裁判字號：臺灣臺中地方法院90年再易字第34號民事判決
裁判日期：民國90年11月09日
裁判案由：給付醫療費
臺灣臺中地方法院民事判決九十年度再易字第三四號
再審原告乙○○再審被告中央健康保險局法定代理人甲○○右當事人間請求給付醫療費事件，再審原告對於本院中華民國八十六年十月八日八十六年度簡上字第二八六號及中華民國八十七年三月三十一日八十六年度再易字第四五號確定判決提起再審之訴，本院判決如左：
主文原確定判決關於駁回再審原告後開第二項之訴部分及該部分訴訟費用之裁判廢棄。
再審被告應給付再審原告新台幣肆萬捌仟伍佰壹拾元及自民國八十五年八月六日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
再審及前訴訟程序關於中央健康保險局部分之訴訟費用由再審被告負擔。
事實
甲、再審原告方面：
一、聲明：求為判決如主文所示。
二、陳述：㈠再審原告於八十五年八月四日因心臟神經異常，進住榮民總醫院台中分院，作
心導管溫度控制燒灼手街，於同年月七日治療完畢，辦理出院，經結帳再審原告共支付新臺幣（下同）六萬四千一百四十一元，因其中「溫度控制燒灼導管」被指為特殊材料，須由再審原告自付，然查進行「心導管燒灼手術」，此「溫度控制燒灼導管」乃必需之材料，遂請求再審被告給付，而被拒絕。
㈡原確定判決引用全民健康保險法第三十一條、第三十九條、第四十一條、第五
十條、第五十一條規定，認再審原告所作心導管溫度控制燒灼手術屬「高科技診療項目」，尚未列入支付標準，其所使用之特殊材料溫度控制式電極導管亦未納入全民健康保險特殊材料之給付範圍。並認再審原告立有「保險病患自付費用同意書」，而駁回再審原告請求。
㈢查「心導管溫度控制燒灼手術」所使用之材料「溫度控制燒灼導管」，再審被
告未予公告列為不給付項目，再審原告無從預見，其逕行不為給付，自屬違法。行政院衛生署訂定發布之全民健康保險醫療辦法第三十一條第一、二項涉及主管機關片面變更保險關係之基本權利義務，在法律無轉委任之授權下，逕將高科技診療項目及審查程序，委由保險人定之，均已逾越母法授權範圍。而全民健保法第五十條第一項及第五十一條第一項所稱「醫療費用支付標準及藥價基準」，雖係顧及醫療資源合理分配，授予主管機關對醫療費用及藥價之支出，擬訂全理之審核基準，但不得以上開基準作為保險不給付範圍之項目依據。
原確定判決所引用之上開條文，判定不為給付，或者不合憲，或者不適法，業經司法院九十年四月二十日大法官第一一六四次會議議決作成釋字第五二四號解釋在案。又再審原告於八十五年八月四日入院，同年月六日開刀，「心導管材料自付費用同意書」，是醫院當再審原告手術時，逼迫再審原告女兒簽同意書付費，再審原告並不知情，原審漏未調查，此重要證物漏未斟酌審理，足以影響判決結果。
㈣原確定判決認事用法，均有違誤，爰依民事訴訟法第四百九十六條第一項第一款、第四百九十七條規定，提起再審之訴，請求判決如聲明。
三、證據：提出司法院大法官釋字第五二四號解釋抄本、保險病患自付費用同意書、「心導管」材料費付費收據、住院收費收據、準備書狀等影本各一份為證。
乙、再審被告方面：
一、聲明：求為判決：㈠再審之訴駁回。
㈡再審訴訟費用由再審原告負擔。
二、陳述：㈠程序方面：
⑴依全民健康保險法第三十一條第一項規定，兩造間之保險契約，係指被保險
人按時給付保險費，保險人在被保險人發生疾病，傷害或生育事故時，給予門診及住院診療服務，保險人與被保險人間並無醫療費用給付之約定，被保險人得向保險人請求者係診療服務，自不得直接請求給付醫藥費。
⑵再審原告即被保險人逕依全民健康保險契約之法律關係，向再審被告即保險
人請求給付醫療費用，其當事人不適格㈡實體方面：
壹、民事訴訟法第四百九十六條第一項第一款部分：⑴民事訴訟法第四百九十六條第一項第一款再審理由「適用法規顯有錯誤」，
係指適用法規顯不合法律規定、不適用法規及違反最高法院現有效判例而言，且須原審適用法院之錯誤顯然影響裁判者，始得據以提起再審訴訟。⑵依大法官會議第五二四號解釋「上開法律及有關機關依各該規定，所發布之
函令與本解釋意旨不符部分，均應於本解釋公布之日（即九十年四月二十日）起二年內檢討修正」，並未宣告其無效。是以，上開相關法令仍是有效之法令，原確定判決適用法規並無錯誤。又縱使再審被告從九十年起已開始給付「溫度控制燒灼導管」材料費，惟基於法律不溯既往之原則，再審被告對於再審原告在八十五年八月間因心臟疾病手術所支出之「溫度控制燒灼導管」材料費，亦無給付義務。
貳、民事訴訟法第四百九十七條部分：⑴所謂重要證據漏未斟酌，係指前第二審言詞辯論終結前，已經存在並已為證
據聲明之證據，而第二審並未認為不必要而仍忽略證據聲明，未為調查，或已為調查而未就其調查結果予以判斷而言。若已在前判決理由中說明其為不必要之證據，或說明就調查之結果並不能為有利原告之事實判斷，則為已加斟酌，不得作為再審理由。
⑵本件再審原告在其醫療之台中榮民總醫院有無簽立「保險病患自付費用同意
書」，於原確定判決中已有意定，並已說明就調查之結果並不能為有利再審原告之事實判斷，因此，本件並無重要證物漏未斟酌情形。又如前述，再審原告本於其與再審被告間之全民健康保險契約，不能逕行請求給付醫療費用，因此，該「保險病患自付費用同意書」對於原確定判決並無影響結果之重要性，足見，原確定判決並無就足以影響判決之重要證物漏未審酌之情事。
㈢是以，本件原確定判決並無適用法規顯有錯誤之情形，亦無重要證物漏未斟酌之情事，再審原告提起本件再審之訴，顯無理由。
理由
一、「按再審之訴，應於三十日之不變期間內提起」。「前項期間，自判決確定時起算，但再審理由知悉在後者，自知悉時起算」。民事訴訟法第五百條第一、二項定有明文。
本件八十六年度簡上字第二八六號事件於八十六年十月八日判決；八十六年度再易字第四五號事件於八十七年三月三十一日判決。再審原告主張「心導管材料自付費用同意書」，非其簽立，係醫院乘再審原告手術時，逼迫其女兒簽同意書付費，此重要證物漏未斟酌，再審原告於第二審判決送達時（民國八十六年十月廿八日）始知悉有此再審理由。然查再審原告就其主張知悉重要證物漏未斟酌時起，迄九十年六月二十日提起再審訴訟，早逾三十日之不變期間，自不得再以此重要證物漏未斟酌為理由，提起再審之訴。
復查司法院大法官會議釋字第一七七號解釋「本院依人民聲請所為之解釋，對聲請人據以聲請之案件，亦有效力」。第一八五號解釋「司法院解釋憲法，並有統一解釋法律及命令之權，為憲法第七十八條所明定，其所為之解釋，自有拘束全國各機關及人民之效力，各機關處理有關事項應依解釋意旨為之，違背違釋之判例，當然失其效力。確定終局裁判所適用之法律或命令或其適用法律、命令所表示之見解，經本院依人民聲請解釋，認為與憲法意旨不符，其受不利確定終局裁判者，得以該解釋為再審之理由」。第二０九號解釋「確定終局裁判適用法律或命令所持見解，經本院解釋認為違背法令之本旨時，當事人如據以為民事訴訟再審之理由者，其提起再審之訴之法定不變期間，參照民事訴訟法第五百條第二項但書規定，應自該解釋公布當日起算」。本件再審原告以本院八十六年度簡上字第二八六號民事判決所適用之全民健康保險法第三十九條規定，有抵觸憲法之疑義，聲請解釋，司法院大法官於九十年四月二十日第一一六四次會議議決作成釋字第五二四號解釋，再審原告主張依該解釋意旨，原確定判決所適用之法規有不合憲、不合法情形，司法院於九十年五月廿二日將大法官會議議決作成之釋字第五二四號解釋抄本函送再審原告，再審原告於九十年六月二十日據以提起本件再審訴訟，揆諸前揭解釋，自未逾三十日之法定不變期間，合先敍明。
二、依司法院大法官會議於八十七年九月廿五日議決作成釋字第四六六號解釋意旨，「全民健康保險雖為社會保險之一種，具有公法性質，關於保險給付之爭議，自應循行政爭訟程序解決，惟現行法制下，行政訴訟除附帶損害賠償之訴外，無其他給付類型訴訟，是關於保險給付爭議，縱經行政救濟確定，該當事人亦非必然即可獲得保險給付，有關機關應儘速完成行政訴訟制度之全盤修正，於相關法制尚未完備以前，為提供人民確實有效之司法濟途徑，有關給付部分，經行政救濟之結果不能獲得實現時，應許向普通法院提起訴訟，謀求救濟」。嗣於八十七年十月廿八日修正公布之行政訴訟法，其第八條第一項已明定，「人民與中央或地方機關間因公法上契約所發生之給付，可提起給付訴訟」。本件系爭醫療費用給付之爭議，發生於000年0月間，依全民康保險法第五條規定，全民健康保險之被保險人，投保單位及保險醫事服務機構對保險人核定之案件發生爭議，應由主管機關所設置之全民健康保險爭議審議委員會先行審議，被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時，其救濟途徑為訴願及行政訴訟程序」。本件被保險人對保險人核定醫療給付事項發生爭議，本該循上開爭議程序處理。惟依八十七年十月廿八日修正前之行政訴訟法並無給付訴訟規定，依前揭司法院大法官會議釋字第四六六號解釋意旨，為提供人民確實有效之司法救濟途徑，應許人民向普通法院提起給付訴訟，謀求救濟。是再審原告對再審被告向本院提起給付醫療費用之民事訴訟，自應予准許。
三、本件再審原告於八十七年六月廿五日以本院八十六年度簡上字第二八六號民事判決所適用之全民健康保險法第卅九條規定，有抵觸憲法之疑義聲請司法院大法官會議解釋，業經司法院大法官於九十年四月二十日第一六四次大法官會議議決作成釋字第五二四號解釋，其解釋意旨為：全民健康保險法第三十九條係就不在全民健康保險給付範圍之項目加以規定，其立法用意即在明確規範給付範圍。是除該條第一款至第十一款已具體列舉不給付之項目外，依同條第十二款規定：「其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品」，主管機關自應參酌同條其他各款相類似之立法意旨，對於不給付之診療服務及藥品，事先加以公告。又同法第三十一條規定內容指涉廣泛，有違法律明確原則，行政院衛生署於八十四年二月廿四日所發布之全民健康保險醫療辦法，不僅其中有涉及主管機關片面變更保險關係之基本權利義務事項，且在法律無轉委任之授權下，該辦法第三十一條第二項，逕將高科技診療項目及審查程序，委由保險人定之，均已逾母法授權之範圍。另同法第四十一條第三款：「經保險人事前審查，非屬醫療必須之診療服務及藥品」對保險對象所發生不予給付之個別情形，既未就應審查之項目及基準為明文規定，亦與保險對象權益應受保障之意旨有違。至同法第五十一條所謂之醫療費用支付標準及藥價基準，僅係授權主管機關對醫療費用及藥價之支出擬訂合理之審核基準，亦不得以上開基準作為不為保險給付範圍之項目依據。上開法律及有關機關依各該規定所發布之函令與本解釋不符部分，均應於本解釋公布之日起兩年內檢討修正。
四、民事訴訟法第四百九十六條第一項第一款所謂適用法規顯有錯誤者，係指確定判決所適用之法規，顯然不合於法律規定或與司法院尚有效及大法官之會議解釋或本院尚有效之判例，顯然違反者而言。（參見最高法院六十年度台再字第一七０號判例意旨。）按全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民之福祉至鉅，故對於因保險所生之權利義務應有明確之規範，並有法律保留原則之適用。若法律就保險關係之內容授權以命令為補充之規定者，其授權應具體明確，且須為被保險人所能預見。又法律授權主管機關依一定程序訂定法規命令以補充法律規定不足者，該機關即應予遵守，不得捨法規命令不用，而發布規範行政體系內部事項之行政規則為之替代。倘法律並無轉委任之授權，該機關即不得委由其所屬機關逕行發布相關規章。查本件再審原告因心臟神經異常，於八十五年八月四日進住榮民總醫院台中分院，作心導管溫度控制燒灼手術，於同年月七日治療完畢，辦理出院，經結帳，再審原告共支付六萬四千一百四十一元，因其中「溫度控制燒灼導管」，被指為特殊材料，須由再審原告自付，然查進行「心導管燒灼手術」，此「溫度控制燒灼導管」及為必需之材料，遂請求再審被告給付心導管材料費四萬八千五百一十元及其法定遲延利息。原確定判決適用全民健康保險法第三十一條第一項、第三十九條、第五十條第一項、第五十一條第一項規定，認再審原告即被保險人本於保險契約，僅得向再審被告即保險人請求診療服務，不得請求給付醫藥費，且醫療費用係由醫療院所本於與保險人間之契約關係及全民健康保險法第五十條第一項、第五十一條第一項規定，由醫療院所向保險人請求給付。復認本件「心導管溫度控制燒灼手術」迄今尚未列入該支付標準，其所使用之特殊材料「溫度控制燒灼導管」亦未納入全民健康保險特殊材料給付範圍，而駁回再審原告之請求。
然查全民健康保險為強制性之社會保險，被保險人基於社會保險所得行使之請求權，屬憲法第十五條所保障之財產權範疇。本件再審原告（即「健保」被保險人）所罹患之心臟疾病確係在「健保法」第二條所規定之傷病範圍內，但因「健保法」第三十九條第十二款及第四十一條第三款之概括式不保及不為給付規定，致主管機關及其所屬之「健保局」得依據「醫療辦法」及「作業要點」而將之剔除，其實質上無異容許保險人得片面限縮承保範圍，規避給付責任，剝奪被保險人交付保費後所應可獲得之保障，有違憲法第十五條所規定人民財產權之保障。
又全民健康保險法第三十九條係就不在全民健康保險給付範圍之項目加以規定，其立法用意即在明確規範給付範圍，是除該條第一款至第十一款已具體列舉不給付之項目外，依同條第十二款規定：「其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品」，主管機關自應參酌同條其他各款相類似之立法意旨，對於不給付之診療服務及藥品，事先加以公告，使被保險人得以預見。行政院衛生署依全民健康保險法第三十一條規定所訂定發布之全民健康保險醫療辦法，其規定內容本應屬關於門診或住院診療服務之事項，但依該醫療辦法第三十一條第一項規定：「特約醫院執行高科技診療項目，應事前報經保險人審查同意，始得為之」。第二項規定：「前項高科技診療項目及審查程序，由保險人定之」。其第一項已涉及主管機關片面變更保險關係之基本權利義務，其第二項在法律無轉委任之授權下，逕將高科技診療項目及審查程序，委由保險人定之，均已逾越母法授權範圍。而健保局據以訂定之「作業要點」第七點及第八點，將未經事前審查核可而使用高科技診療費用排除於給付範圍之外。另「健保法」第四十一條第三款規定：「經保險人事前審查，非屬醫療必需之診療服務及藥品」，對保險對象所發生不予給付之個別情形，既未就審查之項目及基準為明文規定，尚容許保險人於承保事故發生後，於被保險人接受治療前就所急須施行之醫療服務及藥品是否「必須」為審查，所謂「必需」，究本款規定意旨，並非取決於提供醫事服務機構或主治大夫之診斷，而是由保險人自行裁量，此不僅可能延誤對被保險人提供適當治療之時機，亦使健保保障失卻其應有之客觀性，可依賴性及可預見性，使健保之承保範圍完全處於不確定狀態，將使被保險人受憲法保障之財產權遭到侵害。健保法第五十一條第一項所規定之醫療費用支付標準及藥價基準，雖係顧及醫療資源合理分配，授予主管機關對醫療費用及藥價之支出，擬訂合理之審核基準，但其適用對象應以醫事服務機構為限，尚不得以該基準作為不為保險給付範圍之項目依據。
是「健保法」之前揭規定，「醫療辦法」第三十一條第一項及「作業要點」第七點、第八點牴觸憲法第十五條保障人民財產權之意旨，業經司法院大法官於九十年四月二十日會議議決作成釋字第五二四號解釋在案。原審據以作成確定判決，自有違誤，再審原告以原確定判決適用法院顯有錯誤為由，提起再審之訴，為有理由。
五、況全民健康保險醫療辦法於八十九年十二月三十日修正時已將前開不合理之第三十一條刪除，「作業要點」遂失授權依據同告終止。此後，高科技診療費用即列為保險給付範圍，而「溫度控制燒灼導管」之材料費亦自九十年度開始給付，以切實際。本件再審原告之心臟疾病既為健保法第二條所規定之傷病範圍，再審被告即應給與保險給付，為醫療服務，再審原告自八十五年八月四日住院，同年月七日出院，觀諸其提出之住院收費收據，約二十萬元之心導管溫度控制燒灼手術費為健保給付，而該項手術必需之材料「溫度控制燒灼導管」健保局卻不為給付，責令被保險人付費，殊屬矛盾；且此，溫度控制燒灼導管材料費不列為健保給付，再審被告未依法公告，使被保險人得以預見，於再審原告住院時亦未予告知，於其進手術房治療時，始令家屬簽立自付費用同意書，出院時令病患付費亦有違衡平誠信原則。為保障被保險人之權益，以符合憲法保障人民財產權之意旨，保險人對上開手術所需之材料費應予以給付，始為允當。
六、從而再審原告本於公法上不當得利之法律關係，訴請再審被告返還其代為支付之「溫度控制燒灼導管」材料費四萬八千五百一十元及自八十五年八月六日支付日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，洵屬正當，應予准許。爰由本院將原確定判決相關部分廢棄，另就此部分為再審原告勝訴之判決。
七、本件事證已臻明確，兩造所為其他攻擊、防禦方法，於判決結果不生影響，爰不逐一審究，併此敍明。
八、據上論結，本件再審之訴為有理由，依民事訴訟法第七十八條判決如主文。中華民國九十年十一月九日
臺灣臺中地方法院民事第四庭~B審判長法官王銘~B法官王世華~B法官周靜秀右為正本係照原本作成不得上訴。
中華民國九十年十一月十二日~B法院書記官
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