裁判字號：臺灣高等法院98年醫上字第22號民事判決
裁判日期：民國99年07月06日
裁判案由：損害賠償
臺灣高等法院民事判決98年度醫上字第22號上訴人丙○○
乙○○兼上二人法定代理人戊○○上訴人丁○○○共同訴訟代理人 李聖隆 律師被上訴人長庚醫療財團法人基隆長庚紀念醫院法定代理人己○○被上訴人庚○○
辛○○共同訴訟代理人甲○○上列當事人間損害賠償事件，上訴人對於中華民國98年7月15日臺灣基隆地方法院97年度重訴字第21號第一審判決提起上訴，本院於99年6月22日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人長庚醫療財團法人基隆長庚紀念醫院（下稱基隆長庚醫院）係長庚醫療財團法人所設立之醫療機構，已向主管機關辦理登記且以其負責醫師己○○為法定代理人等情，有醫療機構開業執照影本、基隆長庚醫院基本資料、法人登記書影本、長庚醫療財團法人所設醫療機構登記新舊名稱對照表、行政院衛生署96年7月2日衛署醫字第0960203749號公告影本附卷可稽（見本院卷第53、78、87、126、127、127頁），是被上訴人基隆長庚醫院就其業務範圍內之事項涉訟時，有當事人能力（最高法院40年台上字第39號、40年台上字第105號及66年台上字第3470號判例意旨參照），上訴人以之為被告提起本件訴訟，自應以其負責醫師己○○為法定代理人，上訴人以 王永在 為被上訴人基隆長庚醫院之法定代理人，容有誤會，合先敘明。
二、上訴人主張：死者 張裕發 係上訴人戊○○之夫，上訴人丙○○、乙○○之父，上訴人丁○○○之子，於民國95年3月5日上午8時許，因胸口疼痛而至被上訴人基隆長庚醫院急診室就醫，上午8時30分許，被上訴人辛○○問診及聽診後，表示係腸胃及心臟瓣膜問題，死者張裕發曾多次告知被上訴人辛○○其胸痛及家族有心臟病史，惟被上訴人辛○○竟不優先處理檢查死者心臟病相關之檢查與治療，而先行處理死者張裕發腸胃問題，並於肌肉注射有「心臟血管：心搏過速、急性出血及心肌缺血」等禁忌之藥劑藥物Buscopan（Hyosci
nebutybromide）20mg，且未於注射Buscopan前告知死者張裕發與其家屬該用藥之預防情形及可能發生之不良反應，致死者與家屬無法事先知悉並避免Buscopan藥物之禁忌，致死者張裕發冠狀動脈硬化阻塞及急性心肌缺血，引起心肌不正常之電氣活動；又Buscopan成人肌肉注射之最高劑量為8mg，且死者張裕發就醫時血壓為159/99，依所測得結果為高血壓，而使用「Buscopan」時應小心高血壓病況，而被上訴人辛○○亦疏於注意施打上開藥物，且劑量高達20mg，致生死亡結果，被上訴人辛○○當然具有過失；此外，被上訴人辛○○亦未注意到病患有心肌缺血現象，而於病患進行各項心臟病檢驗前先投予硝化甘油舌下片（Nitroglycerin），亦有過失。另被上訴人庚○○為當日急診室唯一主治醫師，理應在急診室待診，其竟未在急診室待診，亦未監督住院醫師、護士對急診病人之醫療行為，放任R1或R2醫師在無主治醫師在場時及主治醫師尚未接觸病人情況下單獨開立處方並施打藥物，嗣死者張裕發發生死亡結果，始知悉上情而至現場急救；倘被上訴人庚○○依法在現場看診或監督住院醫師、護士之處置，被上訴人辛○○當時應會優先處理死者張裕發心臟病之問題，甚阻止施用Buscopan或先行施打些許劑量，觀察死者張裕發有無產生副作用，本件死亡之悲劇即不會發生，是被上訴人庚○○對於死者張裕發之死亡結果，有因果關係；且庚○○醫師於急救時為病患施打之Adrenaline（Epinephrine）會加速病患心跳速度，對心臟病人而言，亦有不當。再依行政院制定「急診醫學科專科醫師訓練過程基準」規定，住院醫師第2年即R2才會被訓練判斷心臟病、腹痛、胸痛等區別課程，而被上訴人辛○○在95年3月5日事發時僅是R1即住院醫師第1年，被上訴人基隆長庚醫院在急診室竟派僅R1之醫師，違反醫師法第59條、第60條之規定，應認被上訴人基隆長庚醫院有過失。被上訴人抗辯其無過失，依民法第191條之3但書規定，應由被上訴人負舉證責任。上訴人戊○○支出殯葬費用新臺幣（下同）17萬1,150元，連同精神慰撫金300萬元，受有317萬1,150元損害；其餘上訴人則受有精神慰撫金300萬元之損害，為此，依民法第184條第1項前段、第188條、第192條及第194條規定，請求被上訴人連帶給付上訴人丁○○○、丙○○、乙○○各300萬元；上訴人戊○○317萬1,150元，及均自聲明狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，並願供擔保請准宣告假執行等語。原審為上訴人敗訴之判決，經上訴人提起上訴，並上訴聲明：㈠被上訴人應連帶給付上訴人丙○○300萬元、上訴人乙○○300萬元、上訴人丁○○○300萬元、上訴人戊○○317萬1,150元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。
三、被上訴人則以：依據病歷所載，95年3月5日上午8時29分，張裕發由家屬陪同下急診就醫，當時張裕發主訴上腹痛、嘔吐，雖曾提供「家中有人忽然倒下就死掉了，可能是心臟病」之訊息予被上訴人辛○○，但再進一步詢問猝死的家人是何類心臟疾病時，家屬卻表示不清楚，也無法肯定是不是心臟病，且當日為死者張裕發係第一次至被上訴人基隆長庚醫院就診，無任何相關舊病歷可供參考，亦無法提出死者張裕發過去之心臟疾病就醫紀錄、相關檢查報告、或病患平時心臟疾病之控制用藥可供佐證。被上訴人辛○○在聽完病患初步主訴後，即安排病患進行胸部X光檢查、心電圖檢查、以及血液生化檢查，已同步釐清死者張裕發是否確為罹患相關心臟疾病；另硝化甘油舌下片，臨床上只用於緩解心絞痛，並非直接治療其病灶，故在動脈血栓引發之急性心肌梗塞下係無效，且硝化甘油舌下片的禁忌症主要是低血壓心瓣膜狹窄、服用威而剛藥物等，且除已有長期服用外，須於有心臟原因造成的胸痛症狀及在心電圖輔助下，方可以使用之，否則可能發生休克情形。而Buscopan（Hyoscinebutybromide）係一為緩解病患劇烈嘔吐而使用之藥物，此一藥物之標準用法為劑量IM（肌肉注射）成人一次20mg，上訴人主張Buscopan成人肌肉注射之最高劑量為8mg，顯然有誤；且被上訴人辛○○施藥前亦已對病患進行評估，病患當時並無心搏過速、亦無心律不整等藥物使用之禁忌症；況Buscopan藥物與病患之死亡無涉，死者張裕發是在注射後5分鐘病發，Buscopan藥物應當未發揮藥效；上訴人所提之蘋果日報報導病患使用Buscopan致過敏休克一事，與本案經法醫相驗確認病患死因係「冠狀動脈硬化性心臟病發作致心律不整而死亡」完全不同；另依行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定意見：「此病人之心肌缺血（冠狀動脈硬化阻塞引發急性心肌缺血）以腹痛來作為其表現之症狀，有其可能性，然而在臨床上屬於非典型。…醫師在診斷上也有注意到此」，是被上訴人辛○○當時投予Buscopan是合理且正確的。其次，被上訴人基隆長庚醫院急診室分為急診現場與急診觀察室，被上訴人庚○○醫師當日是急診觀察室的值班醫師，負責繼續治療在觀察室中繼續留觀、或等待住院之病患，95年3月5日當日病患張裕發在X光室發生變化後，由被上訴人辛○○醫師與護理人員將病患從急診現場推往急救室，被上訴人庚○○立即主動進入急救室接手急救工作，並無不在場之情事；被上訴人庚○○於急救時為救治病患而施打之Adrenaline（Epinephrine）係醫界急救時經常使用之藥物，其適應症之一即為心跳停止，本件病患在使用Epineprine時已呈現沒有血壓、沒有脈搏的心跳停止狀態，符合該藥之使用時機，並無不當。至於死者張裕發病歷上之所以會有兩個醫師之字跡，係因嗣後接手急救之被上訴人庚○○在急救過程中，再次評估病患，而將由病患和病患家屬得到之最新資料或病患當時的狀況記錄於病歷上，並開立新的醫囑，故病歷上會有兩位醫師的字跡，並非事後竄改；上訴人另指摘病患張裕發急診病歷上「病患簽名：N4代」係病歷遭事後竄改之證據一事，實則該四項旅遊及初期病症詢問事項，係因應當年SARS期間判定病患個人有無可能感染該病症之初步篩檢項目，此篩檢項目與其後病患各項檢查或醫囑等均無涉。再上訴人指稱被上訴人辛○○於本案發生當時為住院醫師第一年，實則被上訴人辛○○係於94年9月升為第二年住院醫師，符合衛生署所頒之「急診醫學科專科醫師訓練課程基準」之規範。另被上訴人基隆長庚醫院對於住院或急診病患，每日均有值班之住院醫師及主治醫師照顧，均得依其所受之醫學教育及訓練針對就診病患狀況進行適當之處置，而被上訴人基隆長庚醫院之急診室雖分為急診現場與急診觀察室，但均屬同一區域，同為急診室，係為了內部工作分配而區分，而每位急診室醫師乃依內部工作分配同時間診治不同之就醫病患，非如上訴人所認知之應將所有人力投注在某一空間；又被上訴人基隆長庚醫院於發事時，其相關人員已依人員及設備能力予以救治或採取必要措施，並無拖延之情形。綜上，本件被上訴人辛○○、庚○○於施行醫療行為時並無過失，已盡完善之注意義務，被上訴人基隆長庚醫院於人員選任及監督方面亦已盡相當之注意，管理上並無失當之處，上訴人請求被上訴人負連帶賠償責任，並無理由。本件醫療行為之爭議，並無民法第191條之3之適用，故上訴人主張被上訴人有過失，應由上訴人負舉證責任等語，資為抗辯。並答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准免予假執行。
四、上訴人主張：張裕發係上訴人戊○○之夫，上訴人丙○○、乙○○之父，上訴人丁○○○之子，於95年3月5日上午8時許，因胸口疼痛而至被上訴人基隆長庚醫院急診室就醫，經急診室醫師即被上訴人辛○○於當日上午8時30分問診及聽診後，施予肌肉注射藥物「Hyoscinebutybromide」20mg，乃於同日上午8時45分出現抽搐現象，經轉往急救室，由急救室醫師即被上訴人庚○○續為使用「Ａdrenaline」藥劑，猶於同日上午10時12分，因急性冠狀動脈症候群引發惡性心律不整之心室纖維顫動而不治死亡等語，業據提出戶籍謄本3紙、戶口名簿影本1紙為證（見原審卷一第10至13頁），且為被上訴人所不爭。其次，臺灣基隆地方法院檢察署（下稱基隆地檢署）檢察官於案發後，曾依職權督同法醫師以解剖方式鑑定張裕發之死因，其結果：死者張裕發因「潛在的冠狀動脈硬化性心臟病發作致心律不整而死亡」（自然死）等情，有相驗筆錄、相驗屍體證明書、驗斷書、解剖筆錄暨被害人張裕發屍體照片、解剖照片、法務部法醫研究所（）醫鑑字第0505號鑑定書附於基隆地檢署95年度相字第118號卷足考（參見相驗卷第16、17、21至27、54、56至71、
105至108頁），並經本院調取偵查卷宗核閱無誤，自堪信為真實。
五、上訴人主張：被上訴人辛○○、庚○○因醫療行為之過失，對於張裕發之死亡，有因果關係，應負侵權行為損害賠償責任等語，惟為被上訴人所否認，並以前開情詞置辯。經查：㈠按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任
，民法第184條第1項前段定有明文。又，損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年台上字第481號判例意旨參照）。
㈡查醫療手段之採取係為救治病人之生命及健康，就特定之疾
病，醫師原係以專業知識，就病患之病情及身體狀況等綜合考量，選擇最適宜之醫療方式進行醫療。醫學理論如同其他科學般存有各項討論空間，且人體非機械，醫學乃經驗科學，醫界係經由臨床醫療經驗之累積，為求診病患進行符合當時醫療科技水準之治療，因此，判斷臨床醫療處置是否得當，應以病患就醫當時所有狀況為整體之討論，不應脫離臨床症狀而僅執著於單一症狀或藥物，或以單一或少數個案報告，論斷醫療處置行為是否符合醫療當時之水準，或有無失當。上訴人主張被上訴人各項藥物之使用與否、是否得當，應以張裕發就醫當時所有臨床症狀、情況整體加以研求，而非單就藥物予以討論，上訴人雖主張被上訴人辛○○於問診及聽診後，表示係腸胃及心臟瓣膜問題，張裕發曾多次告知被上訴人辛○○其胸痛及家族有心臟病史，被上訴人辛○○未優先處理檢查死者心臟病相關之檢查與治療，且未於注射「Buscopan」前告知死者張裕發及其家屬該用藥之預防情形及可能發生之不良反應，致死者與家屬無法事先知悉並避免「Buscopan」藥物之禁忌，致死者張裕發冠狀動脈硬化阻塞及急性心肌缺血，引起心肌不正常之電氣活動云云，並提出國家網路藥典、新聞紙等影本、末梢神經藥說明各1紙為證（見原審卷一第50頁背面、第85頁；本院卷第91頁），惟查張裕發於95年3月5日上午8時29分，由家屬陪同至被上訴人基隆長庚醫院急診就醫，主訴其「上腹痛」「嘔吐」，此一內容分別可見於急診病歷首頁08:29檢傷護士 陳家惠 所製作之護理紀錄「病患主訴因上腹痛、嘔吐」、被上訴人辛○○醫師之手寫紀錄「epigastricdullpainfor1weekandnausea/vomitingsincethismorning」(譯：上腹悶痛一週，今早開始嘔吐)，及急診護士 蕭佩珊 於08:40在急診護理紀錄所紀錄之「主述上腹痛及之前有嘔吐情形」，此有急診病歷、急診護理記錄等影本附卷可稽（見原審卷一第44頁正背面、第46頁、第158頁正背面、第160頁），足見張裕發於急診時，向醫護人員表述之疼痛部位為上腹位置，且合併嘔吐。其次，張裕發之家屬於急診時曾告知被上訴人辛○○其家族有心臟病史，雖為被上訴人所不爭，惟張裕發於急診當日首次至被上訴人基隆長庚醫院就診，自無舊有病史可供參考，被上訴人辛○○醫師於當日上午8時39分開立第一張醫囑單（醫囑編號：X75-011ChestP-AView(standing))，安排張裕發進行胸部X光檢查、心電圖檢查（醫囑編號：EMS-2
54COMPLETEEKG）及血液生化檢查（醫囑編號:L72-001、L72-015、L72-510、L72-519），由護士蕭佩珊及家屬陪同下，推床至X光室（當日8時45分的護理紀錄記載），足見被上訴人辛○○醫師除處理張裕發之上腹痛及嘔吐症狀外，尚且安排檢查張裕發是否罹患心臟疾病等情，有醫囑單影本2紙在卷足憑（見原審卷一第45頁面背面；本院卷第129頁）。
再者，張裕發主訴為上腹痛、嘔吐，此為胃痙攣之臨床表現，此經本院函查屬實，有台灣消化系醫學會99年3月16日台消醫會總字第990002370號函附卷可稽（見本院卷第149頁），是被上訴人辛○○依理學檢查及病史詢問，診斷為胃痙攣，尚無違誤，且於施藥前已進行評估，張裕發無心搏過速、心律不整之禁忌症，此參見急診病歷第二頁記載「胸(肺、心臟)」一欄手寫記錄HS:RHB，nomurmur（譯:心律規律，無雜音）、急診病歷第一頁護理記錄欄「P78」（譯：脈搏每分鐘78下）即明。另參諸卷附「最新藥品手冊」內容（見原審卷一第163頁背面；本院卷第79、80），可知Buscopan係一為緩解病患劇烈嘔吐之藥物，其標準用法為劑量IM（肌肉注射）成人一次20mg，被上訴人辛○○並無用量過當之疏失；而「衛生署對Buscopan核可的適應症為：胃腸痙攣及運動亢進、膽管痙攣及其運動障礙、尿路痙攣、女性生殖器之痙攣症狀。未提及急性胃炎。Buscopan在正常劑量的副作用為：口乾、異常出汗、視力調節障礙、心跳過速及尿液滯留。少數病例曾發生暈眩，血壓下降及臉潮紅，或過敏反應（如皮膚反應、呼吸困難、類過敏反應、過敏性休克）。Buscopan的使用禁忌為：對主成分或產品中任一成分過敏者。未曾治療之窄角性青光眼、前列腺肥大伴有尿滯留、胃腸道機械性阻塞、心跳過速、巨結腸症、重症肌無力。以有限的資料看來，在正常劑量下，除了對Buscopan過敏及原本屬於心跳過速的病人外，發生嚴重心臟問題的可能性不大。但若病人有心律不整的病歷，應先讓醫師知道，可能須調整劑量」，業經本院向中華民國藥師公會全國聯合會函查明確，有該會99年25日（99）國藥師瑞字第990241號函附卷可稽（見本院卷第147、148頁），兼以造成張裕發心律不整之原因，係冠狀動脈硬化引起心肌缺血，非施用之Buscopan（Hyoscine
butylbromide）注射藥物所致，並經法務部法醫研究所（下稱法醫研究所）鑑定明確（參見相驗卷第108頁），已如前述，而肌肉注射Buscopan10分鐘內，藥物應有部分吸收，但肌肉注射藥物比靜脈注射吸收較為緩慢，故無法推斷與惡性心律不整有關聯性，亦經台灣消化系醫學會函復明確（見本院卷第149頁）。至於上訴人提出之蘋果日報報導病患使用Buscopan致過敏休克，而台灣消化系醫學會99年3月16日台消醫會總字第990002370號函復本院：「…依據醫學文獻報告(如附件)，日本有一例40歲男性在接受肌肉注射20mgBuscopan後即刻發生休克，急救之後仍發生死亡，經病理解剖化驗推論為罕見之過敏反應，在日本0000-0000年間Buscopan估計已使用超過18,000,000劑，此病例為首例接受肌肉注射Buscopan後發生休克而死亡之病例，為臨床上極為少見之事例…」（見本院卷第149至153頁），惟張裕發之死因係「冠狀動脈硬化性心臟病發作致心律不整而死亡」，而非因發生過敏反應而休克，且在張裕發無心臟病過往病史、Buscopan非心臟疾病的使用禁忌之下，亦難認Buscopan有偶發休克之副作用，係造成張裕發之惡性心律不整之原因，自難認被上訴人辛○○施用Buscopan有過失。
㈢上訴人雖又主張硝化甘油舌下片為鑑別心絞痛與心肌梗塞之
簡易診斷藥物，急診醫師未注意張裕發有心肌缺血現象，於進行各項心臟病檢驗前未即投予Nitroglycerin，應有過失云云，並提出常用藥品手冊、 許嘉紋 藥師撰寫「預防急性心絞痛先含舌下錠」一文等影本各1件為證（見本院卷第88、187頁），惟該文件亦載明「心搏急速」為硝化甘油錠之副作用，在「注意」欄說明冠動脈血栓症者禁用硝化甘油錠。且動脈血栓之形成有百分之90以上是動脈血管壁先硬化，再造成血管壁粥狀塊形成，此際若血管壁內之粥狀塊破裂，引起血管內的血小板和凝血因子活化則會形成血栓，即（粥狀）動脈硬化在先、血栓形成在後，造成急性心肌梗塞，有「心臟病發作的預防及治療」內文影本附卷可稽（見本院卷第13
0、131頁），況被上訴人辯稱：臨床醫學上確認病患是否有「急性心肌梗塞（缺血性壞死）」之初步檢查方式有心電圖、胸部X光、心肌酵素等；進階檢查則有核醫造影、運動心電圖、心導管攝影、心臟超音波檢查等，另一般人平時可進行冠狀動脈電腦斷層攝影之預防性健康檢查等語，為上訴人所不爭，而「Glyceryltrinitrate即nitroglycerin，中文名為硝基甘油或硝化甘油。Nitroglycerin的主要藥理作用為舒張血管平滑肌，也有舒張冠狀動脈的作用。衛生署對nitroglycerin舌下錠核可的適應症為：狹心症之治療及預防。美國FDA核可的適應症為：Nitroglycerinisindicated
fortheacutereliefofanattackoracuteprophylax
isofanginapectonsduetocoronaryarterydisease.Nitroglycerin舌下錠屬於心絞痛第一時間治療的簡易用藥，但是否為最佳簡易用藥或是『心絞痛與心肌梗塞』的簡易鑑別診斷藥物需由醫師專業來判斷。但早期心肌梗塞屬於nitroglycerin舌下錠的禁忌症；且nitroglycerin舌下錠的警語亦顯示：nitroglycerin對急性心肌梗塞的效益尚未確立。Nitroglycerin舌下錠的禁忌症有：對硝基鹽類或nitroglycerin過敏者，早期心肌梗塞(inferiormyocardialinfarctionwithrightventricularinvolvement)、嚴重貧血(pronouncedanemiaorhypovolemia)、顱內壓升高的病人(raisedintracranialpressure)，服用Viagra＠，obstructivehypertrophiccardiomyopathy，cardiactamponade。Nitroglycerin舌下錠的臨床適用狀況為緩解及預防因冠心病引起之心絞痛急性發作。Nitroglycerin是用於緩解心絞痛，但不是直接治療其病灶。此藥對急性心肌梗塞的效益尚未確立，動脈血栓引發之心肌梗塞並非nitroglycerin舌下錠的適應症。Nitroglycerin舌下錠在正常劑量下可能造成血壓下降，而反射性引發心跳加速，尤其是站立時」，業經本院向中華民國藥師公會全國聯合會函查明確，有該會99年25日（99）國藥師瑞字第990241號函附卷可稽（見本院卷第147頁），足見硝化甘油碇（舌下片）縱經美國FDA核可的適應症為：「Nitroglycerinisindicatedfortheacute
reliefofanattackofacuteprophylaxisofanginapectorisduetocoronaryarterydisease」（譯：對於因冠狀動脈疾病造成的急性心肌缺氧心絞痛，硝化甘油是預防或舒緩的適當藥物），惟硝化甘油碇（舌下片）臨床上只用於緩解心絞痛，亦即改善或預防心臟因缺氧而產生之心絞痛症狀，並非直接治療其病灶，對於動脈血栓引發急性心肌梗塞之效益尚未確定，自難認提前服用可預防冠狀動脈硬化阻塞引發急性心肌缺血、惡性心律不整之發生。張裕發之臨床表現以上腹痛與嘔吐為主，非心血管疾病之典型表現，而硝化甘油碇（舌下片）有其禁忌症與副作用，使用上須謹慎為之，自難以被上訴人辛○○未以硝化甘油碇（舌下片）鑑別心絞痛與心肌梗塞，遽認其有過失。
㈣上訴人另主張被上訴人庚○○於急救時為病患施打之Adrena
line（Epinephrine）會加速病患心跳速度，對心臟病人，自屬不當云云，並據提出解痙劑說明、血管收縮劑說明各1紙為證（見原審卷一第54至56頁；本院卷第163頁），惟被上訴人庚○○於急救時為救治張裕發而施打之Adrenaline（Epinephrine）係醫界急救時經常使用之藥物，其適應症之一為在心跳停止（cardiacarrest）時（成人用法為1mgIV，而且每3-5分鐘可以重覆給予），適用於「各種疾患、狀態的低血壓與休克時的輔助治療」與「心停止之輔助治療」，有處分集影本4紙附卷可稽（見本院卷第169至172頁）。
「Adreoaline是一種交感神經作用劑，具有增加心搏速率、加強心肌收縮力、血管收縮、支氣管鬆弛、增加骨骼肌張力等作用。Adreoaline可能引起高血壓、心律不整或心肌缺血，加重心絞痛或心肌梗塞」，雖有中華民國藥師公會全國聯合會99年25日（99）國藥師瑞字第990241號函附卷可稽（見本院卷第148頁），惟此係指一般人於正常情形下使用Adrenaline（Epinephrine）藥物可能引起之副作用，張裕發於急救當時，無血壓、脈搏而呈心跳停止狀態，被上訴人庚○○為救治 張裕峰 之目的而施打Adrenaline（Epinephrine）係符合醫療常規。而法醫研究所亦認：「㈠造成死者心律不整之原因是冠狀動脈硬化引起心肌缺血所致，非之前所使用之Buscopan（Hyoscinebutylbromide）注射藥物所致；㈡急診時醫師之處置未發現有不當之處」，參見該所95年7月10日法醫理字第950002424號函附於偵查卷足憑（參見基隆地檢署95年度他字第4490號卷第36頁）；另醫審會第00000000號鑑定書就急救藥物腎上腺素（Epinephrine）、Atropine及Amiodarone等之使用，亦認「本案醫師之處置及用藥，尚未發現有疏失之處」（參見基隆地院96年度偵續字第14號卷第58頁），職是，被上訴人庚○○於急救時為張裕發施打Adrenaline（Epinephrine）藥劑尚無醫療處置之過失。
㈤又醫師於臨床上病患之最後診斷須經一連串檢查後，依據檢
查之結果方能一一排除各項鑑別可能（包含心臟疾病），並確定診斷之結果。張裕發主訴其上腹悶痛持續一週及噁心、嘔吐，臨床上應以胃部不適為最主要考慮，其無心臟病史，故被上訴人辛○○施用Buscopan，而未投予硝化甘油碇（舌下片），並安排抽血、攝影檢查，自難認有未盡善良管理人之注意，且醫審會之鑑定意見認：「此病人之心肌缺血（冠狀動脈硬化阻塞引發急性心肌缺血）以腹痛來作為其表現之症狀，有其可能性，然而在臨床上屬於非典型。…醫師在診斷上也有注意到此」可徵。故被上訴人辛○○於急診當時病患張裕發之主訴、張裕發家屬告知之內容及臨床初步診察，無法於相關檢查、檢驗完成前即診斷出病患係因冠狀動脈粥狀硬化引起心肌缺血導致之心律不整，難謂其未盡善良管理人之注意義務。
㈥張裕發係因「潛在的冠狀動脈硬化性心臟病發作致心律不整
而死亡」（自然死），業經法醫研究所鑑定明確，業如前述，而基隆地檢署檢察官囑託法醫研究所鑑定被上訴人辛○○、庚○○施用「Hyoscinebutylbromide」「Ａdrenaline」藥劑，與張裕發之死亡結果有無因果關係乙節，其結果：「造成死者（張裕發）心律不整之原因是冠狀動脈粥狀硬化引起心肌缺血所致，非之前所使用Buscopan（Hyoscinebutylbromide）注射藥物所致；急診時醫師之處置未發現有不當之處」。嗣上揭地檢署檢察官檢送相關卷證（包括病歷正本），函請醫審會鑑定之結果：「根據此案病歷記載及法醫相驗報告，此病人之直接死因應為致命性心室心律不整所引起。而引發此心室心律不整之原因為冠狀動脈硬化阻塞所引發之急性心肌缺血，導致心肌不正常的電氣活動所引起。冠狀動脈硬化阻塞為一身體自行發生疾病之現象。在此案例中並無因醫療措施之作為或不作為而引發冠狀動脈硬化阻塞，進而造成急性心肌缺血或致命性心律不整之情形。病人至急診室就診時，其主訴為上腹痛一星期並有嘔吐現象，此為急性胃炎之常見症狀，在臨床上初步診斷急性胃炎，應為合理之判斷。此病人之心肌缺血以腹痛來作為其表現之症狀，有其可能性，然而在臨床上屬於非典型。依據病歷記載，醫師在診斷上也有注意到此，並懷疑心肌缺血之現象，而針對此問題安排心電圖及胸部Ｘ光攝影檢查，只是病人病情變化甚速，急診就醫20分鐘內即發生致命性心律不整，無法執行完全部之檢查。由此來評估，急診醫師在診斷上及處置上並無應注意而未注意之處。對於在就診過程中所注射藥物Hyoscinebutybromide（20mg），為一常用治療急性胃炎用藥，其目的為解除腸胃痙攣以改善病人症狀。此藥物在過量使用時，雖可能增加心跳速度，然而目前並無引發致命性心律不整之報告。綜上所述，本案醫師即被告2人之處置及用藥，尚未發現有疏失之處」，有醫審會鑑定書影本1件在卷可憑（見原審卷一第37至39頁）。依據上揭鑑定，堪認張裕發乃因冠狀動脈硬化阻塞此身體自行發生之疾病，引發急性心肌缺血，導致心肌不正常電氣活動而不治死亡。被上訴人辛○○診斷上及處置上並無應注意而未注意之情形，且對張裕發於急診過程中所注射藥物Hyoscinebutybromide（20mg）亦非張裕發死亡之原因，因此上訴人主張被上訴人辛○○有診斷及施用藥物不當導致張裕發死亡，顯無證據可資佐證，要無可取。
㈦上訴人另主張被上訴人庚○○乃主治醫師，因其未在急診室
看診及監督被上訴人辛○○，因此對張裕發之死亡亦有因果關係云云，惟查，凡具醫師資格者均得執行各項醫療業務，醫院於診療時間外，指派適當之醫師值班，上開醫師並無科別或需一定年資等資格限制。被上訴人辛○○確實有醫師資格等情，有行政院衛生署97年8月25日所發衛署醫字第0970038446號書函、醫師證書各1件在卷可參（見原審卷一第21至30頁；原審卷二第7頁），是以，被上訴人辛○○已有單獨執行醫療業務之資格，上訴人主張被告庚○○有監督被告辛○○實施醫療行為之義務，尚乏依據，縱認被上訴人庚○○為主治醫師對於被上訴人辛○○有監督義務，惟張裕發之死亡原因前已認定乃為身體自行發生之疾病所致，並非被上訴人辛○○醫療行為有所失當所致。而上訴人主張被上訴人庚○○應有未監督被上訴人辛○○之過失，且其如加以監督即會阻止張裕發死亡結果之發生云云，亦無證據可憑，是以，上訴人之主張，殊難採取。
㈧上訴人戊○○、訴外人 張惠美 、 張惠莉 等3人以被上訴人辛
○○明知「Hyoscinebutylbromide」整腸藥劑之用藥禁忌之一為「心搏過速、急性出血及心肌缺血」，亦明知該藥之應注意事項有「冠狀動脈疾病、充血性心衰竭、心律不整、心搏過速與高血壓」，竟疏未注意而開立處方注射上開藥劑，致張裕發旋即發生抽搐現象，被上訴人庚○○進行急救時，明知急救所使用之「Ａdrenaline」藥劑之副作用及應注意事項為「心悸」、「大量使用可能引起心悸或呼吸困難」，竟仍疏未注意而使用上開「Ａdrenaline」藥劑，致張裕發因急性冠狀動脈症候群引發惡性心律不整之心室纖維顫動而不治死亡，因認被上訴人辛○○、庚○○等2人均涉有業務過失致死罪嫌，向基隆地檢署提出告訴，基隆地檢署96年度偵續字第14號以被上訴人辛○○、庚○○於急診時之處置未發現有不當之處，復查無其他積極證據足認被上訴人辛○○、庚○○涉有業務過失犯行，認其罪嫌尚有不足，乃處分不起訴，而臺灣高等法院檢察署96年度上聲議字第5984號亦駁回再議之聲請。上訴人戊○○、訴外人張惠美、張惠莉嗣聲請交付審判，經原法院刑事庭認上訴人戊○○等3人於偵查中所提出之論據，既尚不足為被上訴人辛○○等2人確實涉有業務過失致死之證明，檢察官於偵查中復查無被上訴人辛○○等2人確實涉有上開犯行之積極證據，則檢察官為被告為不起訴之處分，於法自無違誤，乃駁回上訴人戊○○等3人交付審判之聲請等情，有上開處分書、刑事裁定等影本在卷可參（見原審卷一第18至23、172至175頁）。此外，復查無其他積極證據足以證明張裕發之死亡確為被上訴人辛○○、庚○○之過失醫療行為所致，從而，被上訴人辛○○、庚○○與上訴人之損害間，自無因果關係，堪以認定。準此，被上訴人辛○○、庚○○所實施之醫療行為，均符合醫藥知識及現行醫療常規，仍不可避免發生張裕發死亡之結果，已盡注意義務，自無過失侵權行為可言，上訴人主張被上訴人辛○○、庚○○應依民法第184條第1項前段規定，連帶負侵權行為損害賠償責任，為無理由。
六、按受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，固由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任（民法第188條第1項參照），惟被上訴人庚○○、辛○○於施行醫療行為時既無過失而有不法侵害上訴人權利之情事，上訴人依民法第188條第1項規定請求被上訴人基隆長庚醫院負連帶賠償責任，同無足取。
七、按醫療行為並非從事危險事業或活動者製造危險來源，亦非因危險事業或活動而獲取利益為主要目的，亦與民法第193條之3之立法理由所例示之工廠排放廢水或廢氣、桶裝瓦斯場填裝瓦斯、爆竹場製造爆竹、舉行賽車活動、使用炸藥開礦、開山或燃放焰火等性質有間，是醫療行為並無民法第191條之3之適用，換言之，各項醫療處置可能衍生之風險（如：手術併發症、藥物過敏、輸血反應等等）乃醫師為救治病患不得不的必要之惡（病患自身對醫療處置產生之不良反應），即醫療處置本質上並非從事危險事業或活動者製造危險來源，與民法第191條之3「有生損害於他人之危險」（直接製造危險源）之立法意旨不同。次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，此即舉證責任之分配原則。但除法律別有規定外，如遇有特殊情形，仍貫澈此一原則，對於該當事人顯失公平時，即不受此原則規定之限制，此為該條但書「法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限」之立法意旨。是以，倘有該條但書所定，依其情形顯失公平之情事，僅不受上述舉證責任分配原則之限制而已。亦即於斯時該當事人之舉證責任，究應減輕或予以免除？或轉換由他方當事人為之？法院應本於誠實信用原則，斟酌各種具體客觀情事後，以為認定。非謂因此得將舉任責任一概轉換予否認其事實之他方當事人負擔，始符公平正義之本旨。被上訴人辛○○、庚○○乃具有醫師執照之醫事人員，被上訴人基隆長庚醫院聘任被上訴人辛○○、庚○○時無任何不當之處，且依被上訴人所舉上述證據，及上開法醫研究所、醫審會之鑑定，堪認被上訴人辛○○、庚○○於急診時所為醫療處置並無過失，自與張裕發之死亡間，無相當因果關係，且醫療行為無上開民法第191條之3之適用，是上訴人主張被上訴人尚應就其所實施之醫療行為並無過失，且張裕發死亡與被上訴人所為醫療行為間無因果關係等節，負舉證責任云云，要難採取。
八、從而，上訴人本於民法第184條第1項前段、第188條之侵權行為法律關係，請求被上訴人連帶給付上訴人丙○○300萬元、上訴人乙○○300萬元、上訴人丁○○○300萬元、上訴人戊○○317萬1,150元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，核屬無據，不應准許，其假執行之聲請即失所附麗，均應駁回。原審為上訴人敗訴之判決及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
九、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及未經援用之證據，經本院審酌後認對判決結果不生影響，爰不一一論列，附此敘明。
十、據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第449條第1項、第78條、第85條第1項前段，判決如主文。
中華民國99年7月6日
民事第十一庭
審判長法官鄭雅萍
法官劉坤典法官徐福晉正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國99年7月13日
書記官黃瑞芬附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。