臺灣高雄地方法院支付命令
111年度司促字第23015號
法定代理人 尚瑞強
債務人 蔡美育
一、債務人應向債權人清償新臺幣伍萬壹仟伍佰零陸元，及自民國九十七年十月二十八日起至民國一百一十年七月十九日止，按年利率百分之二十所計算之利息，暨自民國一百一十年七月二十日起至清償日止，按年息百分之十六計算之利息，並賠償督促程序費用新臺幣伍佰元，否則應於本命令送達後二十日之不變期間內，向本院提出異議。
二、債權人請求之原因事實：
緣債務人蔡美育於民國90年12月04日向聲請人借款300,000元整﹝參證物一﹞，有關借款期限、繳息方式及利息、違約金之計算等約定均載明於約定書﹝參證物二﹞，詎料債務人未依約繳款﹝參證物三﹞，經聲請人迄次催索，債務人均置之不理，實有督促履行之必要。本件係請求一定金額之給付，有約定書等相關契據為憑。為求簡速，爰依民事訴訟法之規定，狀請鈞院鑒核，迅對債務人核發支付命令，如債務人文書無法送達，請准依民事訴訟法第一三八條之規定，將文書以寄存送達之方式為送達，實感德便。釋明文件：申請書、約定書、帳務明細。
三、債務人未於不變期間內提出異議時，債權人得依法院核發之支付命令及確定證明書聲請強制執行。
中華民國111年12月20日
民事庭司法事務官張文瑜
附註：
一、案件一經確定本院即依職權核發確定證明書，債權人毋庸具狀申請。
二、嗣後遞狀應註明案號及股別。