裁判字號：高雄高等行政法院99年簡字第270號判決
裁判日期：民國99年11月10日
裁判案由：勞工保險條例
高雄高等行政法院簡易判決
99年度簡字第270號原告 王昭福 被告勞工保險局代表人 陳益民 總經理上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國99年8月11日勞訴字第0990016418號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要︰緣原告為台南市皮鞋業職業工會被保險人，於民國98年12月24日（被告收文日期）以因右顱內腦瘤致顏面遺存醜形，檢據申請失能給付。經被告審查結果，原告前於96年10月、97年8月間因分別符合98年1月1日修正施行前之勞工保險殘廢給付標準表第33項第10等級（相當於現行勞工保險失能給付標準附表第4-3項第10等級）、第30項第13等級（相當於現行勞工保險失能給付標準附表第3-23項第13等級）而領取合併升等後之第9等級280日普通傷病失能給付在案。此次所患失能程度符合失能給付標準附表第9-2項第10等級，依勞工保險條例第55條第1項及勞工保險失能給付標準第6條第2項第3款規定，合併升等後仍為第9等級，失能等級並未提高，乃以99年1月13日保給殘字第09960003290號函核定否准所請失能給付。原告不服，申請審議，經審定駁回申請，嗣提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張︰原告傷殘情形如診斷證明書所示，請求准予傷殘給付等情。
並聲明求為判決（一）撤銷訴願決定及原處分。（二）被告應給付原告 顏殘 10級新台幣（下同）134,200元。
三、被告則以︰
（一）依勞工保險條例第55條第1項規定：「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第1等級之給付標準。」又勞工保險失能給付標準第6條第2項第3款規定，符合本標準附表之第14等級至第1等級間任何兩項目以上者，按其最高失能等級再升1等級核定之。但最高等級為第1等級時，按第1等級核定之。復依行政院勞工委員會98年9月30日勞保2字第0980140473號函釋：「依勞工保險失能給付標準第6條第2項第2款規定，被保險人之失能狀態符合本標準附表之任何兩項目以上者，除依第3款至第6款規定辦理外，按其最高失能等級核定之。按有關被保險人失能給付之審核，已於上開標準及其附表所定之審核基準明定之，故被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應依勞工保險失能給付標準及其附表規定，綜合審定其失能程度並核定其失能等級，扣除原已局部失能給付部分核給失能給付。」又依勞工保險失能給付標準附表第9-2項規定：「男性被保險人頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」為第10等級，給付標準220日、第4-3項規定：「一耳聽力平均閾值在90分貝以上者」，失能等級為第10等級、第3-23項規定：「一眼眼瞼遺存顯著運動失能者」為第13等級，給付標準60日。另勞工保險殘廢給付現已修正為失能給付。
（二）原告於98年12月24日因右顱內腦瘤致顏面醜形障害申請失能給付。惟原告前於96年10月間與97年8月間分別依勞工保險殘廢給付標準表第33項（右耳聽力障害）第10等級及第30項（右眼瞼閉合不全）第13等級，合併升等按第9等級請領280日普通傷病殘廢給付在案。此次申請，經被告據所送財團法人奇美醫院98年12月21日出具之失能診斷書及彩色照片審查，原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第9-2項第10等級，依前揭規定，與前領取之第10等級、第13等級合併升等後仍為第9等級，被告乃於99年1月13日以保給殘字第09960003290號函核定所請失能給付不予給付。原告不服被告之核定向勞工保險監理委員會申請審議，經該會特約專科醫師審查，以原告頭皮之疤痕為頭髮可覆蓋，未達給付標準。顏面部分可符合第9-2項第10等級。應與前已領取之第10等級、第13等級合併升等後為第9等級，和97年8月相較，失能等級並未提高，認被告原核定不予給付應無不當，於99年4月19日以98保監審字第0386號審定書審定駁回。原告仍表不服，提起訴願，亦經行政院勞工委員會（下稱勞委會）於99年8月11日以勞訴字第0990016418號決定書決定駁回。
（三）原告主張如診斷證明書所示情形，請求給付顏殘10級134,200元云云。原告前於96年10月間與97年8月間分別依勞工保險殘廢給付標準表第33項（右耳聽力障害）第10等級及第30項（右眼瞼閉合不全）第13等級，合併升等按第9等級請領280日普通傷病殘廢給付在案。此次申請，原告因顏面遺存醜形失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第9-2項第10等級，應與前已領第10等級、第13等級合併升等，失能等級仍為第9等級，故原告此次未能領取失能給付，尚非其失能程度未達勞工保險失能給付標準附表規定，乃因與原已局部失能等級合併升等後，失能等級仍為第9等級，並未提高所致，是被告核定所請失能給付不予給付，應無違誤。又原告所患於98年12月21日由財團法人奇美醫院出具失能診斷書及98年12月24日提出申請失能給付，皆應適用98年1月1日修正施行之勞工保險條例等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、本件事實概要欄所載之事實，業經兩造分別陳明在卷，並有勞工保險失能給付申請申請書及給付收據、勞工保險失能診斷書及彩色照片、被告99年1月13日保給殘字第09960003290號函、勞工保險監理委員會99年保監審字第0386號保險爭議審定書、行政院勞工委員會99年8月11日勞訴字第0990016418號訴願決定書附於原處分卷可稽，洵堪認定。茲就兩造之爭執論述如下：
（一）按「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」「前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第1等級之給付標準。」分別為勞工保險條例第53條第1項、第54條之1第1項及第55條第1項所明定。
（二）次按「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。二、失能診斷書。三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。．．．。」「本標準依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第54條之1第1項規定訂定之。」第2條規定：「失能種類如下：一、．．．。九、頭、臉、頸。．．．。」「前條失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表」第5條規定：「失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：一、．．．。九、第9等級為280日。十、第10等級為220日．．．。」「符合本標準附表之任何兩項目以上者，除依第3款至第6款規定辦理外，按其最高失能等級核定之」「符合本標準附表之第14等級至第1等級間任何兩項目以上者，按其最高失能等級再升1等級核定之。但最高等級為第1等級時，按第1等級核定之。」勞工保險條例施行細則第68條、勞工保險失能給付標準第1條、第3條及第6條第2項第2款、第3款亦分別定有明文，又勞工保險失能給付標準附表第9-2項亦規定：「男性被保險人頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者。」為第10等級；頭、臉、頸失能審核：「一、頭部、顏面部及頸部之醜形係指本表前列眼瞼、鼻及耳廓缺損以外，遺存於頭部、臉部及頸部日常露出有礙外觀之醜形者。二、．．．。三、「顯著醜形」依下列範圍為準：（一）在頭部遺存直徑8公分（約不含5指之手掌大）以上之瘢痕者。（二）在顏面部遺存直徑5公分（約雞卵大）以上之瘢痕，或8公分以上之線狀痕，或不同部分之線狀痕合計達12公分以上者，或直徑3公分以上之組織凹陷者。（三）．．．。四、『顯著醜形』，除診斷書上記載之失能程度外，並應輔以彩色照片（應附量尺及拍攝日期之4×6照片）佐證。」而上開勞工保險施行細則及勞工保險失給付標準，係分別本於勞工保險條例第77條、第54條之1第1項之授權，就請領失能給付應備書件及失能等級之分級、給付標準與核定等技術性、細節性事項所為之規定，並未逾越母法之授權，自應予以適用。另勞委會98年9月30日勞保2字第0980140473號函釋亦以：「一、．．．二、依勞工保險失能給付標準第6條第2項第2款規定，被保險人之失能狀態符合本標準附表之任何兩項目以上者，除依第3款至第6款規定辦理外，按其最高失能等級核定之。按有關被保險人失能給付之審核，已於上開標準及其附表所定之審核基準明定之，故被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應依勞工保險失能給付標準及其附表規定，綜合審定其失能程度並核定其失能等級，扣除原已局部失能給付部分核給失能給付。．．．。」上開函釋係主管機關勞委會為闡明法規原意所為之釋示，並無違誤，而得援用。
（三）經查原告身體原已局部失能，於96年10月間因同一傷病致右側聽障已領取98年1月1日施行前之勞工保險殘廢給付標準表（以下簡稱舊殘廢表）第33項第10等級220日殘廢給付，嗣於97年8月間復因同一傷病致右眼瞼閉合不全、右臉顏面神經麻痺符合舊殘廢表第30項第13等級60日殘廢給付而經被告合併升等後核定為第9等級280日，經扣除原領殘廢給付220日，實發60日，此分別有原告96年8月9日、97年6月27日殘廢給付申請書及97年8月4日保給核字第097031020417號函附於原處分卷可稽。另依同卷所附之財團法人奇美醫院於98年12月21日出具同日診斷永久失能之失能診斷書略載，原告於96年6月22日因右顱內腦瘤開刀致顏面遺存醜形，核原告此次顏面遺存之傷病，依首揭失能給付標準附表規定，係符合第9-2項第10等級，同堪認定。
（四）本件原告係因右顱內腦瘤致顏面醜形障害申請失能給付，惟原告前於96年10月間與97年8月間分別依98年1月1日修正施行前勞工保險殘廢給付標準表第33項（右耳聽力障害）第10等級及第30項（右眼瞼閉合不全）第13等級，合併升等按第9等級，請領280日普通傷病殘廢給付在案。此次申請，經被告據所送財團法人奇美醫院98年12月21日出具之失能診斷書及彩色照片審查，原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第9-2項第10等級，依首揭規定勞工保險失能給付標準第6條第2項第2款、第3款規定，與前領取之第10等級、第13等級合併升等後仍為第9等級，從而，被告依勞工保險條例第55條第1項規定，核定否准此次所請失能給付，尚無違誤。申言之，原告此次未能領取失能給付，尚非其失能程度未達勞工保險失能給付標準附表規定，乃因與原已局部失能等級合併升等後，失能等級仍為第9等級，並未提高所致，被告扣除原已局部失能第9等級，仍不予給付，尚非無憑。原告並請求被告應給付原告顏殘10級134,200元，即乏所據。
五、原告所訴，尚無可採，原處分否准此次所請失能給付，並無違法，訴願決定予以維持，核無不合，原告訴請撤銷並請求被告給付原告顏殘10級134,200元，均無理由，併應駁回。
又本件係適用簡易訴訟程序之裁判，爰不經言詞辯論為之。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國99年11月10日
高雄高等行政法院第二庭
法官吳永宋以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造當事人人數附繕本）。
中華民國99年11月10日
書記官李昱附註：
行政訴訟法第235條（第1項、第2項）：
對於適用簡易程序之裁判提起上訴或抗告，須經最高行政法院之許可。
前項許可，以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限。