臺北高等行政法院110年度簡上字第17號判決

裁判字號：臺北高等行政法院110年簡上字第17號判決

裁判日期：民國110年03月05日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決
110年度簡上字第17號上訴人 陳沛岑 （原名： 陳怡茵 ）訴訟代理人 李永裕 律師被上訴人勞動部勞工保險局代表人 鄧明斌 （局長）上列當事人間勞保事件，上訴人對於、臺灣臺北地方法院中華民國109年10月16日108年度簡字第55號行政訴訟判決，提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、事實概要：上訴人為臺北醫學大學附設醫院勞工保險被保險人，以於民國（下同）105年5月5日上班途中發生車禍，致「L1腰椎骨折、下背和骨盆挫傷、左肘挫傷、右膝挫傷、雙足挫傷」、「第1節腰椎壓迫性骨折」、「第1腰椎壓迫性骨折術後」、「第12胸椎及第1腰椎骨髓炎」、「第1腰椎壓迫性骨折術後合併第I2胸椎，第1腰椎感染」、「胸腰椎骨髓炎」，前已領取105年5月8日至106年7月28日期間共447日職業傷害傷病給付在案；之後上訴人以因同一事故，致「第1腰椎壓迫性骨折術後合併第12胸椎，第1腰椎感染」（下稱系爭症狀）及「耳咽管功能障礙」，檢據繼續申請105年7月29日至106年11月9日期間職業傷害傷病給付。案經被上訴人以據醫理見解及相關資料審查，於107年2月9日以保職傷字第10760053340號函（下稱原處分）核定後續所請106年7月29日至106年11月9日期間（下簡稱系爭期間）職業傷害傷病給付不予給付；至所患「耳咽管功能障礙」核屬普通疾病。
上訴人不服，循序提起行政訴訟，經臺灣臺北地方法院（下簡稱原審）108年度簡字第55號行政訴訟判決（下稱原判決）駁回。上訴人仍不服，遂提起本件上訴。
二、上訴人起訴主張及訴之聲明、被上訴人原審之答辯及聲明、原審判決認定之事實及理由，均引用原審判決書所載。
三、上訴意旨略以：原判決依據臺大醫院之勞工能力減損鑑定及復工評估，認定109年評估時上訴人歷經2年多治療及復健後仍不能勝任原先護理師工作，則上訴人於106年7月29日至同年11月9日間之病況，顯然亦無法擔任原護理師工作，無法取得原有薪資，原判決不符最高行政法院99年判字第1353號判決意旨，且有理由矛盾之違法。又，上訴人於原審已指出，「上訴人前於訴願程序中，已提出105年6月25日及106年11月14日之胸腰椎MRI影像學中有明顯嚴重損傷，並提出請特約醫師當場釐清病情，或指定醫療機構再鑑定，然被上訴人均未予以調查證據即遽為訴願決定，顯係違反訴願法第67條第2項之規定」，然原判決隻字未提，有判決不備理由之違法。次查，依105年5月5日、105年6月25日、108年11月9日之胸腰椎影像學變化中，可見上訴人之脊椎因脊髓炎而嚴重損傷，縱然其脊髓炎已獲控制，然因損傷嚴重，故原處分、爭議審定及訴願決定認上訴人至106年7月28日已得工作之認定，明顯有誤。訴願決定及原判決對此均未審酌，有判決不備理由之違法。綜上，爰聲明：１、原判決廢棄。２、第一項廢棄部分，訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。３、第一項廢棄部分，被上訴人應作成准予核付上訴人於106年7月29日至106年11月9日期間職業傷害傷病給付5萬2,749元之行政處分。４、第一審、第二審之訴訟費用由被上訴人負擔。
四、被上訴人未為答辯。
五、本院經核原判決駁回上訴人於原審之訴，並無違誤，茲就上訴理由再予補充論述如下：
（一）本件應適用之法律及本院見解：
１、勞工保險條例第19條規定：「（第1項）被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。……。」、第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」第34條規定：「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」第35條規定：「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」第39條規定：「醫療給付分門診及住院診療。」第42之1條第1項規定：「被保險人罹患職業傷病時，應由投保單位填發職業傷病門診單或住院申請書（以下簡稱職業傷病醫療書單）申請診療；投保單位未依規定填發者，被保險人得向保險人請領，經查明屬實後發給。」⑴勞工保險條例施行細則第6條第2項規定：「保險人為審核
保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。」第59條規定：「（第1項）保險人辦理職業災害保險醫療給付，得經中央主管機關核准，委託衛生福利部中央健康保險署（以下簡稱健保署）辦理。其委託契約書由保險人會同健保署擬訂，報請中央主管機關會同中央衛生福利主管機關核定。（第2項）保險人依前項規定委託健保署辦理職業災害保險醫療給付時，被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病應向全民健康保險特約醫院或診所申請診療。除本條例及本細則另有規定外，保險人支付之醫療費用，準用全民健康保險有關規定辦理。」⑵勞工保險條例第34條第2項規定授權訂定之「勞工保險被
保險人因執行職務而致傷病審查準則」（即審查準則）第3條規定：「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。……」。
⑶可否申領職業傷害給付，應以被保險人所受傷害是否為職業傷害為斷。
２、又關於上開勞工保險事故是否因執行職務所致而屬職業傷害（上開審查準則）（或職業病），甚或其傷病是否已達失能程度，常涉及醫理專業判斷，故被上訴人於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，尚得調查有關文件、另行指定醫院或醫師複檢、通知出具診斷書之醫院診所檢送相關紀錄或診療病歷，及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據（參照上開勞工保險條例第28條、第56條及同條例施行細則第68條第2項等規定即明），由於審查核定之法定權限在於勞工保險局（即本件被上訴人），且涉及專業性、經驗性之判斷，行政法院原則上承認行政機關就此等事項之決定有判斷餘地，除非其審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，法院均應予以尊重，參照最高行政法院本院96年度判字第1868號、102年度判字第620號判決、107年裁字第895號裁定即採相同且一貫之意旨。
３、再按「勞工保險條例第34條第1項所稱『不能工作，以致未能取得原有薪資』，係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂『不能工作』，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，自難認與上引該條項之請求補償要件相符」（參照最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨即採相同見解）。因此，前開規定之不能工作之規定內容，指減損或降低被保險人工作能力而言，如有部分之工作能力而可取得原有薪資之程度，則非屬法條所稱之不能工作。
（二）經查：
１、原判決以「……可知臺大醫院參酌原告『原工作內容』所為判斷，認其不能勝任原先工作，並非無工作能力。」並參酌特專科醫師審查意見，及審酌原告到庭自承自105年2月1日起受僱臺北醫學大學附設醫院，擔任血液透析室之計時護理師，約定時薪為300元，本件上訴人105年間發生車禍後工作能力縱有減損，惟是否影響其取得原有薪資之程度，未見其提出有利的證據，核與前揭勞工保險法第34條第1項規定要件不符等語；經查，參照原審卷附臺灣臺北地方法院民事判決記載：「……；況查該診斷證明書係記載『經評估至今確實無法回復【原工作】』，而非【無工作能力】，且被告（按臺北醫學大學附設醫院）於第794號存證信函即已表達可調整原告（按本件上訴人）之工作，原告對於被告通知竟不予理會……」（原審卷三第132頁至133頁），因此原判決以上訴人本件申請系爭期間（即106年7月29日至106年11月9日）職業傷害傷病給付，因並非無工作能力，且可調配工作內容從事衛教護理師相關工作等，不符合勞工保險條例第34條第1項規定，參照前揭本院見解（不能工作，以致未能取得原有薪資，係指上訴人工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂「不能工作」），本件原判決駁回上訴人原審之訴，核無不合。
２、上訴人雖援用臺大醫院之勞工能力減損鑑定及復工評估，以上訴人於109年評估時，仍不能勝任原先護理師工作，則系爭期間上訴人無法擔任原護理師工作，無法取得原有薪資，原判決不符合最高行政法院99年判字第1353號判決意旨且理由矛盾云云，參照上開勞工保險條例第34條第1項及上開理由（一）說明，上訴人持一己法律見解，將上訴人「不能勝任原先護理師工作」，詮釋為已影響上訴人「取得原有薪資」，核與前揭事實認定不符法律適用均不符，核無足採。
３、訴願法第67條第2項規定：受理訴願機關應依訴願人或參加人之申請，調查證據。但就其申請調查之證據中認為不必要者，不在此限。經核，上訴人於訴願程序中，提出105年6月25日及106年11月14日之胸腰椎MRI影像學，並請特約醫師當場釐清病情，或指定醫療機構再鑑定，但訴願程序中未予處理，故原處分違法云云，然參照訴願決定理由五所載，上訴人上開請求訴願決定業已回應，且於原審審理時，上訴人亦經提出經原判決綜合審酌後方為判決，因此上訴人此部分上訴理由，顯不足採。
４、同理，參照卷附被上訴人特約審查醫師及勞動部特約專科醫師審查意見，上訴人未提出證據空言主張：「脊椎因脊髓炎而嚴重損傷」，故原處分、爭議審定及訴願決定認上訴人至106年7月28日已得工作之認定，明顯有誤云云，依前揭本院法律見解，亦難採據。
六、綜上，原判決以上訴人車禍後工作能力迄本件系爭期間雖有減損，但非無工作能力，且可藉調配工作內容方式不影響上訴人取得「原有薪資」等語，且查本件上訴人是不願接受原僱用人（臺北醫學大學附設醫院）調配工作之「要約」詳如上述；因此原處分並未違法；而上訴人上開指摘，多屬重述其在原審業經主張而為原判決摒棄不採之陳詞，並泛言原審有違背法令，求予廢棄原判決，難認有理由，應予駁回。
據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第236條之2第3項、第255條第1項、第2項、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國110年3月5日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法官洪遠亮
法官黃莉莉法官鄭凱文上為正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國110年3月5日
書記官陳德銘