裁判字號：臺灣高等法院花蓮分院94年保險上字第41號民事判決
裁判日期：民國94年08月23日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院花蓮分院民事判決94年度保險上字第41號上訴人美商美國 安泰 人壽保險股份有限公司臺灣分公司法定代理人乙○○訴訟代理人 李昌明 律師被上訴人甲○○訴訟代理人 吳漢成 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於台灣 台東 地方法院中華民國94年6月22日第一審判決（92年度保險字第6號），提起上訴，本院於94年8月11日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用，由上訴人負擔。
事實及理由
一、本件被上訴人在原審起訴主張：訴外人 賴存安 即 伊之 配偶於90年1月8日與上訴人簽訂 安泰新 限期繳費終身壽險契約，保單號碼：Z000000000-00號，保險金額為新臺幣（下同）20萬元，並附加意外身故及殘廢保險，保險金額為3百萬元，並均以伊為上開保險契約（下稱系爭保約）之受益人。訴外人賴存安於91年8月30日於自宅中跌倒致顱內出血，經送 馬偕 紀念醫院臺東分院急救後仍不治死亡，伊於保險事故發生後，即檢附臺灣臺東地方法院檢察署相驗屍體證明書等文件，向上訴人請求給付系爭保約內意外身故及殘廢保險附約之保險金額3百萬元，竟遭上訴人於91年10月29日以 安理東 第314號函拒絕理賠，理由為「依台端所檢附之文件並無法確認被保險人此次傷害是外來突發的意外事故所致」。惟查所謂意外傷害，係指非由疾病引起之外來突發事故所致者，其因天災或人為因素，則在所不問，被保險人不慎跌倒自亦包括其中，且馬偕紀念醫院臺東分院診斷證明書亦載明訴外人賴存安係「頭部外傷併腦內出血」，並因賴存安非病死，而再報請臺灣臺東地方法院檢察署檢察官相驗，相驗屍體證明書上亦載明直接引起死亡之原因為「顱內出血」，先行原因為「跌倒」，可證訴外人賴存安之跌倒與顱內出血間，顱內出血與死亡間，均存有直接因果關係，上訴人竟以抽象之理由拒絕意外身故保險金之給付，顯有可歸責之事由，爰依系爭保約之法律關係，請求上訴人給付被保險人賴存安意外身故保險金3百萬元，及自上訴人回函拒絕理賠之日即91年10月29日起至清償日止，依保險法第34條第2項規定，按年息百分之10計算之利息。
二、上訴人則以：訴外人賴存安固有於90年1月8日向上訴人投保安泰新限期繳費終身壽險，保險金額為20萬元，並附加意外身故及殘廢保險，保險金額為3百萬元，嗣於91年8月31日死亡，被上訴人據此依系爭保約向上訴人申請理賠，上訴人已給付終身壽險部分20萬7千6百14元，惟因被上訴人無法舉證證明被保險人賴存安之死亡符合「安泰意外傷殘保險附約」第7條之約定，即意外傷害事故係指非由疾病引起之外來突發事故，上訴人自無依約給付保險金之義務，且依馬偕紀念醫院臺東分院診斷證明書所載病名雖為「頭部外傷併腦內出血」，惟醫師囑言卻載明「患者因上述疾病於91年8月30日經急診住院」，顯見醫師係認定被保險人係因病而住院並手術治療，與上開保約第7條之約定不符。再依91年10月18日馬偕紀念醫院臺東分院出具之急診病歷，亦載明被保險人賴存安受傷原因為疾病，主訴為意識改變，可證被保險人係因疾病而住院應毋庸疑。末查被保險人賴存安生前確實罹患有酒精性肝硬化，凝血功能障礙等症狀，參照馬偕紀念醫院臺東分院出院病歷摘要出院診斷欄所載「spontaneousICH」，足見被保險人賴存安上揭自發性顱內出血，應係酒精性肝硬化，凝血功能障礙等症狀所導致，與意外或外來突發事故無關等語，資為抗辯。
三、本件被上訴人主張其配偶即訴外人賴存安於90年1月8日與被告簽訂安泰新限期繳費終身壽險契約，保險金額為20萬元，並附加意外身故及殘廢保險，保險金額為3百萬元，且均以被上訴人為系爭保約之受益人。訴外人賴存安於91年8月30日因頭部外傷併腦內出血經送馬偕紀念醫院臺東分院急救後仍於次日不治死亡，被上訴人於保險事故發生後，依有效之系爭保約約定，檢附相關文件於91年9月12日向上訴人申請保險理賠，上訴人僅給付終身壽險部分計20萬7千6百14元，餘意外身故保險金3百萬元部分以91年10月29日安理東字第314號函拒絕理賠等事實，有人壽保險要保書、保單面頁、馬偕紀念醫院臺東分院診斷證明書、上訴人理賠保險金申請書暨理賠報備單、理賠服務處函等件在卷可稽，復為兩造所不爭，自堪信為真實。
四、茲本件所應審究者，厥為：⑴被保險人賴存安生前是否有酒精性肝硬化之病史？⑵被保險人賴存安之死亡是否係因疾病或意外？⑶被上訴人請求之利息起算日及利率是否有理等情為斷。經查：
㈠被保險人賴存安生前患有肝硬化宿疾，業據其妻即被上訴人
於警詢時陳述明確（見臺灣臺東地方法院檢察署91年度相字第219號卷『下稱相驗卷』第4頁背面），復於檢察官訊問時再稱：「賴存安有肝硬化，平時偶而喝米酒，每次喝半瓶，約3、4天喝1次，另外患有食道瘤、胃潰瘍。」（見相驗卷第24頁）等語，核與臺灣臺東地方法院檢察署驗斷書上所載賴存安全身黃膽（見相驗卷第19頁）之事實吻合，參諸被保險人賴存安曾於90年2月21日至26日因肝硬化、酒精中毒（成癮）及嚴重牙周病住院，出院時並疑有肝癌，90年4月29日至同年5月7日再因主訴發燒、發冷住院並有敗血性休克之診斷，90年12月18日至21日再因肝硬化及流鼻血住院，91年7月24日至29日再因肝硬化住院，出院時診斷為酒精性肝硬化、脾腫大、食道及胃靜脈曲張、胃潰瘍、痔瘡、低蛋白血症、凝血機能障礙等情，有法務部法醫研究所93年2月26日法醫理字第0930000409號函附卷可稽(見原審卷㈠第169頁），亦核與馬偕紀念醫院臺東分院93年1月6日 馬院東 醫字第乙927767號函附全民健康保險出院病歷摘要所述相符（見同上卷第141頁、143頁、147頁、153頁），臺大醫學院法醫學科法醫鑑定報告書亦敘明：被保險人賴存安係有肝硬化及食道靜脈瘤，曾多次住到台東馬偕紀念醫院（見原審卷㈡第84頁）等情，是被保險人賴存安生前患有酒精性肝硬化之宿疾，應毋庸疑。
㈡按意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所
致之損失；而意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院93年度臺上字第2468號判決參照）。此觀被保險人賴存安投保被告之「安泰意外傷殘保險附約」第7條保險範圍之約定：被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致死亡、殘廢、失能或接受醫療時，本公司依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故（見原審卷㈠第53頁）益明。本件被上訴人以馬偕紀念醫院臺東分院乙種診斷證明書乙份，上載賴存安病名為「頭部外傷併腦內出血」（見原審卷㈠第16頁），及臺灣臺東地方法院檢察署相驗屍體證明書乙份，上載賴存安直接引起死亡之原因為「顱內出血」，先行原因為「跌倒」（見同上卷第14頁）等件為證，主張被保險人賴存安係因跌倒意外而死亡，惟為上訴人所否認，並以馬偕紀念醫院臺東分院91年9月25日出具予上訴人之門（急）診住院病歷摘要，內載：無明顯頭皮瘀傷及傷口等症（見同上卷第106頁），及臺灣臺東地方法院檢察署91年10月18日東檢東宇91相219字第13623號函謂：賴存安跌倒致死案，因未經進一步解剖，無法確認是否意外死亡，惟相驗時屍體呈黃色肝病外徵（見同上第107頁）等件為據，抗辯被保險人賴存安係因酒精性肝硬化等疾病而死亡。惟查：
⒈前述法務部法醫研究所函固載明：由賴員生前酗酒、酒精
中毒及成癮造成牙周發炎，上腸道靜脈曲張、凝血機能障礙，尤其肝硬化致嚴重黃膽除造成上述病症外，對血液凝血脢之作用影響甚大，故在診斷為腦血管意外中，凝血功能障礙下，便可造成腦內大出血，水腫甚至腦疝脫（見本審卷第1宗第170頁）等情。惟臺大醫學院法醫學科法醫鑑定報告書亦敘明：被保險人賴存安係有肝硬化及食道靜脈瘤，曾多次住到臺東馬偕紀念醫院，而都有血小板低下（曾有5萬5千的記錄於91年5月24日）及凝血時間異常（PT2
0.8/11.3，APTT46/30.3於91年8月30日）等語（見原審卷㈡第84頁），核與前開馬偕紀念醫院臺東分院93年1月6日函附出院病歷摘要所載相符（見原審卷㈠第151頁、155頁），再依臺北榮民總醫院神經醫學中心醫事鑑定書所載：
被保險人賴存安患有肝硬化合併凝血功能異常，食道靜脈曲張及脾臟腫大，於90年2月21日至91年7月29日期間曾在馬偕紀念醫院臺東分院住院7次，每次均發現血小板減少及凝血時間延長，91年1月24日及7月24日之血小板為5萬5千及7萬4千，凝血時間為19.2秒（INR=3.0，control=11.3）及21.3秒（INR=？，control=？）等情（見本審卷第2宗第123頁），亦核與前開馬偕紀念醫院臺東分院93年1月6日函附出院病歷摘要所載相符（見原審卷㈠第151頁、第154頁），參諸上訴人所提「默克診療手冊」上載：門體性腦病即肝性腦病，其病理形態學變化表現為星形細胞增生，而神經元幾乎無損傷，但在暴發性肝炎患者則常有腦水種。診斷上，腦脊液檢查除有輕度的蛋白昇高外，常無其他改變（見原審卷第㈠第114頁）等語，及前述臺北榮民總醫院神經醫學中心醫事鑑定書亦明載：除非合併頭部外傷，否則肝病凝血功能異常患者極少發生自發性腦出血（見原審卷㈡第124頁）等語，益足佐證被保險人賴存安雖因肝硬化宿疾而致凝血功能異常，惟苟無外力介入，亦難發生本件因腦出血、腦水腫及腦脫疝而致死亡之結果至明。雖馬偕紀念醫院91年8月31日出院病歷摘要內出院診斷欄載有「spontaneousICH」即「自發性之顱內出血」（見原審卷㈠第155頁），惟於該院診斷證明書上已載明病名為頭部外傷併腦內出血（見原審卷㈠第16頁）。原審為求詳實乃以上情函詢該院，該院函復謂：⑴本例 賴君 入院及出院診斷實為同一診斷，其出院診斷之縮寫為醫學上承認及常用名稱。⑵腦部電腦斷層掃瞄報告為：①左額葉出血②腦水腫合併腦疝脫壓迫腦幹③腦皮層溝減少應為腦水腫④腦室積水，故診斷結果為①顱內出血②腦水腫等語，有該院93年9月14日馬院東醫字第乙935439號函在卷可憑（見原審卷㈡第55頁），由上情足認該院上開病歷摘要內出院診斷所載「自發性顱內出血」乃醫學常用名稱，非上訴人所稱之因疾病而自發性出血，且實際診斷與入院診斷相同，即最後結論係賴員病症為顱內出血及腦水腫，顯無因自身疾病所導致腦內大出血之可能，上訴人謂上述自發性出血係賴員自身宿疾所導致之辯解，容有誤會。⒉再據臺北榮民總醫院神經醫學中心醫事鑑定書上載：被保
險人腦出血當天的血小板及凝血時間與前2次（91年5月24日及91年7月24日）檢驗結果相比，並無顯著差異（見原審卷㈡第124頁），核與前開馬偕紀念醫院臺東分院93年1月6日函附出院病歷摘要所載：血小板10萬1千，凝血時間20．8秒（INR=？，control=11.3）等情相符（見原審卷㈠第155頁），故該院推論被保險人之腦出血係頭部外傷所致，其死因應屬於意外（見原審卷㈡第124頁），亦核與臺大醫學院法醫學科法醫鑑定報告書所認被保險人賴存安應屬意外之死亡方式等語相符（見原審卷㈡第84頁）。上訴人固抗辯慢性肝病可導致顱內出血，因而死亡云云，並舉前述法務部法醫研究所函為據，惟查上開函文亦明載：由醫院檢查傾向於腦血管意外（中風）性出血，似為自然死亡。若賴員有在無症狀或酒後走路跌倒撞擊頭部之證據，亦有可能會造成腦前葉或腦室出血，或加劇腦血管輕微出血致大出血；則死亡方式可為意外（見原審卷㈠第170頁）。顯見：⑴醫院檢查傾向於腦血管意外（中風）性出血，並非自發性出血極明。⑵若有跌倒撞擊頭部之證據，亦有可能會造成腦前葉或腦室出血，證之馬偕紀念醫院91年8月31日出院病歷摘要內電腦斷層掃瞄檢查紀錄，賴存安確有腦前葉及腦室出血（見原審卷㈠第156頁），足認係因跌倒撞擊頭部所致。⑶上開法醫研究所函亦僅謂診斷為腦血管意外（中風）性出血，凝血功能障礙會造成腦內大出血，並無凝血功能障礙會造成自發性腦內大出血之論斷，上訴人上開辯解不足採信，此外，再參諸上述臺大醫學院及臺北榮民總醫院鑑定意見書，可認被保險人賴存安確係因外來突發事故，即跌倒意外而死亡，其死亡結果與其所罹宿疾無關，自屬明確。
⒊依上所述，本件被保險人賴存安之死亡，既為前揭意外傷
害事故所致，有如前述，是被上訴人本於系爭保約受益人身分，請求上訴人給付保險金3百萬元，即屬有據。上訴人就此所為前開辯解，揆之前開說明，自不足採信。
㈢按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期
限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分。保險法第34條定有明文。本件被上訴人以系爭保約受益人之身分，於91年9月12日檢齊證明文件並填具理賠保險金服務聲請書暨理賠報備單向上訴人申請給付保險金，上訴人除給付死亡給付部分20萬7千6百14元外，另以被保險人賴存安之死亡非屬意外而於91年10月29日函復拒絕理賠意外險給付部分3百萬元之事實，有上開理賠報備單（見原審卷㈠第51頁）、上訴人復函（見原審卷㈠第15頁）附卷可稽，並為上訴人所自認（見原審卷㈠第39頁上訴人所具之答辯狀），自堪信為真實。依上說明，上訴人自應於接到被上訴人通知後15日內給付保險金，惟上訴人竟藉詞拒絕給付，自有可歸責之原因，被上訴人據此併請求自上訴人拒絕理賠之日起至清償日止按年息百分之10計算之利息，亦屬正當。上訴人抗辯應自收受起訴狀繕本之翌日，依法定遲延利率即年息百分之5計算利息等語，核與保險法第34條規定有違，不足採信。
五、綜上所述，被上訴人依上開有效之保險契約約定及保險法第34條第2項規定，請求上訴人給付3百萬元，及自91年10月29日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，即屬有據，應予准許。原審因而為上訴人敗訴之判決，並以兩造均陳明願供擔保請准宣告假執行及免為假執行，經核均無不合，爰分別酌定相當之擔保金額予以准許，認事用法，核無不當。上訴意旨仍執前詞，認被保險人並非因意外死亡云云，指摘原判決不當，為無理由，應予駁回。
六、兩造其餘主張及抗辯，均不影響於本件判決之結果，爰不一一論述，併此敍明。
據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條判決如主文。
中華民國94年8月23日
審判長法官謝志揚
法官賴淳良法官莊謙崇以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20內向本院提出上訴狀。未表明上訴理由者，應於上訴後20內向本院提出上訴理由狀(須按他造人數提出繕本)。上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師及格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。
書記官李德霞中華民國94年8月23日附註：民事訴訟法第466條之1(第1項、第2項)：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。