裁判字號：臺灣高等法院102年醫上易字第2號刑事判決
裁判日期：民國103年04月17日
裁判案由：過失傷害
台灣高等法院刑事判決102年度醫上易字第2號上訴人即被告 糠榮誠 選任辯護人 陳俊廷 律師
古清華 律師上列上訴人因過失傷害案件，不服台灣台北地方法院98年度醫易字第3號，中華民國101年11月30日第一審判決（起訴案號：台灣台北地方法院檢察署98年度偵字第5643號），提起上訴，本院判決如下：
主文原判決撤銷。
糠榮誠無罪。
理由公訴意旨略以：被告糠榮誠係財團法人佛教慈濟綜合醫院（下
稱慈濟醫院）台北分院醫師，為從事醫療業務之人。其明知告訴人 宋簡香 曾於民國94年10月至11月間，多次前往該院婦產科看診，並進行超音波檢查，經檢查發現骨盆腔內有不規則腫塊，超音波下亦可見子宮後方有包圍腸道組織之腫塊，而依宋簡香之年齡，更年期後出現骨盆腔內腫塊、伴隨腸胃道症狀、不正常之CA-125指數，必須強烈懷疑有骨盆腔內惡性腫瘤，最多之可能為卵巢癌及大腸直腸癌。宋簡香經被告診視並安排腹腔電腦斷層及大腸鏡檢查後，大腸鏡檢查結果除黏膜息肉外，並無腸道狹窄、出血之黏膜惡化變化，腹部電腦斷層報告則指出宋簡香已出現腹腔內癌症散布。綜合以上之檢查，宋簡香缺乏來自大腸癌部分腫瘤之證據，且影像學上又出現腹腔內癌症散布之證據，證據上均高度指向卵巢癌，被告對於宋簡香在電腦斷層下懷疑其有腹腔內惡性腫瘤散布之患者，竟疏未注意，貿然對宋簡香稱其僅在腸部有約3公分大小之不明組織，以腹腔鏡手術切除即可，時間僅需1小時半等語，使宋簡香誤信判斷適當，遂同意於同年12月12日進行腹腔鏡手術。然於手術當日，被告為宋簡香進行腹腔鏡手術，竟未知會婦產科進行手術，亦未告知家屬獲取同意，擅自為宋簡香進行腹部手術，僅以肉眼判斷為直腸癌，並摘除左卵巢、大網膜、部分腸子及腫瘤，並未在第一時間發現腫瘤源自於左側卵巢，延誤病人之治療。
另又未進行冰凍切片病理檢查，導致宋簡香接受範圍大卻不完整之手術。且遲於95年1月4日方告知宋簡香罹患末期卵巢癌，當由婦產科續行處理，延誤宋簡香進行化學治療之時機，到宋簡香在首次手術後短期內，於95年1月16日即在財團法人長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）林口分院進行二次之減積手術，非但手術時間拉長，亦造成該次手術難度增高，延誤宋簡香之治療，造成宋簡香受有腸皮廔管之傷害，且因施打抗生素，造成雙耳聽障之傷害。因認被告涉犯刑法第284條第2項前段之業務過失傷害罪嫌。
按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實，刑事
訴訟法第154條第2項定有明文。而所謂證據，係指足以證明被告確有犯罪行為之積極證據而言，該項證據須適於為被告犯罪之證明者，始得採為斷罪之資料（參照最高法院69年台上字第4913號判例要旨）。再按過失傷害罪，以過失行為與傷害結果之間有因果關係，為其成立要件。倘雖有過失行為，惟該過失與傷害間欠缺因果關係，即難以該罪相繩。
本件公訴人認被告涉上開犯行，無非是以被告之陳述、證人即
宋簡香之女 宋嬅玲 之證述，暨長庚醫院診斷證明書及病歷、慈濟醫院病歷、行政院衛生署（嗣改制為衛生福利部，下同）96年7月31日衛署醫字第0000000000號、98年2月3日衛署醫字第0000000000號書函所檢附之該署醫事審議委員會鑑定書為主要之論據。訊據上訴人即被告糠榮誠，就其為慈濟醫院台北分院大腸直腸外科主治醫師；於94年12月12日為宋簡香施行前開手術前，宋簡香已至該院婦產科就診，該日手術中未進行冰凍切片病理檢查，亦未會診婦產科醫師等事實坦承不諱，惟堅決否認有何業務過失傷害犯行，辯稱：本次手術我都依照醫療常規在做；當時因不確定腫瘤來自何方，故建議施作腹腔鏡手術切除再做病理檢查確定；因冰凍切片是要分辨良性、惡性及決定切除的範圍，且冰凍切片要診斷原發的卵巢癌或大腸癌並不容易，而我於手術中見宋簡香腹部中之腫瘤已將卵巢及大腸都包在一起，我判斷為惡性，故未再進行冰凍切片，而且不管有無做冰凍切片，我已將肉眼所見宋簡香的腫瘤清乾淨；另外，卵巢癌本身即常有二次探查，也就是說把沒有清乾淨的可能再發作的切除掉，並沒有所謂第一次沒有切乾淨，害病人開第二次的情形，我並無過失；再者，因宋簡香之前已看過婦產科，故我手術當天未再會診婦產科醫師，且宋簡香經我們醫院2位婦產科主任3次門診，均未診斷出卵巢癌，我怎能診斷出卵巢癌？至宋簡香肚子沾黏及感染打抗生素，致使受到腸皮廔管之傷害，及造成雙耳聽障，此均是併發症，並非我的手術造成等語。
經查：
㈠本案宋簡香至慈濟醫院台北分院、長庚醫院林口分院治療之經過情形如下：
1.宋簡香因下腹脹及腫瘤指數升高（CA-125：293U/mL），於94年10月29日至慈濟醫院台北分院婦產科許耀仁醫師門診就診，經診斷為腹部或骨盆腔腫瘤，許醫師安排宋簡香於11月14日進行婦產科超音波檢查。宋簡香於超音波檢查後，另至該院婦產科 祝春紅 醫師門診就診，祝醫師診察後發現宋簡香下腹內有一腫塊，向宋簡香說明懷疑腹部有腫瘤存在情形，並建議宋簡香考慮剖腹探查，及至腸胃科檢查腹脹及便秘之症狀。11月15日宋簡香再至許醫師門診就診，超音波檢查結果發現子宮後方有一界線不清並與腸道一併包覆之腫塊，經診斷為「卵巢內膜異位瘤破裂」，且該日抽血檢查結果，其CA-125指數已高達570U/mL。
2.94年11月16日宋簡香至慈濟醫院台北分院大腸直腸科被告門診就診，被告診斷為非感染性腸胃炎，並安排纖維性大腸鏡及全腹部電腦斷層掃描檢查。大腸鏡檢查結果發現除一大腸內膜息肉外，並無可見之黏膜病灶；全腹部電腦斷層掃描報告為：「腹膜內癌症散布，且散布於乙狀結腸部分（peritonealcarcinomatosisandseedingonthesigmoidcolon），右側卵巢可見（Prominentrightovary），建議進一步檢查」，經被告肛門指診，亦發現宋簡香腹腔內有一不規則腫塊，遂建議宋簡香住院接受腹腔鏡手術治療。
3.94年12月11日宋簡香住院，於12月12日接受由被告施行腹腔鏡手術，術中發現左側卵巢、乙狀結腸及大網膜上有腫瘤存在，並合併嚴重黏連；隨即於術中改為傳統開腹手術方式，切除大網膜、乙狀結腸及左側卵巢，並作腸道吻合術與置放左側輸尿管雙Ｊ導管。宋簡香於12月19日出院。12月22日之病理報告說明主要診斷為卵巢之漿液型乳突性腺癌合併直腸、大網膜及腸繫膜淋巴腺侵犯。12月28日宋簡香至大腸直腸科被告門診回診，此時被告仍認宋簡香所患之疾病係直腸腫瘤合併大網膜及卵巢侵犯，故給予口服藥物治療。至95年1月4日宋簡香第2度回診，被告始告知為卵巢癌，並於1月5日轉診至婦產科門診，由 徐聖山 醫師診視，討論再度手術及化學治療事宜。
4.95年1月9日宋簡香至長庚醫院林口分院 賴瓊慧 醫師門診就診，賴醫師建議入院接受手術，術後再接受化學治療。宋簡香於1月10日住院。1月17日接受再度剖腹手術，術中可見子宮左側部分及腹壁間有腫瘤組織存在，並包覆輸尿管。賴醫師為宋簡香施行子宮、右側卵巢輸卵管切除、骨盆腔淋巴腺摘除、腹膜表面腫瘤減積、左側輸尿管橫斷修補與置放雙J管及先前腹腔鏡套管路徑切除與闌尾摘除等手術，術中並發現腹腔內有黏連狀況，黏連範圍包括小腸、網膜、子宮、輸卵管及腹膜，賴醫師有進行剝離此部分黏連。術後病理報告證實為卵巢漿液型乳突性腺癌，有右側卵巢、闌尾及骨盆腔淋巴腺轉移。宋簡香手術後第8天發現傷口有疑似腸液滲出，並有腹內膿瘍產生，給予抗生素及全靜脈營養治療。其後產生腸皮廔管及感染，會診感染科給予抗生素艾米康絲菌素（Amikacin300mgQ12H）治療。術後宋簡香接受6次化學治療，使用紫杉醇（paclitaxel，175mg/m2）及順鉑（carboplatin，AUC5）。宋簡香經第6次化學治療後，出現聽力衰退現象，會診耳鼻喉科，並於6月7日接受聽力檢查，結果發現有聽力障礙之副作用。宋簡香於7月10日療程結束而出院。出院後，持續至賴醫師門診追蹤，依96年12月門診病歷紀錄，宋簡香已有復發之跡象。
5.以上各情，有慈濟醫院台北分院95年10月7日（95）慈新醫文字第950904號函暨附件病歷資料（95年他字第4653號卷第34至92頁）、99年3月26日慈新醫文字第990372號函所檢附之病歷資料影本（原審卷一第86至87頁）、慈濟醫院台北分院檢送之宋簡香病歷（外置）、長庚醫院林口分院95年12月22日（95）長庚院法字第1311號函（95年他字第4653號卷第167頁）檢附之宋簡香病歷（外置）、診斷證明書（95年他字第4653號卷第32、150、151頁、98年偵字第5643號卷第22頁）等在卷可考。
㈡被告之處置有下述不符醫療常規之處：
1.雖依宋簡香病歷之記載，並無醫師提及懷疑其有卵巢癌之情形，而其經婦產科醫師進行婦科超音波檢查後，懷疑其為「卵巢內膜異位瘤破裂」，電腦斷層掃描檢查報告，指出懷疑有腫瘤產生腹腔內瀰漫性轉移及發現乙狀結腸部分有腫瘤叢聚，並提及可見右側卵巢，惟均無提及有懷疑卵巢癌之情形。然查「CA-125值屬於一種非特異指標，也就是當檢驗結果出現異常時，並不能確定地指出是何器宮出了問題。CA-125的抗原，存在於體內非常多種器官組織之中，舉凡輸卵管表皮組織、子宮內膜、腹腔黏膜、胸腔黏膜等，都含有大量的CA-125抗原。平常這些抗原並不會釋出到血液之中，直到組織受損，或有異常增生時，血液中CA-125才會增加。事實上CA-125升高，最常見的疾病是子宮內膜異位症，其次是子宮肌腺症、骨盆腔炎、骨盆腔粘連等良性狀況及卵巢癌。至於CA-125高至570時須懷疑是否有卵巢癌，宋簡香也曾接受婦科門診檢查，當時也以腹部腫瘤為初步診斷，婦科也曾建議手術及腸胃科會診。」、「病人因有下腹脹、便秘及腫瘤指數（CA-125）偏高現象，前往婦產科看診，身體檢查發現骨盆腔內有不規則之腫塊，超音波下亦可以見到子宮後方有包圍腸道組織之腫塊。以病人之年齡（更年期後）而言，更年期後出現骨盆腔內腫塊、伴隨有腸胃道症狀、有不正常之CA-125指數，必須強烈懷疑有骨盆腔內惡性腫瘤之機會。最多之可能是卵巢癌及大腸直腸癌。婦科醫師（醫師 許仁耀 及醫師祝春紅），也建議病人至大腸直腸科評估其病情。病人至大腸直腸科由醫師糠榮誠診視後，便安排腹腔電腦斷層檢查及大腸鏡檢查。大腸鏡檢查結果除黏膜息肉外，並無出現腸道狹窄、出血之黏膜惡性變化。腹部電腦斷層報告指出病人已經出現腹腔內癌症散佈。綜合以上檢查判斷，此病人缺乏來自大腸部分惡性腫瘤之證據，影像學上又出現腹膜內癌症散佈之證據，證據上均高度指向卵巢癌」等情，有行政院衛生署96年7月31日衛署醫字第0000000000號書函所檢附之該署醫事審議委員會編號第0000000號鑑定書（95年他字第4653號卷第172至173之1頁）、行政院衛生署98年2月3日衛署醫字第0000000000號書函所檢附之該署醫事審議委員會編號第0000000號鑑定書在卷可按（95年他字第4653號卷第174至17
7頁）。參諸證人祝春紅於偵查中證稱：宋簡香來看病時，給伊看的資料腫瘤指標CA-125是293（正常值是0至35），CA-153是28.4（正常值是0至28）。這個數據CA-153在邊緣，CA-125是高。另外宋簡香提及有便秘及腹脹，因為CA-125及CA-153有高，所以針對CA-125及CA-153安排複驗檢查。宋簡香於11月15日抽血，CA-125值是570、CA-153是38.2，二者數字都高。CA-125高加上超音波，會認為病人可能會有腫瘤，另外宋簡香在11月15日的數據比之前所提供的數據高，可能要懷疑有不良的發展，但是還是要經過其他的檢查。CA-125加上病人的年紀，卵巢及腸胃道都有可能是常見的腫瘤來源等語（98年偵字第5643號卷第15至17頁），且被告於偵查中亦供稱：宋簡香CA-125的指數比較高，指數高就表示比較容易得到卵巢癌、大腸癌、胃癌等；CA-125通常是婦產科在做，大部分以卵巢癌最常見，但是如果大腸癌侵犯到卵巢的話，CA-125也會高；根據宋簡香電腦斷層，發現在乙狀結腸有腫瘤，加上有便祕，所以是大腸的腫瘤為主，也有懷疑是卵巢癌，但是大腸的腫瘤吃到卵巢，或是卵巢的腫瘤吃到大腸，不知道，二種都有可能；當時資料的指向是有一個腫瘤在肚子裡，宋簡香CA-125的指數偏高，所以我也有懷疑可能得了卵巢癌或是直腸癌等語（98年偵字第5643號卷第7、8、30頁）。綜上情節，雖婦產科醫師未於宋簡香之病歷提及懷疑其有卵巢癌之情形，然被告於手術前應可知悉宋簡香有罹患卵巢癌之可能。
2.次查，被告於手術前既可知悉宋簡香有罹患卵巢癌之可能，且宋簡香亦曾至該院婦產科就診，而其手術摘除之部位復包括卵巢，竟未會診婦產科醫師，此舉顯有違醫療常規，此經送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定之結果，亦同此認定，此有前述醫事審議委員會編號第0000000號鑑定書可參（95年他字第4653號卷第173之1頁）。被告辯稱：因宋簡香之前已看過婦產科，故未再會診婦產科醫師，並未違反醫療常規云云，自無足採。
3.再查，手術中需要快速知道病灶之良惡性，以決定手術方式及手術範圍時，會利用冷凍切片技術，此觀台灣婦癌醫學會101年9月18日婦癌字第101020號函自明（原審卷二第267頁），而本件經送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，結果亦認：手術中發現左側卵巢有腫瘤，直腸旁有腫瘤，大網膜有腫瘤，由於腫瘤範圍大，依醫療常規是應先施予冷凍切片，以得到確定的原發處，再施行完整之手術。本件沒有冰凍切片病理檢查結果，造成無法在第一時間發現腫瘤源自左側卵巢，乙狀結腸只是被轉移之部分，因而被告於94年12月12日施行手術，切除宋簡香腹腔內腫瘤所侵犯之乙狀結腸及大網膜部分，惟卻未能於手術中得知其腫瘤來源為何（卵巢），以至於無法於當時切除子宮、對側卵巢、輸卵管及後腹腔淋巴腺組織，術中僅對宋簡香進行最大範圍減積手術，亦即宋簡香接受了範圍大卻不完整之手術，就卵巢癌減積手術之部分，本案手術可謂為不完全手術，致使宋簡香在後來必須再度接受婦癌科之減積手術，延誤了病人之治療等情，亦有行政院衛生署醫事審議委員會編號第0000000號鑑定書、第0000000號鑑定書，及該署101年1月5日衛署醫字第0000000000號書函檢送之該署醫事審議委員會編號第0000000號鑑定書存卷 可佐 （95年他字第4653號卷第173之1頁、第176頁正背面；原審卷二第163頁背面）。足認被告未施行冷凍切片，以得到確定的原發處，再施行完整之手術，致使宋簡香接受了範圍大卻不完整之手術，進而須再度接受婦癌科之減積手術，延誤了宋簡香之治療至明。被告辯稱：因我判斷宋簡香之腫瘤為惡性，故未再進行冰凍切片，所為並無不合醫療常規云云，核無足採。
㈢被告雖有上述不符醫療常規之處，然與宋簡香所受腸皮廔管，及雙耳聽障之傷害，並無因果關係：
1.查宋簡香於94年12月12日接受被告施行前述手術後，於同年月19日出院，當時並未有腸皮廔管，及雙耳聽障之傷害，其所受上開傷害係95年1月17日在長庚醫院林口分院接受剖腹手術，及其後接受化學治療後所致，已如前述。
2.茲有疑問者，乃宋簡香所受之上揭傷害之成因為何？與被告前述為宋簡香施行之不完整手術有無因果關係？此經本院囑託行政院衛生福利部醫事審議委員會鑑定，結果：⑴依宋簡香在長庚醫院林口分院所為卵巢癌手術紀錄記載，宋簡香於接受卵巢癌手術時，腹腔內有黏連(adhesion)狀況，黏連範圍包括小腸、網膜、子宮、輸卵管及腹膜。賴瓊慧醫師於術中曾剝離此部分黏連。依美國大腸直腸外科醫學會教科書第10章手術後併發症(TheASCRSTextbookofColonandRectalSurgeryCh.
10PostoperativeComplications)第141頁記載，剝離大範圍之黏連過程中，有很高之比率會造成腸道損傷，而術中無法辨識之腸道損傷，於手術後可能會形成腸皮廔管，此為手術難以完全避免之併發症。據此研判腹腔內大範圍黏連剝離形成無法辨識之腸道損傷，為病人接受手術後形成腸皮廔管最可能之原因。⑵雙耳聽障之成因應可能與具耳毒性之抗生素艾米康絲菌素(Amikacin300mgQ12H)及化學治療藥物順鉑（carboplatin，AUC5）等使用有關。宋簡香因卵巢癌手術後，產生腸皮廔管感染手術後併發症，經會診感染科後建議使用此種抗生素治療感染。宋簡香在接受完6次化學治療後，出現聽力衰退現象時，醫師已會診耳鼻喉科，並於95年6月7日進行聽力檢查，結果發現有聽力障礙之副作用。化學治療藥物順鉑（carboplatin，AUC5），亦有使聽覺變差或耳鳴之後遺症。⑶宋簡香因94年12月12日於慈濟醫院台北分院由被告施行手術治療，由於該次手術為不完整之減積手術，故須於95年1月17日由長庚醫院林口分院婦產科賴瓊慧醫師再一次進行卵巢癌減積手術。一般而言，腹部手術後有50％至100％之機會發生腹腔內黏連，而且此黏連狀況會使之後手術變得相當複雜。據此研判，第1次手術若未能施以完整之減積手術，會增加第2次腹部手術之困難度及腹部黏連情況，剝離大範圍之腹部黏連時，產生腸道損傷，因此第2次手術後發生腸皮廔管之併發症。然目前並無醫療實證文獻指出第1次之不完全手術與第2次手術後發生腸皮廔管有直接之因果關係。另雙耳聽障應是使用具耳毒性之抗生素艾米康絲菌素(Amikacin)治療腸皮廔管感染及化學治療藥物順鉑（carboplatin，AUC5）之副作用所致，亦無法以醫學實證文獻證明與第1次不完全手術有直接之因果關係等情，有該部103年3月7日衛部醫字第0000000000號書函檢送之該部醫事審議委員會編號第0000000號鑑定書可徵（本院卷第154-161頁）。據此，足徵被告前述所施行之不完整減積手術，雖會增加第2次腹部手術之困難度及腹部黏連情況，致使於其後手術剝離大範圍之腹部黏連時，產生腸道損傷，惟目前並無醫療實證文獻指出被告所施行之不完全手術與宋簡香第2次手術後發生腸皮廔管有直接之因果關係。另宋簡香雙耳聽障應是使用治療腸皮廔管感染之抗生素艾米康絲菌素及化學治療藥物順鉑之副作用所致，亦無醫學實證文獻證明與被告所施作之不完全手術有直接之因果關係。
綜上所述，被告為宋簡香所施行之手術，雖有前述不符醫療常
規之處，且所為之不完整手術，延誤了宋簡香之治療，致使宋簡香需再至長庚醫院林口分院接受卵巢癌減積手術，並因而受有腸皮廔管及雙耳聽障之傷害，然並無醫學實證文獻證明或指出宋簡香上揭傷害與被告為其施行之不完整手術有直接之因果關係。揆之前述說明，自難以業務過失傷害罪相繩。原審未查，遽為論罪科刑之判決，自有未洽，自應由本院撤銷改判，諭知無罪之判決。
據上論斷，應依刑事訴訟法第369條第1項前段、第364條、第301條第1項，判決如主文。
本案經檢察官莊俊仁到庭執行職務中華民國103年4月17日
刑事第二十一庭審判長法官王國棟
法官童有德法官江翠萍以上正本證明與原本無異。
不得上訴。
書記官王譽璋中華民國103年4月18日