裁判字號：臺灣臺北地方法院99年保險簡上字第12號民事判決
裁判日期：民國101年02月08日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺北地方法院民事判決99年度保險簡上字第12號上訴人南山人壽保險股份有限公司法定代理人 郭文德 訴訟代理人 王可文
林家綺 被上訴人 潘凱萩 訴訟代理人 潘佩靖 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國99年11月2日本院臺北簡易庭99年度北保險簡字第7號第一審判決提起上訴，被上訴人並為訴之減縮，本院於101年1月4日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
原判決命上訴人給付部分，減縮為新台幣柒萬玖仟伍佰元，及自民國九十八年九月二十六日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
第二審訴訟費用除減縮部分外，由上訴人負擔。
事實及理由程序方面：
上訴人法定代理人原為 謝仕榮 ，於訴訟中變更為郭文德，有上
訴人第37屆第1次董事會議事錄在卷（見本院卷第79頁），則郭文德聲明承受訴訟，符合民事訴訟法第176條規定，應予准許。
被上訴人在原審起訴原請求上訴人給付新台幣（下同）10萬45
00元，及自民國98年9月26日起按年息10%計算之利息，嗣於本院將請求金額減縮為7萬9500元，核屬減縮應受判決事項之聲明，為上訴人所同意，依民事訴訟法第436條之1第3項準用同法第446條第1項規定，本院自應准許，亦此敘明。
實體方面：
被上訴人起訴主張：伊於98年6月1日投保上訴人之南山人壽康
祥一生終生保險-D型及其附約【新手術醫療保險附約、住院費用給付保險附約、新人身意外傷害保險附約（下稱意外傷害附約）、意外傷害醫療日額給付附加條款（下稱意外日額附款）、新傷害醫療保險金附加條款（下稱意外醫療附款）】（以下合稱系爭保險契約）， 嗣伊 於98年8月13日晚上，在新北市○○區○○路○號11樓家裡浴室跌倒，經送至臺北市立聯合醫院中興院區（下稱中興院區）急診外科醫師診斷為尾骨閉鎖性骨折，於98年8月17日起至同年9月8日入院治療23天，確診為腰椎挫傷、尾椎骨折、腰椎神經根壓迫症，依系爭保險契約被上訴人應給付伊意外日額每日2000元，23日共4萬6000元，意外醫療給付5萬元，意外骨折未住院8500元（500元×17天＝8500元），共計10萬4500元。 詎伊 於98年9月10日向上訴人申請理賠遭拒，爰依系爭保險契約之約定，求為命上訴人給付10萬4500元，及自98年9月26日起按年息10%計算之利息之判決。
上訴人則以：被上訴人應就其發生意外事故所致需住院開刀治
療負舉證責任，然被上訴人提出之診斷書僅載明患者主訴浴室摔倒致受有上開病症，但「主訴」係醫院依患者自身陳述而為之紀錄，無法證明確有該意外事故發生，中興院區之函覆意見，亦無法證明有被上訴人所稱之意外事故。縱認被上訴人就意外事故之發生盡舉證責任，其住院長達23天，期間未見對骨折相關治療；觀其護理紀錄，開刀後住院多僅有疼痛之相關記載，尚無其他積極治療，住院情形與病況不相吻合，治療項目是否均診治被上訴人所稱意外事故，是否有住院必要、期間是否合理均有疑問。又被上訴人投保訴外人康健人壽保險股份有限公司（下稱康健人壽公司）之保險契約，屬住院醫療之險種，與本件之意外醫療需以遭受意外事故為給付條件不同，被上訴人試圖以其與康健人壽公司之訴訟結果，牽制本件給付條件之判斷，實屬不當。另被上訴人職業為低風險之家管，惟於98年2月至7月間先後於多家保險公司投保高額住院及傷害醫療保險，每日住院日額高達2萬餘元，有違一般人保險情形，被上訴人向上訴人投保時僅告知有投保臺灣人壽保險股份有限公司壽險100萬元，故意隱瞞已投保其他保險公司高額醫療險之事實，使上訴人無法做出正確之核保云云，資為抗辯。
原審依被上訴人之請求，判命上訴人應給付被上訴人10萬4500
元，及自98年9月26日起至清償日止，按年息10%計算之利息，上訴人不服提起上訴，並於本院上訴聲明：原判決廢棄。被上訴人在第一審之訴駁回。被上訴人於本院答辯聲明：上訴駁回。被上訴人復於本院就意外醫療給付5萬元部分，扣除已向華南產物保險股份有限公司（下稱華南產險公司）領取2萬5000元，減縮為2萬5000元，請求金額減縮為7萬9500元。
兩造不爭執之事實：
㈠被上訴人於98年6月1日投保上訴人之南山人壽康祥一生終生保
險-D型，及其附約新手術醫療保險附約、住院費用給付保險附約、新人身意外傷害保險附約、意外傷害醫療日額給付附加條款、新傷害醫療保險金附加條款，為兩造所不爭執，有保險單在卷可稽（見原審卷第7至11頁）。
㈡被上訴人於98年8月13日晚上10時24分許至中興院區急診外科
診治，於同日晚上11時18分許出院，嗣於同年月17日入住該院，於同年月21日進行腰椎第四節神經阻斷手術，於同年9月8日出院，住院23天，有診斷證明書在卷（見原審卷第5、6頁）。
本件之爭點：
經本院整理及兩造合意簡化爭點，即：㈠被上訴人是否因意外受有尾骨閉鎖性骨折有住院之必要？㈡上訴人得否以其他保險公司已給付為由拒絕給付保險金？㈠有關被上訴人因意外受有尾骨閉鎖性骨折有住院必要部分：
⒈按系爭意外日額附款第3條第1項約定：「被保險人於本附加條
款有效期間內，因遭受本契約約定之意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內，經醫師診斷必須住院治療且實際住院治療者，本公司就其實際住院日數，按日依保險單所記載的『意外傷害醫療保險金日額』給付意外傷害醫療保險金。」而系爭附約乃上訴人為用於同類契約條款而訂定之保險契約，前開約款既係以「經醫師診斷必須入住醫院」為要件，被上訴人是否符合前開約款約定「經醫師診斷必須入住醫院」之要件，應以其入住醫院診療是否經醫師診斷為判斷標準。
⒉查被上訴人於98年8月13日晚上8、9點許，在新北市○○區○
○路○號11樓家裡浴室跌倒，於同日晚上10時24分許至中興院區急診外科診治，於同日晚上11時18分許出院，經醫師診斷為尾骨閉鎖性骨折；嗣被上訴人於98年8月17日，經中興院區醫師診斷住院治療，於同年月21日進行腰椎第四節神經阻斷手術，同年9月8日出院，住院23天，醫師診斷為腰椎挫傷、尾椎骨折、腰椎神經根壓迫症，醫師囑言：「患者因主訴在浴室摔倒致上述病症，住院治療98年8月17日至98年9月8日；於98年8月21日行腰椎L4神經阻斷手術」，有診斷證明書在卷（見本院卷第5、6頁）。而原審就被上訴人該次住院及手術所治療之病症為何，向中興院區函詢結果為：「主要住院即治療其椎間盤凸出導致之急性疼痛，因該患者為急性疼痛，住院期間仍無法以一般口服止痛藥止痛，而需輔以注射止痛藥，故無法在門診執行」等語，有臺北市立聯合醫院99年7月30日北市醫興字第09930538400號函在卷（見原審卷第106頁），堪信被上訴人當時確係受有尾骨閉鎖性骨折，而依中興院區醫師之診療意見認有必要接受住院治療，依前開說明，應認被上訴人受有尾骨閉鎖性骨折有住院之必要。上訴人辯稱被上訴人無住院接受治療之必要云云，尚非可採。
⒊次查，經本院函詢行政院衛生署中央健康保險局（下稱健保局
）有關被上訴人之就醫記錄，尚難認上訴人於本件事故發生前有因腰椎挫傷、尾椎骨折、腰椎神經根壓迫症之就診記錄，有健保局100年7月6日健保北第0000000000號函及所附被上訴人之就醫紀錄明細表在卷（見本院卷第60至64頁）。另被上訴人因本件事故向多家保險公司申請保險金，經中建公證有限公司人員訪談被上訴人，並至被上訴人住家查訪事故現場，中建公證有限公司就本件事故作成之結案公證報告，亦未記載被上訴人有詐領保險金之情事，該結案公證報告在卷（見本院卷第82至87頁）。故被上訴人主張其因本件外來突發事故所致上開傷害，至中興院區住院開刀治療，且上情復無從認為由其自身疾病等內在事故所引起，其依系爭保險契約之約定，得請求上訴人給付實際支出醫療費用、意外住院日額給付、骨折未住院日額給付，自屬有據。
㈡有關上訴人不得以其他保險公司已給付為由拒絕給付部分：
⒈按複保險，謂要保人對於同一保險利益，同一保險事故，與數
保險人分別訂立數個保險之契約行為；複保險，除另有約定外，要保人應將他保險人之名稱及保險金額通知各保險人；要保人故意不為前條之通知，或意圖不當得利而為複保險者，其契約無效，保險法第35條至第37條分別定有明文。又保險法第36條及第37條關於複保險之規定，係基於損害填補原則，為防止被保險人不當得利，獲致超過其財產上損害之保險給付而對複保險行為所為之合理限制。人身保險契約，並非為填補被保險人之財產上損害，亦不生類如財產保險之保險金額是否超過保險標的價值之問題，自不受保險法關於複保險相關規定之限制（司法院大法官釋字第576號解釋參照）。次按保險分為財產保險及人身保險；人身保險，包括人壽保險、健康保險、傷害保險及年金保險，保險法第13條第1項及第3項亦分別定有明文。就財產保險而言，因有前揭損失填補原則之適用，自應有複保險規定之適用；就人身保險中之人壽保險部分，固因該等保險並非為填補被保險人之財產上損害，亦不生類如財產保險之保險金額是否超過保險標的價值之問題，自不受保險法關於複保險相關規定之限制；惟人身保險中之健康保險及傷害保險關於實支實付型醫療費用之保險契約，其目的同屬在填補被保險人因疾病或傷害支出醫療費用所生之財產上損害，被保險人當不得因疾病或傷害受醫療而獲不當得利，應仍有保險法關於複保險規定之適用。是本件意外日額附款為人身保險中之定額給付保險，無複保險規定之適用，意外醫療附款為實支實付傷害醫療保險，則有複保險規定之適用。
⒉本件被上訴人除向上訴人投保系爭契約外，另投保富邦人壽保
險股份有限公司住院醫療保險附加特約高額型/計劃6（每日病房費、手術費用、醫院雜費實支實付或住院醫療日額給付），保德信人壽保險股份有限公司住院醫療健康附約乙型（每日病房費用保險金最高給付金額不得超過每日病房費用保險金限額），旺旺友聯產物保險股份有限公司傷害保險（實支實付限額
3萬元，住院日額給付，擇一申請），華南產險公司附加傷害醫療保險給付附加條款（實支實付限額5萬元，保險期間98年5月9日至99年5月9日），美亞產險公司個人責任保險附加個人傷害保險傷害醫療保險（實支實付限額5萬元，保險期間98年7月9日至99年7月9日），有保險契約在卷（見本院卷第108至11
3頁）。查被上訴人經中興院區醫師診斷受有尾骨閉鎖性骨折，並遵醫囑為住院治療，自98年8月17日起至同年9月8日止，住院23天，支出醫療費用6萬1179元，有出院病歷摘要、護理紀錄單、醫療費用收據在卷足憑（見原審卷第25至28、34至47、124頁），而此部分意外醫療附款為實支實付傷害醫療保險，有複保險規定之適用，已如前述。進而，被上訴人雖另有向訴外人華南產物公司、美亞產物公司投保上述實支實付型醫療保險，參酌其均為附加投保，有其所提出保單資料影本可按，且其自述自96年起即有投保不同類型短期意外險之習慣（參見被上訴人100年5月3日呈報狀），及此類保險標的價額自始本難預見估價之特性，尚難認其自始原為不當得利意圖而重複投保，自無保險法第35條關於惡意複保險規定之適用。又被上訴人自承就本件實支實付醫療保險金部分，已獲華南產險公司給付2萬5000元，此部分請求減縮為2萬5000元（見本院卷第106頁反面），再衡酌此部分被上訴人所請求數額縱使加計其另自訴外人美亞產險公司獲賠5萬元後，仍在被上訴人前述各實支實付型醫療保險契約保險期間內，共計支出意外傷害醫療費用15萬4159元總額範圍之內，有被上訴人所提出收據影本3張為憑（見本院卷第114頁），更無保險法第38條所規定保險金總額超過保險標的價額之情形。則被上訴人請求上訴人給付其餘
2萬5000元部分，自屬有據。至被上訴人請求給付之意外日額附款4萬6000元（住院每日2000元×23日＝4萬6000元）及意外日額附款之骨折未住院8500元〔（契約約定40日－住院23日）×（請領每日2000元之1/4＝8500元）〕，共5萬4500元，係屬人身保險中之定額給付保險，無複保險規定之適用，上訴人尚不得以其他保險公司已給付為由拒絕給付。故上訴人得請求被上訴人給付金額，共7萬9500元。
綜上所述，被上訴人主張為可採，上訴人所辯均無可取。從而
，被上訴人依系爭保險契約之約定，請求上訴人給付7萬9500元，及自98年9月26日至清償日止，按年息10%計算利息，符合保險法第34條第2項規定，為有理由，應予准許。則原審判命上訴人就減縮後之金額如數給付，核無不合，應予維持，上訴意旨仍執陳詞指摘原判決不當，聲明廢棄改判，為無理由，應予駁回，並依被上訴人減縮後之聲明，判決如主文第2項所示。
本件事證已臻明確，上訴人聲請鑑定被上訴人受傷原因及函詢
林木鍊 醫師、 李兆政 診所等兩造其餘主張陳述及所提之證據，經本院斟酌後，認均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。
據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國101年2月8日
民事第六庭審判長法官林麗真
法官林春鈴法官姜悌文以上為正本係照原本作成本件判決不得上訴中華民國101年2月8日
書記官羅振仁