裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第367號判決
裁判日期：民國94年02月17日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
93年度訴字第00367號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○（總經理）訴訟代理人丙○○
丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國92年12月5日勞訴字第0920054693號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告係由台灣省宜蘭縣私立國泰汽車駕駛人訓練班申報參加勞工保險之被保險人，因罹患冠狀動脈心臟病，於民國（下同）92年1月6日檢具財團法人振興復健醫學中心（下稱振興復健醫學中心）91年（應為92年之誤）1月3日開具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，案經被告以其心臟功能目前尚在正常範圍，未達勞工保險殘廢給付標準表規定之給付標準，乃以92年6月6日保給殘字第09260458210號函復否准。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以92年8月28日（92）保監審字第2419號審議駁回。原告仍不服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、命被告依勞工保險殘廢給付標準表第47障害項目第7殘廢等級作成核付原告新台幣404,800元殘廢給付之處分。
二、陳述：
１、依振興復健醫學中心92年9月17日開具之診斷證明書，其醫師囑言欄記載，原告左側主冠狀動脈狹窄，左前降枝及分枝及迴流枝數處狹窄，右冠狀動脈完全阻塞，雖經繞道手術後可以維持正常心臟功能（休息），但由於手術僅能解決部分心肌缺氧，運動時仍會發生明顯之心絞痛，故終身僅可從事輕便工作，原告實符合勞工保險殘廢給付標準表第47障害項目規定之要件。且原告領有身心障礙手冊，證明為重要器官障礙者，被告僅以原告休息時之心臟功能檢測（心電圖）正常，並援引其特約專科醫師審查意見，認定原告所患未達勞工保險殘廢給付標準表規定之給付標準云云，漏未斟酌振興復健醫學中心開具之診斷書，其所為核定必有偏差。
２、原告殘廢部位在主動脈，而非心臟，依勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列附註之規定，胸部臟器包括心臟、心囊、主動脈、氣管及支氣管、肺臟、胸膜、食道等，而其障害等級之審定，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。原告走動時，心臟功能即有異常現象，如胸悶、氣喘、冒汗、全身無力，心臟開完刀後迄今不曾中斷治療，皆在行政院國軍退除役官兵輔導委員會員山榮民醫院作後續追蹤，確實無法工作，亦有醫師開立之殘障證明可稽，終身祇能從事輕便工作，符合勞工保險殘廢給付標準表第47障害項目第7殘廢等級之規定。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條定有明文。
２、次按勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第47障害項目規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者。」為第7殘廢等級，給付標準440日；第52障害項目規定：「胸腹部臟器遺存障害者。」為第12殘廢等級，給付標準100日；同系列附註二規定：「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。」；附註六規定：「『胸腹部臟器遺存障害者』係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者．．。」。
３、原告因罹患冠狀動脈心臟病，於92年1月6日檢具振興復健醫學中心91年1月3日開具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。案經被告審查，向振興復健醫學中心調閱原告病歷資料，送請特約專科醫師審查，其意見略以：「病人之心臟功能，目前尚在正常範圍，目前未達殘障標準。」據此，原告所患未達勞工保險殘廢給付標準表之規定，經被告以92年6月6日保給殘字第09260458210號函復否准，並經審議審定及訴願決定維持在案。
４、被告除就原告所提出之勞工保險殘廢診斷書加以審查外，並向振興復健醫學中心調閱原告病歷資料，送請特約專科醫師審查，其意見已見前述，依據原告之病歷資料及所作之心臟超音波檢測，被告認定原告之心臟功能尚屬正常。且原告向監理會申請審議，亦據該會專業醫師審查，其意見略以：「甲○○先生因冠心症經繞道手術治療後，心臟功能尚在正常範圍，不符殘廢給付之規定。」。是本案既經二位專科醫師審查咸認原告心臟功能正常，故被告所為處分並無不合。
５、有關本案判斷依據，經被告再送請醫師簽示，其意見略以：「（一）依勞工保險（醫師誤繕農民健康保險）殘廢給付標準表胸腹部臟器障害附註六：胸腹部臟器遺存機能障害者，係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，至於施行胃或膽囊切除術，如經過順利，未遺有明顯之永久性機能障害者，不在給付範圍。心臟殘廢之評斷標準即依此。（二）病人在91年12月19日之心臟超音波顯示主動脈根部37mm（正常值20-37mm），左心室收縮32mm（正常值28-35mm）或舒張大小5Omm（正常值35-57mm），左心射出分數63%，都在正常值範圍內，其冠狀動脈疾病經冠狀動脈繞道手術後（91年4月4日手術，4月13日出院，手術順利），心臟功能尚在正常範圍內。」，併予敘明。
理由
一、被告代表人原為 廖碧英 ，93年5月20日變更為 蔡吉安 ，嗣於同年6月16日變更為乙○，茲由渠等具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條定有明文。次按勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第47障害項目規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身只能從事輕便工作者。」為第7殘廢等級，給付標準440日；同系列附註二規定：「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。」。
三、本件原告係由台灣省宜蘭縣私立國泰汽車駕駛人訓練班申報參加勞工保險之被保險人，因罹患冠狀動脈心臟病，於92年1月6日檢具振興復健醫學中心91年（應為92年之誤）1月3日開具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，案經被告以其心臟功能目前尚在正常範圍，未達勞工保險殘廢給付標準表規定之給付標準，乃以92年6月6日保給殘字第09260458210號函復否准。原告不服，申請審議、提起訴願，遞遭決定駁回等情，有勞工保險給付申請書、勞工保險殘廢診斷書、處分書、審定書及訴願決定書等附卷可稽，自堪信為真實。
四、原告主張其雖經繞道手術後可以維持正常心臟功能（休息），但由於手術僅能解決部分心肌缺氧，運動時仍會發生明顯之心絞痛，走動時，心臟功能即有異常現象，如胸悶、氣喘、冒汗、全身無力，終身祇能從事輕便工作，符合勞工保險殘廢給付標準表第47障害項目第7殘廢等級之規定，且領有身心障礙手冊，證明為重要器官障礙者（詳如事實欄所載）云云。惟查：
１、原告申請殘廢給付時所檢附振興復健醫學中心91年（應為92年之誤）1月3日開具之勞工保險殘廢診斷書，略載：「傷病名稱：冠狀動脈心臟病三條血管經冠狀動脈繞道手術」「治療經過：患者接受冠狀動脈繞道手術後仍有心絞痛之症狀，且日常生活稍重之工作即有不適」「殘廢部位（空白）」，而其殘廢詳況載以：「一、胸腹部臟器障害部位及症狀：心臟機能損害，有心臟病且有輕度運動障礙，休息或輕工作時無症狀，但日常生活較重之工作時，則有呼吸困難症狀；因心臟病經藥物或外科手術後，有一次以上鬱血性衰竭，經藥物治療後，尚難完全症狀控制者。以上診斷係依據病患親自到診」「治療一年以上診斷為永久不能復原（即症狀尚未痊癒）日期：92年1月3日」等語，有該殘廢診斷書附原處分卷可稽。經被告向振興復健醫學中心調取原告之病歷資料，送請特約專科醫師審查，其審查意見明載：「病人之心臟功能，目前尚在正常範圍，目前未達殘障標準」等語，有該審查意見附卷可憑。又原告不服被告處分，申請審議時，亦據監理會送請專科醫師審查，審查意見明載：「甲○○先生因冠心症經繞道手術治療後，心臟功能尚在正常範圍，不符殘廢給付之規定。」等語，亦有該審查意見附卷可按。則本件原告經被告專科醫師及監理會特約醫師前後兩次審查結果，均認定原告之心臟功能尚在正常範圍內，並無心臟障害，不符勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，乃否准原告之申請，洵屬有據。
２、原告訴稱被告僅採納其特約專科醫師審查意見，漏未斟酌振興復健醫學中心開具之診斷書，其所為核定必有偏差云云。然所謂胸腹部臟器障害等級之審定，依勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列附註二之規定，胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級，而非就胸腹部臟器再細分個別部位分開審定其障害情形。又所謂心臟機能遺存顯著障害，係指左心室射出率減少是低於50%（正常左心室射出率為大於或等於50%），及左心室收縮功能障礙定義為排出分數低於50%。至心臟衰竭分類，依紐約心臟協會標準委員會按功能性分類可分為四級，第一級係指身體活動不受限制，普通的身體活動不會引起過度疲倦、心悸、呼吸困難或心絞痛；第二級乃身體活動輕度受限制，可以從事日常活動（如行樓梯、掃地），若作劇烈運動，就會感覺呼吸困難、疲倦、心悸或心絞痛；第三級為身體活動明顯受限制，休息時會緩解，但是從事日常的輕微活動（例如行樓梯、掃地），也會導致疲倦、心悸、呼吸困難或心絞痛；第四級則指執行任何身體活動都會不舒服，甚至躺在床上或站著不動時，也會感覺呼吸困難、疲倦、心悸或心絞痛；其心臟衰竭按功能性分類須達第三級以上，方符合勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列第47障害項目第7殘廢等級之殘廢給付標準。查本件原告申請殘廢給付所檢附振興復健醫學中心91年（應為92年之誤）1月3日開具之勞工保險殘廢診斷書，其殘廢部位欄係空白，未有任何記載，原告雖自稱其殘廢部位在主動脈，惟主動脈與心臟之功能息息相關，自應就其心臟及主動脈之症狀綜合衡量，而非就其主動脈個別部位分開審定障害情形。本院於審理本案時，經被告再將原告於振興復健醫學中心之病歷資料（含心臟超音波報告單、核子醫學科造影檢查與治療報告單、手術紀錄、經食道心臟超音波檢查報告、放射檢查報告．．），送請專科醫師審查並具體表示：「病人在91年12月19日之心臟超音波顯示主動脈根部37mm（正常值20-37mm），左心室收縮32mm（正常值28-35mm）或舒張大小5Omm（正常值35-57mm），左心射出分數63%，都在正常值範圍內，其冠狀動脈疾病經冠狀動脈繞道手術後（91年4月4日手術，4月13日出院，手術順利），心臟功能尚在正常範圍內。」等語，有該審查意見附本院卷為證，則就原告心臟及主動脈之症狀綜合衡量，其心臟超音波顯示主動脈根部、左心室收縮或舒張大小、左心射出分數等，均在正常值範圍內，並未達勞工保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」系列之殘廢給付標準，從而，被告否准原告所請殘廢給付，尚非無據，原告所訴，要係誤會。
３、至原告稱其領有身心障礙手冊乙節。按身心障礙者保護法係政府為身心障礙者規劃並推行各項扶助及福利措施，核與勞工保險制度中，被保險人須盡繳費義務始能享有給付權益，具有風險分擔及自助性質之社會保險性質有別，其立法目的、規範對象、請領要件、給付內容或補助措施亦均不相同，勞工保險之被保險人如欲請領殘廢給付，自應依勞工保險條例及殘廢給付標準表之相關規定辦理，核與其是否領有身心障礙手冊，得享有身心障礙者保護法所定之各項扶助福利措施無涉，是原告執其領有身心障礙手冊即得請領殘廢給付云云，殊無可採。
４、至本件原告於92年1月6日檢具振興復健醫學中心91年（應為92年之誤）1月3日開具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付遭否准後，原告如經進一步復健治療之結果，身體確實遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，自得另案向被告提出申請給付，惟此亦不能影響本案依原告申請當時之症狀作綜合性之審查結果。
五、綜上所述，被告否准原告所請殘廢給付，並無違誤。審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告仍執前詞，訴請撤銷，併請判命被告依勞工保險殘廢給付標準表第47障害項目第7殘廢等級作成核付原告新台幣404,800元殘廢給付之處分，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年2月17日
第六庭審判長法官林樹埔
法官陳鴻斌法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年2月17日
書記官方偉皓