裁判字號：臺灣新北地方法院92年保險字第21號民事判決
裁判日期：民國92年11月26日
裁判案由：給付保險金
臺灣板橋地方法院民事判決九十二年度保險字第二一號
原告丙○○○訴訟代理人乙○○被告新光人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人丁○○右當事人間請求給付給付保險金事件，於民國九十二年十一月十三日言詞辯論終結，本院判決如左：
主文被告應給付原告新台幣陸拾萬元，及自民國九十一年九月十六日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
事實
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決被告應給付原告新臺幣（下同）六十萬元，及自民國九十一年九月十日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
二、陳述：
（一）原告投保被告「新光防癌健康終身保險」（保單號碼MMFN─815，保險金額一百萬元）並共同訂定契約，被告並依該契約各項給付均按內容給付。惟契約中第十二條所訂「癌症手術保險金」部分，被告不願給付，不得已提起本件訴訟。
（二）原告於九十一年四月十五日因癌症原因進行腦瘤切除手術，術後因併發症，分別於同年四月二十九日、五月二日、五月十三日、五月二十二日及八月九日，再接受五次腦瘤併發症手術，原告於同年八月九日及九月十日提出保險金申請，被告為規避條約內容，故意以前開五次手術為癌症手術後遺症為藉口，不予理賠，經原告提出手術紀錄單及腦瘤手術同意書，被告才認同為手術後併發症，但仍以「手術後」為由拒不理賠。
（三）依合約第十二條約定：經醫師診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症起之併發症，經醫師診斷必須接受外科手術治療者次手術按保險金額之百分之二十給付。其中「癌症引起之併發症」，倘依被告之解釋「若為手術後不予理賠」，應更詳實寫出才對，原告確因癌症直接原因而引起五次併發症手術，被告無理由不賠（合計六十萬元）。況依契約第一條明確指出契約之解釋，應探諸當事人之真意，不得拘泥於所用的文字。如有疑義，應作有利被保險人之解釋。為此本於契約關係提起本件訴訟請求被告給付六十萬元，及按約定利率（即年息百分之十）計付遲延利息。
三、證據：提出保險契約書、診斷證明書、通知單、存證信函、被告公司函各一份。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴及假執行之聲請。
二、陳述：
（一）兩造間固締有原告所指保險契約，惟原告申請之原因為：其於九十一年四月十五日進行腦瘤利除手術，術後因併發症分別於同年四月二十九日、五月二日、五月十三日、五月二十二日及八月九日再接受五次手術，惟該五次五術係為癌症手術所起之後遺症，即手術引起併發症之手術，非屬保險約款所稱癌症引起之併發症，是以不符給付之要件。
（二）即所謂「癌症之併發症」為「Ⅰ腫瘤體積相關的併發症：A腦部移轉、B腦膜移轉性癌病、C脊髓壓迫、D上腔靜脈症候群、E惡性積液（惡性心包積液；惡性肋膜積液；惡性腹水）、F骨頭轉移。Ⅱ副癌症候群：A代謝性併發（高血鈣；抗利尿激素分泌不當症；癌症惡體質）、B神經肌肉併發症（多肌炎；Lambert─Eatonmyastheticsyndrome）、C血液學的併發症（紅血球增生症；顆粒球增多症；血小板增多症；血小板減少症；血栓併發症）、D腎絲球傷害、E杵狀指及肥厚性骨關節病變、F發燒」，與「手術後併發症」顯有不同。是以被告並無屈解契約文義，本件亦無契約文義不明之情形，本件被告並無可再給付保險金六十萬元之義務。
三、證據：提出保險金給付申請書、診斷證明書、手術紀錄單、腦瘤手說明、醫學資料各一份。
理由
一、原告主張，原告投保被告「新光防癌健康終身保險」（保險金額一百萬元），嗣原告於九十一年四月十五日因癌症原因進行腦瘤切除手術，再因術後因併發症，分別於同年四月二十九日、五月二日、五月十三日、五月二十二日及八月九日，再接受五次腦瘤併發症手術，依保險契約第十二條約定，此部分既屬「癌症引起併發症之手術」，被告自應按每次投保金額百分之十二給付共六十萬元保險金予原告，經屢催未獲置理，為此本於保險契約第十二條及第十八條規定，請求被告給付六十萬元及按年息百分之十計算之遲延利息等情。被告則以，保險契約第十二條所指乃「癌症引起併發症之手術」，本件原告所指情形既為「腦瘤手術引起手術併發症手術」，自與十二條之情形有異，被告無庸負理賠之責等語為辯。
二、兩造不爭執事項
（一）兩造間所簽訂保險契約之內容如原告所提出保險契約所載。
（二）原告分別於九十一年四月二十九日、五月二日、五月十三日、五月二十二日及八月九日，再接受五次腦瘤手術本身所致併發症手術（非基於醫療過失所引發，而係腦部手術通常會引發之併發症之手術）。
（三）倘前開五次手術符合契約第十二條所指「癌症引起併發症之手術」，被告應理賠之金額為每次十二萬元，合計六十萬元。
（四）關於遲延利息兩造協議自「九十一年九月十六日」起算。
三、是本件兩造之爭點在於「因治療癌症所施手術引起併發症之手術」是否該當契約第十二條給付要件？
（一）觀諸系爭保險契約第十二條全文係為「被保險人在本契約有效期間內，且在癌症保險責任開始之日起，經醫師診斷確定為罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症引起之併發症，經醫師診斷必須接受外手術治療者（含因治療癌症而接受骨隨移植手術者，惟不包括骨髓提供或捐贈者），每次外科手術本公司按保險金額之百分之十二給付「癌症手術醫療保險金」。揆其真意，承保範圍應係指被保險人因罹患「癌症」或「癌症引起併發症」，以通常之治療方式所必要實施之手術，均包括在內，給付義務則按手術之次數以投保金額百分之十二定之。
（二）承前述，本件兩造對於：原告分別於九十一年四月二十九日、五月二日、五月十三日、五月二十二日及八月九日，所再接受五次手術，均為善後第一次因癌症所為腦部手術之後續手術（非基於醫療過失所引發）一節，既無爭執，按諸前開解釋契約之意旨，自屬該當契約第十二條所指給付要件。蓋前後六次手術，除以治療癌症為原因外，既未再加入其他人為或其他疾病（即無其他外來因素），原則上包含必要善後手術在內之六次手術，自均屬治療癌症所必要實施之手術，且加總後始為完整之治療療程，而無法切割分論。即縱「因治療癌症所施手術引起併發症之手術」無法直接解為契約第十二條所謂「以癌症為直接原因」之手術，至少亦屬「癌症引起之併發症」（併發症包含癌症疾病本身引發及癌症治療所引發）之手術。
三、從而，原告本於保險契約第十二條及第十八條約定，請求被告給付六十萬元，及自九十一年九月十六日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，為有理由，應予准許，逾此部分之請求（即自九十一年九月十日起至同年月十五日止之遲延利息），為無理由，應予駁回。
結論：本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第七十九條但書判決如主文。
中華民國九十二年十一月二十六日
臺灣板橋地方法院民事第一庭~B法官黃信滿右為正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後二十日內向本院提出上訴狀。
中華民國九十二年十一月二十六日~B書記官吳美瑤