臺灣高等法院93年度保險上字第64號民事判決

裁判字號：臺灣高等法院93年保險上字第64號民事判決

裁判日期：民國94年06月28日

裁判案由：給付保險金

臺灣高等法院民事判決93年度保險上字第64號上訴人甲○○訴訟代理人 詹佩菁 被上訴人南山人壽保險股份有限公司法定代理人 謝仕榮 訴訟代理人 許敏雄
孫家琪 謝宜珊 律師當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國93年9月30日臺灣臺北地方法院93年度保險字第82號第一審判決提起上訴，並為訴之追加，本院於94年6月14日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴及追加之訴均駁回。
第二審（含追加部分）訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人公司法定代理人已於民國93年10月27日由 郭文德 變更為謝仕榮，有南山人壽保險股份有限公司變更登記表影本一份為證（見本院卷一第102頁），其聲明承受訴訟，依民事訴訟法第170條、第175條第1項規定，並無不合。另上訴人上訴時僅請求被上訴人給付新台幣（下同）225萬元，嗣擴張請求自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止之法定遲延利息，被上訴人並同意其擴張，依民事訴訟法第446條第1項規定，自應准許，均合先說明。
二、本件上訴人主張：要保人詹佩菁於民國90年4月30日以伊為被保險人，向被上訴人投保南山團體意外傷害險（保單號碼ＰＡ000000－0000000），保險金額為300萬元， 嗣伊 於91年6月27日在家中跌倒撞倒桌面插電式熱水瓶，遭熱水燙傷，因而受有背、胸、左上肢百分之三十的二度燙傷，而至新竹東元綜合醫院（下稱東元醫院）就診，被上訴人雖曾於91年
8月12日、同年9月4日理賠75萬元，惟伊因上開燙傷持續接受治療，迄92年間引發敗血症、肺炎、呼吸衰竭，須長期注射抗生素等藥物，致併發周邊動脈阻塞造成左下肢缺血性壞死，並於同年5月22日在國防大學國防醫學院三軍總醫院（下稱三軍總醫院）接受左膝膝下截肢手術及右膝血栓清除手術，已符合系爭保險契約規定之全殘定義，伊乃於同年6月
23日向被上訴人申請全殘保險金225萬元，詎被上訴人拒絕理賠，爰依系爭保險契約請求判命被上訴人如數給付本息之判決（原審為上訴人敗訴判決）。上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人225萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。㈢願供擔保請准宣告假執行。
三、被上訴人則以：上訴人於91年6月27日因意外而燙傷，伊已依約理賠，而上訴人於92年5月22日施行左下肢截肢手術，與前開燙傷並無因果關係，上訴人主張二者間有因果關係，自應負舉證責任，又上訴人左膝膝下截肢並不符合系爭保險契約條款中「殘廢程度與保險金給付表」所謂全殘之定義，且上訴人施行截肢手術迄燙傷事故發生時間已超過180日，不符系爭保險基本條款第12條規定，伊得拒絕給付意外殘廢保險金等語，資為抗辯。並答辯聲明：上訴及追加之訴均駁回，如受不利判決，請准供擔保免為假執行。
四、兩造不爭執之事實：兩造就⑴要保人詹佩菁於90年4月30日以上訴人為被保險人，投保南山團體意外傷害險，保險金額為300萬元，嗣上訴人於91年6月27日因意外遭熱水燙傷，受有背、胸、左上肢百分之三十的二度燙傷而送醫治療，被上訴人已理賠75萬元及醫療保險金3萬元。⑵上訴人於92年5月22日在三總醫院接受左膝膝下截肢手術均不爭執。
五、上訴人主張伊於92年5月22日施行左下肢截肢手術，係因91年6月27日燙傷意外引發敗血症所為之延續性治療所造成，自屬因遭受意外傷害事故致身體蒙受傷害而致殘廢，被上訴人應依系爭保險契約給付保險金云云。被上訴人則以前詞置辯。是本件兩造所爭執者，厥為㈠上訴人於92年5月22日在三總醫院接受左膝下截肢手術，與其91年6月27日意外燙傷間有無相當因果關係。㈡上訴人截肢是否逾燙傷180日，被上訴人得主張免責？經查：
㈠)依系爭保險契約基本條款第十條規定：「被保險人於本契
約有效期間內，因『遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時』，依照本契約的約定，給付保險金。前項所謂意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」是上訴人主張依上開契約條款約定，請求被上訴人給付保險金，須就被保險人係遭遇非因疾病引起之外來突發之意外傷害事故致殘廢之事實，負舉證之責。
㈡上訴人於91年6月27日燙傷住進東元醫院，住院時引起敗血
症，及上訴人於三總醫院接受左膝下截肢手術與敗血症有關，固有東元醫院93年12月20日東秘總字第0930002167號函及三總醫院93年12月27日 集逵 字第0930025474號函可稽（見本院卷一第132頁、133頁），惟東元醫院於該函內併說明上訴人於91年8月28日出院時已無敗血症，且三總醫院亦稱並無直接證據顯示上訴人之燙傷與其左膝下截肢有關，有三總醫院93年8月17日集逵字第0930016910號函可參（見原審卷第
199頁）。是上訴人主張其燙傷與截肢有因果關係，尚不足採。
㈢上訴人雖主張依上訴人之就醫紀錄觀之，其於91年8月28日
由東元醫院出院後隨即轉至國軍新竹醫院住院，91年11月6日出院，嗣後又數次住院，迄92年4月21日轉住三軍總醫院接受左下肢膝下截肢手術止，其間之治療、用葯均未間斷，上訴人之截肢與敗血症有關，而上訴人延續性之治療亦會引起含敗血症之相關病症，且手術清創造成感染，自與燙傷有相當因果關係云云。惟為被上訴人所否認，經查：
⑴上訴人因意外燙傷至東元醫院住院治療，於91年8月28日
出院，當日雖隨即轉至國軍新竹醫院住院，然依住院時之病歷記錄「燙傷部位，仍需換藥，有滲溢，以紗布覆蓋」，91年9月11日病歷紀錄「傷口滲溢少，較乾燥，部分已開始結痂」，91年10月14日之病歷紀錄「傷口結痂，癒合情況佳，以葯膏塗擦」，91年11月6日出院，有上訴人提出之國軍新竹醫院護理紀錄可參（見本院卷一第72頁至74頁），由是可知上訴人於91年11月6日出院時並無敗血症，燙傷傷口癒合，部分已結痂，若仍有傷口存在，應屬表淺傷口。
⑵上訴人92年2月16日再至東元醫院住院時，主訴發燒三日
，右膝關節腫痛，尿中白血球數目在高倍視野有40至45個，92年3月18日手術行右膝關節切開手術並清創，經診斷為右膝人工關節術後感染，有診斷書可稽（見本院卷一第92頁），是本件應審究者厥為上訴人之右膝術後感染是否係因其之前所受燙傷而引起？查：①上訴人於91年11月6日出院時僅存燙傷表淺傷口，並無敗血症，業如前述，而其於92年2月16日再次至東元醫院住院時，並無遺存傷口之紀錄，堪認其傷口已癒合，而依臨床證據顯示，一般引起人工膝關節術後感染之原因，可能是感冒、蛀牙、尿路感染、傷口感染及其他潛在的感染源。本件上訴人於92年
2月16日再次至東元醫院住院時，其燙傷傷口既已癒合，即非造成其右膝人工關節術後感染之原因。②本件經本院送國立台灣大學醫學院鑑定，除認上訴人於92年2月16日再次至東元醫院住院時，其燙傷傷口已癒合，並無敗血症，且非造成其右膝人工關節術後感染之原因外，並據臨床證據認：「尿路感染乃是人工關節術後感染之最可能的感染源，常見於患有慢性病和常臥床的老年人。另一方面，左下肢膕動脈阻塞是造成左足逐漸壞疽，必須接受左下肢膝下截肢之原因，而膕動脈阻塞原因諸多，很少部分是由於感染症造成，而此感染症係因右膝人工關節術後感染和尿路感染併發，並非遺存燙傷傷口所致，上訴人之下肢截肢與燙傷間，並無相當因果關係。」，有該院94年5月2日醫秘字第0577號函檢送之台大醫學院法醫學科法醫鑑定報告可參（見本院卷二第61頁）。③上訴人再主張其燙傷後繼續服用相同之抗生素從未間斷，堪見燙傷與截肢確有因果關係云云，然亦為被上訴人所否認。而依前述，上訴人於92年2月16日住院時，燙傷傷口既已癒合，已無敗血症，而病癒後另行門診、再住院繼續服相同葯物抗生素，縱屬實情，然抗生素並非治療敗血症之唯一藥品，其他發炎病症投用抗生素均屬可能，此為眾所周知之事實，尚難據此認其燙傷引起之敗血症尚未治癒。④上訴人之截肢既係因其右膝人工關節術後感染和尿路感染併發所致，而非燙傷傷口感染引起，上訴人復未提出其他證據證明其右膝人工關節術後感染係因燙傷傷口感染所致，其此之主張，尚非可採。
㈣上訴人之右膝人工關節術後感染既非因其燙傷傷口所致，縱
其嗣後之截肢與其右膝人工關節術後感染有關，亦難據此遽認與其燙傷有相當因果關係。上訴人主張燙傷與其左下肢膝下截肢間有因果關係，即非可採。上訴人之燙傷與截肢間既無相當因果關係，則其截肢是否逾燙傷180日而不符系爭保險契約第12條規定，即被上訴人得主張免責部分，即無庸再予論述，併此敘明。
六、綜上所述，上訴人之左下肢膝下截肢既與其燙傷間並無相當因果關係，核與系爭保險契約基本條款第10條規定被保險人因「遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時」，保險人給付保險金之要件有間，是上訴人依系爭保險契約請求被上訴人給付保險金225萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止之法定遲延利息，即非正當，不應准許。
原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張與舉證，經審酌核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國94年6月28日
民事第七庭審判長法官鄭三源
法官王聖惠法官周美月正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之一第一項但書或第二項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。
中華民國94年6月30日
書記官陳啟文附註：
民事訴訟法第四百六十六條之一（第一項、第二項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。