臺灣高等法院臺中分院100年度保險上字第1號民事判決

裁判字號：臺灣高等法院臺中分院100年保險上字第1號民事判決

裁判日期：民國100年03月09日

裁判案由：給付保險金

臺灣高等法院臺中分院民事判決100年度保險上字第1號上訴人 蔡發奮 上訴人 顏銀笑 前列二人共同訴訟代理人 陳隆 律師前列二人共同訴訟代理人 蕭智元 律師被上訴人國泰世紀產物保險股份有限公司法定代理人 蔡鎮球 訴訟代理人 李文瑜 訴訟代理人 張簡婷 被上訴人南山人壽保險股份有限公司法定代理人 謝仕榮 訴訟代理人 蘇一寧 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國99年10月27日臺灣彰化地方法院99年度保險字第16號第一審判決提起上訴，本院於100年2月23日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決廢棄。
上廢棄部分，被上訴人國泰世紀產物保險股份有限公司應給付上訴人蔡發奮、顏銀笑新台幣貳佰伍拾萬元，及自民國99年1月1日起至清償日止按年息百分之10計算之利息。
第一項廢棄部分，被上訴人南山人壽保險股份有限公司應給付上訴人蔡發奮、顏銀笑新台幣壹佰萬元，及自民國99年1月1日起至清償日止按年息百分之10計算之利息。
第一、二審訴訟費用由被上訴人國泰世紀產物保險股份有限公司負擔三分之二，餘由南山人壽保險股份有限公司負擔。
本判決命被上訴人國泰世紀產物保險股份有限公司給付部分，於上訴人蔡發奮、顏銀笑以新台幣捌拾叁萬元為被上訴人國泰世紀產物保險股份有限公司預供擔保後得假執行，但被上訴人國泰世紀產物保險股份有限公司如以新台幣貳佰伍拾萬元為上訴人蔡發奮、顏銀笑預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、訴訟要旨：
一、上訴人蔡發奮、顏銀笑（下簡稱上訴人）主張：緣上訴人夫妻之子 蔡水盛 係被上訴人國泰世紀產物保險股份有限公司（以下簡稱國泰產險公司）承保之「國泰產物團體傷害保險」（保單號碼150298PAJ0216，保險期間為民國98年7月21日起至99年7月21日止，下稱系爭甲保險契約）及「國泰產物強制機車責任保險附加駕駛人傷害保險」（保單號碼1502HF606774，保險期間為97年6月19日起至99年5月29日止，下稱系爭乙保險契約）之被保險人，依前揭2份契約約定，被保險人遭受意外傷害事故或涉及強制汽車責任保險被保險人單一機車交通事故，致其身體蒙受傷害而死亡時，被上訴人國泰產險公司即應依照保險約定給付受益人即上訴人2人團體傷害保險死亡給付保險金新臺幣（下同）100萬元，及附加駕駛傷害險死亡給付保險金150萬元。又蔡水盛亦係德智電腦有限公司（下稱德智公司）向被上訴人南山人壽保險股份有限公司（以下簡稱南山人壽公司）投保團體意外傷害保險契約（保單號碼Z000000000，保險期間自98年7月17日起算1年，下稱系爭丙保險契約）之被保險人，依約被保險人遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而死亡時，被上訴人南山人壽公司即應依照保險約定支付醫療日額給付及身故保險金給付。查蔡水盛於保險期間之98年11月17日11時52分許，騎乘車牌號碼000-000號機車行經彰化市○○路排水溝便道-南美幹20Y4電桿前（崙美橋往中山路約100公尺）時，因故失控致機車衝出路外碰撞電線桿而發生交通事故，因此頭部劇烈撞擊電線桿而昏迷不醒，當日送彰化秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院（下稱秀傳醫院）急診後，翌日即98年11月18日轉至臺中榮民總醫院急救結果，仍回天乏術，98年11月30日因病危辦理自動出院後死亡。而臺灣彰化地方法院檢察署檢察官相驗後認定蔡水盛係意外死亡，此有相驗屍體證明書可證。上訴人為蔡水盛之父母，為蔡水盛之法定繼承人，依前揭保險契約，上訴人為前揭保險契約之受益人，上訴人因此於98年12月15日以前檢附相關文件向被上訴人國泰產險公司及南山人壽公司申請給付保險金，然均遭被上訴人國泰產險公司及南山人壽公司以蔡水盛腦內出血非外力所造成，不符合意外事故要件拒絕理賠。惟查蔡水盛送醫治療時頭部有嚴重外傷、腦挫傷、腦出血及身體多處挫瘀傷，此有秀傳醫院病歷可參，且秀傳醫院於為蔡水盛急診時，對於蔡水盛腦出血之原因，已先排除動靜脈之腦血管病變可能性，而蔡水盛正值青年（死時年僅28歲），身體狀況良好，並無糖尿病、高血壓、或心臟之病史。又查原審囑託之法醫研究所鑑定報告結論雖認：「綜合蔡水盛之檢送病歷資料有自發性腦血管破裂並出血於腦中風出血最常見的蒼白核、基底核區等，支持為自身疾病及自發性腦血管破裂之結果為主要病因，車禍之相關性較低」等語，然由該鑑定結論稱：「車禍之相關性較低」一語，可見法醫研究所並未完全排除蔡水盛之腦出血係因車禍所導致，充其量僅係認為可能性較低而已。再者，頭部外傷除鈍性傷害與銳性傷害外，還有一種傷害叫做「旋轉性腦傷害（Sgearingforceinjury）」，意指傷害時頭部轉動引起腦內部之扭轉而發生出血或軸突傷害，此種腦傷害之出血多發生在腦深層，常見於基底核，與腦中風之出血很像，有網路醫療文獻可資參酌，亦即頭部外傷有可能導致腦部左側基底核出血甚明，即便造成蔡水盛腦出血之原因無法確認，亦無法完全排除與車禍有關。準此，依上訴人所提之資料及一般經驗判斷，足見蔡水盛係因車禍引發腦出血，應認上訴人已就蔡水盛係因車禍而導致腦部受傷及其他傷害並死亡之意外事故盡舉證責任，被上訴人拒絕理賠，自應就其等抗辯蔡水盛係因內在原因及疾病而發生腦出血致死之事實負舉證責任等語。並求為判決：㈠原判決廢棄。㈡上廢棄部分，被上訴人國泰世紀產物保險股份有限公司應給付上訴人蔡發奮、顏銀笑二人新台幣貳佰伍拾萬元整，及自民國99年1月1日起至清償日止按年息百分之十計算之利息。㈢第一項廢棄部分，被上訴人南山人壽保險股份有限公司應給付上訴人蔡發奮、顏銀笑二人新台幣壹佰萬元整，及自民國99年1月1日起至清償日止按年息百分之十計算之利息。㈣第一、二審訴訟費用均由被上訴人負擔。㈤上訴人願供擔保，請准為假執行之宣告。
二、被上訴人國泰產險公司則以：查系爭甲保險契約第5條承保範圍約定，傷害致死亡之原因係非由疾病引起之外來突發事故者，本公司始給付保險金。又系爭乙保險契約第1條承保範圍約定，本公司對駕駛人涉及「強制汽車責任保險」被保險機車單一機車交通事故，致駕駛人本人死亡時，本公司始給付保險金。故本件上訴人請求給付上開死亡保險金，自須就導致被保險人蔡水盛死亡之外界原因係出於意外者，負舉證之責。又按保險法第131條規定：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者」，是所謂「外來突發事故」，係指自身以外之事故，且事發突然無發防範者而言，與一般生活上所稱之意外係指意料之外含義不同。又所謂「非疾病引起」：指非自身所患病症所致。是上訴人依民事訴訟法第277條前段規定，自應就此權利發生之事實即被保險人係遭遇外來突發之意外事故，舉證以實其說。但本件由法務部法醫研究所鑑定死者被保險人蔡水盛之死因表示支持自身疾病及自發性腦血管破裂出血之結果為主要病因，車禍之相關性較低。即鑑定報告已明確指出主要病因並非車禍，依舉證責任分配原則，上訴人並未就被保險人蔡水盛係遭遇外來、突發之意外事故並以此意外事故為其死亡之直接、單獨原因之事實盡到舉證責任。至臺灣彰化地方法院檢察署相驗屍體證明書之死亡方式雖勾選「意外」，然此不能證明即為保險法上所指之「意外」；另上訴人提出之秀傳醫院診斷證明書記載之「腦內出血」、臺中榮民總醫院診斷證明書記載之「左側腦出血（原因不明）」及臺灣彰化地方法院檢察署相驗屍體證明書，均無法證明蔡水盛之腦內出血係因車禍外力所致，故本件僅憑診斷證明書及相驗屍體證明書，均難以證明蔡水盛係起因車禍意外而導致死亡等語置辯。並求為判決駁回對造之上訴。
三、被上訴人南山人壽公司則以：上訴人固以蔡水盛於98年11月17日11時52分許，騎車行經彰化市大埔排水溝便道，在南美幹20Y4電桿前發生自撞事故，並以臺灣彰化地方法院檢察署所開立之相驗屍體證明書主張已盡舉證之責。惟上訴人之舉證責任須達被保險人或受益人證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然或不可預見者，始可認已盡其舉證責任，惟依上訴人所提證據充其量僅能證明蔡水盛死亡之事實，並不能據此證明蔡水盛之死亡係出於意外事故。又原審囑託法醫研究所就本案以為鑑定，依99年9月9日法醫所(99)醫文字第099102782號審查鑑定書，鑑定研判結果為「支持頭部外傷之證據力較不足」、「支持為自身疾病及自發生腦血管破裂出血之結果為主要病因，車禍之相關性較低」等語，足證本案被保險人蔡水盛之身故原因與意外事故無關等語，資為抗辯。並求為判決：㈠上訴人之訴及其假執行之聲請均駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
貳、法官協議兩造爭點整理（見本審卷第22頁及其反頁）：
一、兩造不爭執事項：㈠國泰產險公司承保『國泰產物團體傷害保險』（下簡稱系爭
甲保險契約），意外身故保險金為100萬元，另承保『國泰產物強制機車責任保險附加駕駛人傷害保險』（下簡稱系爭乙保險契約），死亡保險金為150萬元，被保險人均為蔡發奮、顏銀笑之子蔡水盛。
㈡蔡水盛亦係訴外人德智公司向南山人壽公司投保『團體意外
傷害保險契約』（下簡稱系爭丙保險契約）之被保險人，意外身故保險金為100萬元、意外傷害日額保險金1千元及意外傷害醫療保險金限額1萬元。
㈢系爭甲保險契約第5條約定保險範圍為：「被保險人於本契
約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」；系爭乙保險契約第1條約定承保範圍為：「對駕駛人涉及『強制汽車責任保險』被保險機車單一機車交通事故，致駕駛人本人死亡、殘廢或受有體傷時，依照本附加條款之約定，對受益人負賠償責任」；系爭丙保險契約第11條約定保險範圍為：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」。
㈣蔡水盛於上開保險期間內之98年11月17日11時52分許，騎乘
車號000-000機車行經彰化市○○路排水溝便道時衝出路外並擦撞南美幹20Y4電桿，經送往秀傳醫院急救，並於翌日轉院至臺中榮民總醫院，延至98年11月30日因病情嚴重，由家人辦理自動出院，並於同日死亡。
二、兩造爭執事項：蔡水盛之死亡原因係因意外傷害事故所造成？或係因自身疾病所致？
參、得心證之理由：
一、經查，國泰產險公司承保『國泰產物團體傷害保險』，意外身故保險金為100萬元，另承保『國泰產物強制機車責任保險附加駕駛人傷害保險』，死亡保險金為150萬元，被保險人蔡水盛均為上訴人蔡發奮、顏銀笑之子蔡水盛。又蔡水盛亦係訴外人德智公司向南山人壽公司投保『團體意外傷害保險契約』之被保險人，意外身故保險金為100萬元。又前開三件保險契約，其保險事故均為被保險人蔡水盛因遭受「意外」傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，始給付保險金。又被保險人蔡水盛於上開時、地，即保險期間內，因騎乘機車衝出路外並擦撞電桿，傷重死亡等情，為兩造所不爭執，並有上開保險契約、有關蔡水盛戶籍資料、繼承系統表等在卷可稽（見原審卷第21-25頁、第51-61；原審卷第30-32頁），並經本院調閱台灣彰化地方法院檢察署98年度相字第863號相驗卷宗（下簡稱相驗卷）及所附蔡水盛相驗屍體證明書等，核閱無誤，自屬實在。
二、又上訴人主張被保險人蔡水盛於上開時地車禍而死，符合前開三件保險契約之「意外」傷害事故，並請求被上訴人等依約理賠保險金等情。然為被上訴人等所否認，並以前詞置辯，是本件首應審究者，被保險人蔡水盛於上開時地，因車禍而亡，是否符合前開三件保險契約之「意外」傷害事故？茲分述如下：
㈠按民事訴訟法第277條前段規定：「當事人主張有利於己之
事實者，就其事實有舉證之責任」。又按保險法第131條第1、2項規定：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責」。「前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者」。又同法第54條第2項亦規定「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」。
㈡查被保險人蔡水盛於上開時地，因車禍而亡，業如前述，而
臺灣彰化地方法院檢察署檢察官所開具之相驗屍體證明書記載：「死亡方式：意外」，有該相驗屍體證明在相驗卷可按。次查，被保險人蔡水盛車禍時，並無酗酒或食用違禁藥物後駕車之情形，亦有臺灣彰化地方法院檢察署函文附相驗卷可佐。又查，被保險人為00年0月0日生，車禍死亡時，年僅28歲，有其戶籍謄本及上開相驗卷可考。再查，被保險人蔡水盛生前，身體狀況良好，並無糖尿病、高血壓、或心臟之病史，亦有彰化秀傳醫院出院病歷摘要記載：「過去病史：
NOofDM,HTNandheartdisease」「The28yearsoldmalepatientwaswellbefore（這位28歲男性病患以前身體健康良好）」等語；及台中榮民總醫院病歷記載：「PASTHISTORY（過去病史）?DM：NODM（沒有糖尿病）?HTN：NOHTN（沒有高血壓）」等語可證（見原審卷第26-36頁），足證被保險人蔡水盛車禍而亡，乃非由疾病引起之外來突發事故所致，即屬「意外」傷害事故造成，然原審逕認被保險人蔡水盛並非屬「意外」傷害事故而亡，顯有未當。
㈢又查法務部法醫研究所於99年9月9日（99）醫文字第099110
2782號鑑定書，其鑑定研判結果固記載：「⒈依摩托車騎士蔡水盛於倒地送醫至送秀傳紀念醫院及臺中榮民總醫院均顯示有明顯腦實質出血於蒼白核、基底核區，為自發性腦血管破裂出血之好發區（中風性出血）及特徵，且具偽蜘蛛網膜下腔出血微候，無硬腦膜上、下腔出血等不支持為外傷性顱內出血特徵。⒉依臺中榮民總醫院雖註明『頸部外傷併顱內出血』、『中風性出血』但註明（手寫）『機轉不明』。以上支持頭部外傷之證據力較不足。⒊綜合蔡水盛之檢送病歷資料有自發性腦血管破裂並出血於腦中風出血最常見的蒼白核、基底核區等，支持為自身疾病及自發性腦血管破裂出血之結果為主要病因，車禍之相關性較低」（見原審卷第124頁至第126頁反面）。然按保險契約之解釋，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。查上開鑑定報告書既記載「車禍之相關性較低」，即並不排除被保險人蔡水盛因車禍腦血管破裂出血死亡之可能；即被保險人蔡水盛可能意外傷害事故而亡。再參諸上開醫院病歷之記載，被保險人蔡水盛平素健康良好，並無不良病史之情形，當可認定上訴人就被保險人蔡水盛因意外傷害事故而亡之事實，已盡舉證之責。反之，被上訴人等否認被保險人蔡水盛因意外傷害事故而亡云云，應反證證明之，然被上訴人等未能反證證明被保險人蔡水盛並非意外傷害事故而亡，是被上訴人所辯，被保險人蔡水盛並非意外傷害事故而亡云云，自不足採。
三、又按保險法第34條第1、2項規定：「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之」；「保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分」。查被保險人蔡水盛車禍而亡，乃非由疾病引起之外來突發事故所致，業如前述。又查上訴人主張伊於被保險人蔡水盛於98年11月30日死亡後，伊等至遲於98年12月15日以前即已檢附相關資料向被上訴人申請理賠一節，被上訴人亦未爭執，則上訴人併請求自99年1月1日起計算至清償日止，按年息百分之十計算之利息，洵屬有據。
肆、綜上所述，上訴人主張依上開甲、乙、丙保險契約之約定，請求㈠被上訴人國泰產險公司應給付原告250萬元，及自99年1月1日起至清償日止按年息百分之10計算之利息；㈡被上訴人南山人壽公司應給付原告100萬元，及自99年1月1日起至清償日止按年息百分之10計算之利息等，為可採，被上訴人等抗辯，均無可取。是原審為上訴人敗訴之判決，尚有未洽。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。爰由本院予以廢棄改判，如主文第二項所示。又其中命國泰產險公司給付部分，並依聲請及職權為附條件之准、免假執行之宣告。至本判決命被上訴人南山人壽保險股份有限公司給付新台幣100萬元部分，未逾上訴第三審150萬元上訴利益，於本院判決後即告確定，自勿庸再宣告假執行，併此敍明。
伍、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法及所提證據，均與本院心證之形成，不生影響，爰不一一再加以論述，併此敍明。
陸、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第四百五十條、第七十八條、第七十九條、第四百六十三條、第三百九十二條，判決如主文。
中華民國100年3月9日
民事第一庭審判長法官吳火川
法官胡景彬法官陳繼先以上正本係照原本作成。
國泰世紀產物保險股份有限公司得上訴。
南山人壽保險股份有限公司不得上訴。
如對本判決上訴，須於收受判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按他造人數附具繕本）。
上訴時應提出委任律師為訴訟代理人之委任狀。具有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項之情形為訴訟代理人者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有該條項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
書記官蘇昭文中華民國100年3月9日
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