約之約
定提起本件訴訟等語，並聲明：被告應給付原告105,000元
，及自102年4月16日起至清償日止，按週年利率10％計算
之利息。
二、被告則以：本件原告之治療係屬於住院保險附約第19條及甲
型附約第16條約定之除外責任，故被告無須給付保險金。退
步言之，本件若可用門診方式治療，而無住院必要性者，即
不可請求給付保險金，且原告於上開住院期間並未積極配合
護理人員之用藥且被動配合作息治療，並多次請假外出，實
難認原告有確實在醫院接受診療，亦即不符合住院保險附約
及甲型附約約定之「住院」要件等語，資為抗辯，並聲明：
（一）原告之訴駁回。（二）如受不利判決，願供擔保請准
宣告免為假執行。
三、不爭執事項：
（一）原告於86年8月4日與被告簽定「新光長安終身壽險」，
並附加「新光平安意外傷害保險附約」、「新光意外傷害
醫療保險附約」、「新光手術醫療保險附約」、「住院保
險附約」、「甲型附約」及「新光豁免保險附約」之保險
契約。
（二）被告依系爭保險附約，於原告符合住院保險附約第9條、
10條之保險範圍時，應給付住院醫療日額1,000元；及於
符合甲型附約第11條之保險範圍時，應給付住院日額2,00
0元，合計每日共3,000元。
（三）原告於102年2月19日至同年3月25日在慈惠醫院住院治
療，合計共35日。
（四）原告如符合系爭保險附約之保險範圍時，本件所得請求給
付之保險金額為105,000元（計算式：35日×3,000元/
日＝105,000元）。
四、得心證之理由：
本件兩造爭執之處，應在於（一）本件原告住院治療之項目
是否符合除外責任之範圍？（二）本件原告是否符合住院必
要性及住院確實性而得請求被告給付保險金？茲分述如下：
（一）本件原告住院治療之項目是否符合除外責任之範圍？
1、原告主張於102年2月19日至同年3月25日在慈惠醫院住
院治療35日，依住院保險附約之約定，被告應給付住院醫
療日額1,000元，共35,000元等語，被告則以該治療屬於
住院保險附約第19條第5款、第7款之除外責任等語為抗
辯。按住院保險附約第19條第5款、第7款約定：「被保
險人因下列原因而引起的意外傷害事故、疾病或治療時，
本公司不付給保險金之責任：五、因精神病、酒精中毒、
吸食毒品或泥醉駕駛者。...七、被保險人心神喪失或
故意行為所致之麻醉、酗酒。」（見本院卷第58條），查
原告因其睡眠品質不佳、煩躁不安、沒有工作退縮在家中
，心情不好，進食不規律，對事情失去興趣，活動量下降
及話量變少，作息不正常，飲酒行為等狀況於102年2月
19日至慈惠醫院門診，並自行要求入院，經醫師診斷其患
有「重鬱症，復發，重度未提及精神病性行為」，而於評
估後予以入院治療，住院期間為102年2月19日至3月25
日等情，有慈惠醫院診斷證明書及慈惠醫院103年9月23
日103年附慈業字第0000000號函在卷可稽（見本院卷第
15、416-417頁），堪認原告本次係因重鬱症復發及重度
未提及精神病性行為而入院治療，核屬上開除外責任約定
第5款之「因精神病而治療」之情形，是被告抗辯，誠屬
有據，則原告依據住院保險附約之約定請求被告給付保險
金35,000元【計算式：35日×1,000元/日＝35,000元】
，應屬無據；至被告抗辯本件治療屬住院保險附約第19條
第7款之除外責任等語，然本院綜合上開資料及慈惠醫院
103年5月7日103附慈業字第0000000號函檢附之病歷
資料（見本院卷第128-203頁）以觀，洵堪認定原告之病
症係因精神症狀所致，誠難認原告本件治療行為係「故意
酗酒」所致，被告復未提出證據以供本院調查，是認其抗
辯原告之治療行為屬於此條款約定之除外責任等語，即屬
無據，附此序明。
2、原告另主張於102年2月19日至同年3月25日在慈惠醫院
住院治療35日，依甲型附約之約定，被告應給付住院醫療
日額2,000元，共70,000元等語，被告則以該治療屬甲型
附約第16條第2項第3款之除外責任等語為抗辯。按甲型
附約第16條第2項第3款約定：「被保險人因下列事故而
住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任：三、健
康檢查、療養、靜養、戒毒、戒酒、護理或養老之非以直
接診治病人為目的者。」（見本院卷第13頁），然本院認
定原告本件治療行為係為治療其精神症狀，已敘述如上，
經核非屬被告指稱之上開除外責任範圍，是被告抗辯得依
上開約定無須給付保險金乙情，洵屬無據。
（二）本件原告是否符合住院必要性及住院確實性而得請求被告
給付保險金？
1、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任
，民事訴訟法第277條前段有明文規定。次按民事訴訟如
係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先
不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗
辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回
原告之請求（最高法院17年上字第917號判例可資參照）
。本件原告主張於102年2月19日至同年3月25日之住院
，係由主治醫師本於其專業知識，依據原告當時之病情作
出判斷，才同意原告入院，已符合甲型附約第3條第5款
之「住院」定義，被告即有依約給付保險金之義務。被告
則以該條款所稱之「住院」，係指須有住院治療之必要性
且確實在院接受治療，始可依約請求給付住院醫療保險金
，倘可用門診方式治療，而無住院必要性；或縱有住院必
要性，然並未確實接受住院治療者，均不可請求給付保險
金等語置辯。本件原告依甲型附約主張對被告之保險金給
付請求權存在，乃是主張權利存在之當事人，依前述說明
，自應就保險金給付請求權存在之事實負舉證責任，其舉
證之程度，須達高度明瞭之狀態，使本院形成確信，舉證
方為成功。
2、按甲型附約第3條名詞定義第5款約定：「住院：指被保
險人經醫師診斷其疾病或傷害必需入住醫院，且正式辦理
住院手續並確實在醫院接受治療者。」（見本院卷第12頁
），據此，只要被保險人具備「經醫師診斷」、「必須入
住醫院診療」、「正式辦理住院手續」、「確實在醫院接
受診療」等要件，原則上即符合上開「住院」之定義。則
應審究者為甲型附約第3條第5款之「住院必要性」及「
住院確實性」之認定標準為何，以及原告是否已該當甲型
附約第3條第5款之住院定義。原告主張其於102年2月
19日至同年3月25日係經醫師診斷後准予入院治療，有住
院必要性等情，固提出診斷證明書以證明原告入住慈惠醫
院確係依照醫師之囑言，形式上堪以認定原告有住院之必
要性；原告並請求本院函詢慈惠醫院確認原告該次住院之
醫療費用是否有經健保局核刪等情，經慈惠醫院103年10
月23日103附慈業字第0000000號函覆：「黃姓病患在本
院之醫療費用無健保局核減記錄。」（見本院卷第443頁
），主張以健保局無刪減原告該次之住院費用以認定有住
院必要性乙情。惟慈惠醫院於103年9月23日以103附慈
業字第0000000號函覆：「原告在家睡眠品質不佳、煩躁
不安（煩惱大小事務）、沒有工作（去年應徵許多工作，
沒有入選），退縮在家中，心情不好，進食不規律，對事
情失去興趣，活動量下降及話量變少，作息不正常，飲酒
行為（斷續，啤酒或玉山高樑等等，最後1次上週日，玉
山高樑約500cc，心情若很糟，容易酒後出現自傷行為，
拿刀割腕）等狀況至本院門診，病人自行要求入院，經醫
師評估後予以入院治療。」（見本院卷第417頁），及10
3年10月23日103附慈業字第0000000號函覆：「...
住院標準是依當時病患之病情...亦可在門診治療，但
住院療效更佳...」（見本院卷第444頁），足徵當時
係原告因上開症狀至慈惠醫院門診，並自行要求入院，經
醫師綜合其病情後准許入院，惟依原告之病情亦可在門診
治療等情，堪以認定，則原告是否有住院之必要，自屬有
疑。又本院原依原告之請求囑託高雄榮民總醫院（下稱高
雄榮總）就原告當時之病情於102年2月19日至同年3月
25日是否有在慈惠醫院住院之必要乙情進行鑑定（見本院
卷第385頁），經高雄榮總表示：可以鑑定，需檢附住院
之病歷資料，並繳納費用5,000元，然是否有住院必要性
很難認定等語，有103年7月24日公務電話紀錄表在卷可
稽（見本院卷第391頁）。嗣本院於103年7月25日將上
情通知原告，經原告明確表示不要囑託高雄榮總作鑑定等
語，有公務電話紀錄附卷可參（見本院卷第393頁），至
此，囑託公正之第三人就原告有無住院必要性乙情進行鑑
定之調查證據方法，業因原告之拒卻而無由實施，此外，
原告未提出其餘證據以實其說，參諸前述說明，原告之舉
證，既未能使本院就其主張為真實之心證，達到真實明瞭
之境地，則原告就其確有住院必要性之舉證，自不得謂為
成功，原告於本件之主張即無理由。
五、綜上所述，原告因重鬱症復發及重度未提及精神病性行為而
入院治療，據此依住院保險附約第9條、第10條、第13條約
定請求被告給付保險金35,000元部分，屬住院保險附約第19
條第5款除外責任之範圍；及依甲型附約第11條約定請求被
告給付保險金70,000元部分，原告雖有住院診療之事實，但
依其所舉證據，難認係以積極之方式證明其確有住院診療之
必要性，自難認原告已具備甲型附約第3條第5款約定之要
件。從而，原告依據住院保險附約及甲型附約，請求被告給
付住院醫療保險金105,000元，及自102年4月16日起至清
償日止，按週年利率10％計算之利息，為無理由，應予駁回
。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判
決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國103年12月17日
高雄簡易庭法官蔣文萱
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國103年12月17日
書記官吳智媚