裁判字號：臺灣高雄地方法院102年保險簡上字第3號民事判決
裁判日期：民國102年10月31日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決102年度保險簡上字第3號上訴人三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人 劉中興 訴訟代理人 郭憲文 律師複代理人 黃奉彬 律師被上訴人 陳進丁 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國102年5月31日本院高雄簡易庭102年度雄保險簡字第7號第一審判決提起上訴，本院於102年10月14日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：被上訴人於民國96年6月13日向上訴人投保祥安終身壽險，並附加「新住院醫療保險附約」（下稱系爭新住院附約）、「二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約」（下稱系爭日額型附約）及其他附約（保單號碼000000000000）（下合稱系爭保險附約）。嗣被上訴人因憂鬱症分自100年10月19日起至101年1月18日止，及自101年5月11日起至101年11月2日止，於0000000000醫院（下稱○○醫院）日間留院治療，實際留院治療日數為60日、119日，經向上訴人申請理賠，僅獲給付部分保險金，尚有新臺幣（下同）38萬1,001元保險金未給付。為此，依據系爭保險附約保險金理賠請求權提起本件訴訟，並聲明求為命㈠上訴人應給付被上訴人38萬1,001元，其中7萬3,66
7元自101年2月3日起，另其中30萬7,334元自101年11月18日起，均至清償日止，按週年利率5%計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、上訴人則以：依系爭新住院附約第2條第5項約定，所謂住院，係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂。於醫院短暫之停留並未過夜者，均非住院，雖條文無明文指全日住院，即應解釋為全日住院，而日間留院在文義上僅為白天滯留醫院接受療程，且以類似上下課方式接受團體治療，治療時間結束則以完成簽退方式離院返家，而非如一般住院者居住於醫院且需於醫院住滿每日24小時，故如僅於醫院短暫停留而未過夜者，自與住院定義不符，亦不符合全民健康保險醫療機構辦法第17條第1項之規定。系爭新住院附約第10條亦約定住院日額保險金，係以日數作為給付保險金之條件，所謂1日依民法第121條規定，須由0時起至24時屆滿止為
1日，故住院未滿1日，其每日日間留院以外之時間，亦未入住醫院且確實在醫院接受診療，不符得請求1日保險金給付之要件。況上訴人於設計系爭保險附約之保單條款時，並無日間留院之醫療方式，故在風險評估上即未將日間留院納入保險標的範圍，亦未就日間留院收取保險費而無對價關係。再者，參酌中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0000000000號函釋就日間留院之解釋，與健保醫療費用給付標準所示，全日住院病房每日支付點數為1180點，日間留院之日間全日支付點數為700點，日間留院之日間半日支付點數為
350點，可見健保局亦認全日住院與日間留院並非相同，被上訴人不得依據日間留院之事實，請求上訴人給付保險金。況被上訴人自99年1月即持續以重鬱症為由至○○○○醫院、○○醫院、○○醫院、○○○○醫院等全日或日間留院達
180天，復自100年4月起至○○醫院日間留院長達456天，如此於2年內頻繁住院、留院，令人質疑，被上訴人訴訟時均自己為之，出庭時毫無異樣，其精神疾病是否須長期留院，亦屬不解，而疑有道德危險。退步言之，縱認被上訴人之請求符合系爭保險附約住院之定義，依中華民國人壽保險商業同業公會100年7月5日壽會博字第00000000號函意旨，被上訴人亦僅得依據實際住院時數，按比例請求給付保險金，始符公平等語置辯。
三、原審審理結果，判決被上訴人全部勝訴，上訴人不服提起上訴，於本院聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人於第一審之訴及假執行聲請均駁回。被上訴人答辯聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執之事項：㈠被上訴人於96年6月13日向上訴人投保祥安終身壽險，附加
「新住院醫療保險附約」、「二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約」及其他附約（保單號碼000000000000）。
㈡被上訴人經醫師診斷因憂鬱症有留院治療之必要，分自100
年10月19日起至101年1月18日止、及101年5月11日起至
101年11月2日止，於○○醫院正式辦理日間留院手續接受日間留院治療，每日到院時數6.5小時，實際留院治療日數為60日、119日。
㈢依系爭新住院附約約定，被上訴人因疾病或傷害而以全民健
康保險被保險人身分住院診療時，倘被上訴人未能提供醫療費用收據正本者，上訴人須依被上訴人實際住院日數，每日給付日額保險金2,000元，每次住院申請日數最高不得逾12
0日；依系爭日額型附約約定，被上訴人如因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，其中實際住院日數在30日（含）以內者，上訴人應給付被上訴人住院保險金每日1,000元，如實際住院日數在30日以上者，上訴人應給付被上訴人住院保險金每日1,500元，此外，上訴人並應按被上訴人實際住院日數，給付被上訴人每日500元出院療養保險金。㈣被上訴人請求如有理由，其得再向上訴人領取保險金為38萬1,001元。
五、本件之爭點：㈠系爭保險附約所稱之「住院」是否包含日間留院？㈡如包含「日間留院」，上訴人主張應依被上訴人住院時數，
依1/3比例計付保險金，有無理由？
六、本院得心證之理由：㈠系爭保險附約所稱之「住院」是否包含日間留院？
1.按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，為保險法第54條第2項所明文，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展，最高法院96年度台上字第133號裁判要旨可資參照。兩造簽立系爭新住院附約與系爭日額型附約亦均於第1條第3項約定：「本附約的解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為準。」有該附約影本附卷可參（見原審卷第47頁、第55頁），顯為保險法第54條第2項規範意旨之明白揭示。
2.經查，系爭新住院附約、日額型附約所謂住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者，為系爭新住院附約第2條第5項及日額型附約第2條第6款所明文約定。
依該約定關於「住院」所為文義解釋，既未明文排除日間住院，亦未約明所謂住院係24小時在院，更未依精神衛生法將住院區分為日間住院、夜間住院、全日住院或半日住院，復未約定住院給付應按被保險人實際在院時間比例為之，足見上訴人於擬定系爭保險附約之風險變數時，就其中保險費、保險金之精算範疇，已將非24小時全日住院之日間住院模式考量在內。況「日間住院」制度並非鮮見，相同爭議早已多次發生，是上訴人若不願將日間住院列入承保範圍，或認為日間住院應與一般住院之理賠條件分開處理，應當在契約條款中明文約定或加以排除。系爭保險附約關於「住院」之定義既已滋生疑義，即應為有利於被保險人之解釋。從而，系爭約款之承保範圍既已將「住院」定義為「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」並「確實在醫院接受診療」等要件，業足以表示當事人真意，亦無反捨契約文字而更為曲解之理，是保險事故僅需符合系爭約款之各個要件，即該當系爭約款所稱「住院」之意涵。
3.被上訴人因罹患重度憂鬱症，經醫師依其病情診斷認有住院之必要，分自100年10月19日至101年1月18日止，及101年5月11日至101年11月2日止，於○○醫院正式辦理住院手續，並接受復健治療，有○○醫院102年5月15日義大醫院字第00000000號函在卷可證（見原審卷第104頁）。依系爭保險附約「住院」定義，被上訴人於上述時間「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」、「確實在院接受診療」，已符合住院之定義，自不得違反前開約定，除限制上開要件外，尚必須「24小時居住於醫院、在醫院過夜，或以醫院或生活起居之場所」，亦未區分「日間留（住）院」、「夜間住院」、「全日住院」或「半日住院」之不同而採取不同之保險理賠方式。從而，被上訴人於前揭期間住院，即與系爭保險附約所謂「住院」定義相符，上訴人即應按約依被上訴人實際在院日數給付保險金。
㈡如包含「日間留院」，上訴人主張應依被上訴人住院時數，
依1/3比例計付保險金，有無理由？
1.按法令、審判或法律行為所定之期日及期間，除有特別訂定外，其計算依本章之規定，民法第119條定有明文。而依民法第120條、第121條文義，均係就「期間」計算之規定，並未就「日」以為定義，自無法以此推認需滿24小時始為住院之1日。況觀諸系爭保險附約內容，並未限制被保險人住院日數必須住滿24小時始得請領保險金，未滿24小時應以比例計算保險金之約定，而日間留院即是為有效治癒病患有關憂鬱症等精神方面的疾病，強調周邊人、事、時、地、物等相互配合事項，營造治療精神疾病之環境，故在外或住家治療核數治療之一部分，當無所謂住院未滿24小時之問題。
2.中央健康保險局92年8月20日健保醫字第000000000號函雖就日間住院之解釋及健保醫療費用給付標準亦區分「全日住院」及「日間留院」為不同支付點數。全民健康保險醫療費用支付標準固就一般慢性精神病住院照護費，與精神科日間住院治療費、精神科日間住院治療費訂有不同之給付標準，但系爭保險附約並未如中央健康保險局事先就24小時住院及非24小時住院之給付為區別，亦無「每日住院需滿24小時始得請領住院保險金」、「每日住院未滿24小時者僅得依實際在院期間比例請領住院保險金」之規定，被上訴人之情形既符合系爭保險附約住院之定義，為前所論，自不得以被上訴人住院須有24小時在院接受診療，始得請求給付保險金為系爭保險附約約定之要件。
⒊從而，被上訴人經醫師診斷因憂鬱症而有留院治療之必要，
分自上述期間，於○○醫院正式辦理日間留院手續並接受治療，日間留院治療程序亦已符合系爭保險附約之住院定義，，則被上訴人依據系爭保險附約請求上訴人給付保險金，洵屬有據。
七、綜上所述，被上訴人本於系爭保險附約保險金理賠請求權，請求上訴人給付38萬1,001元，其中7萬3,667元自101年
2月3日起，另其中30萬7,334元自101年11月18日起，均至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為有理由，應予准許。原審為上訴人敗訴判決，並依職權宣告假執行，核無違誤。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回其上訴。
八、本件事證已臻明確，至於未論述之爭點；兩造其餘之攻擊或防禦方法；未經援用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無一一詳予論駁之必要，併此敘明。
九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國102年10月31日
民事第五庭審判長法官張維君
法官黃苙荌法官秦慧君以上正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國102年10月31日
書記官鄭筑尹