裁判字號：臺灣士林地方法院94年保險簡上字第1號民事判決
裁判日期：民國94年10月06日
臺灣士林地方法院民事判決94年度保險簡上字第1號上訴人乙○
樓法定代理人丙○○兼法定代理甲○○人前列二人共同訴訟代理人 劉岱音 律師被上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人丁○○訴訟代理人 賴盛星 律師複代理人 何淑媛 律師當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國93年9月29日本院內湖簡易庭93年度湖簡保險字第1號第一審判決提起上訴，本院於94年9月15日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決關於駁回上訴人乙○後開第二項之訴部分，並訴訟費用之裁判廢棄。
被上訴人應給付上訴人乙○新台幣貳拾捌萬元，及自民國九十三年三月四日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人起訴主張：
（一）上訴人甲○○之配偶丙○○，於民國89年9月30日，以要保人身分與被上訴人訂立富貴年年終身壽險及國泰住院醫療終身健康險，保單號碼0000000000、0000000000，被保險人均為上訴人乙○（00年出生，即要保人丙○○之子），保險期間均自89年10月2日起至終身，保險受益人於被保險人生存時為上訴人甲○○。嗣上訴人乙○於90年5月間經三軍總醫院診斷疑似罹患急性腎線球腎炎，需住院接受腎臟切片及診療，並於90年6月至91年4月多次因感染引發腎炎住院，上訴人遂向被告申請理賠給付保險金，被上訴人乃於90年7月、10月及91年8月給付保險金。詎料被告竟於91年8月7日以存證信函通知要保人丙○○，以上訴人乙○於投保前已曾罹有機能性腸痛、化膿性扁桃腺炎、急性支氣管炎病症，於投保時對有關書面詢問漏未告知，影響其危險估計，依保險法第64條之規定，解除前開保險契約，經上訴人甲○○及要保人丙○○以信函申訴無效，被上訴人並拒絕接受要保人丙○○繳付第3年保險費之支票。惟查，上訴人乙○於投保前雖曾住院，惟當時主治醫師告知之病症為感冒，被告解約理由所述被保險人乙○於投保前罹有機能性腸痛、化膿性扁桃腺炎，急性支氣管炎，均與感冒引起之症狀相符，而要保人丙○○於投保當時亦據實告知被上訴人公司業務員 林蘭英 ，上訴人乙○曾因感冒住院較久，非但無隱瞞任何病症，且在投保之前均無任何診斷可知被保險人乙○可能患有腎炎，並無被上訴人所述於投保時對有關健康狀況之書面詢問漏未告知之事實，被上訴人據以主張解除契約，顯然無據。
（二）上訴人乙○於91年5月、7月、10月、11月，共5次因病住院治療，上訴人乃檢具理賠申請書，委請律師代為通知被上訴人應給付保險金290,000元，惟被上訴人乃回函主張已解除契約。為此爰依富貴年年終身壽險契約之國泰溫心住院日額保險附約第10條、第14條及國泰住院醫療終身健康保險契約第11條之約定，先位聲明請求被上訴人給付上訴人乙○保險金290,000元及自民國93年2月23日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。備位聲明為請求被上訴人給付上訴人甲○○保險金290,000元及自民國93年2月23日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息（上訴人於審理中減縮其起訴聲明金額為280,000元，及擴張其利息部分聲明為自93年3月4日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息）。
（三）原審判決駁回上訴人之訴，上訴人聲明上訴：
甲、先位聲明：
１、原判決廢棄；
２、被上訴人應給付上訴人乙○280,000元，及自民國93年3月4日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
乙、備位聲明為：
１、原判決廢棄；
２、被上訴人應給付上訴人甲○○280,000元，及自民國93年3月4日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
二、被上訴人則以：本件上訴人甲○○之配偶即要保人丙○○，於89年9月30日以其子即上訴人乙○為被保險人，向被上訴人投保富貴年年終身壽險及住院醫療終身健康保險，依保險契約約定，保險金之受益人應為被保險人本人，被上訴人不受理指定或變更受益人，故上訴人甲○○並無權請求本件保險金。且本件要保人丙○○於接受書面詢問時，就被上訴人所詢「４、過去5年內是否曾因受傷或生病住院治療七日以上？」，勾選「否」乙欄，惟經被上訴人於91年7月30日向康寧醫院調查被保險人乙○之病歷資料，其上記載：「住院第1次：自89年5月17日至89年5月26日，診斷為化膿性扁桃腺炎。住院第2次：自89年6月26日至89年6月29日，診斷為急性支氣管炎」，可知被保險人乙○於投保前4個月曾因化膿性扁桃腺炎於康寧醫院住院長達10日，然要保人丙○○於填寫要保書就被上訴人上開書面詢問事項並未盡據實告知義務，故意隱瞞被保險人乙○於投保前5年內曾因生病住院治療7日以上之事實，顯然嚴重影響被上訴人對危險之估計，被上訴人已依法發函解除系爭保險契約，兩造保險契約既經解除而消滅，被上訴人自無給付保險金之義務等語置辯。並聲明駁回上訴。
三、上訴人主張被上訴人甲○○之配偶丙○○，以其子即上訴人乙○為被保險人，與被上訴人簽訂富貴年年終身壽險及國泰住院醫療終身健康險之事實，業據上訴人提出人壽保險單、人身保險要保書、保險契約書為證，且為被上訴人所是認。
堪信為真。另兩造就下列事項亦不爭執：
（一）前開保險契約之受益人均為被保險人乙○。
（二）依前開保險契約約定，被保險人住院1天可申請理賠4,000元，出院療養是1天1,000元。
（三）出院住院若發生於同一天，僅計算一次，該重覆日僅計算於後次住院之首日，本件上訴人申請理賠之住院日數共計56天。
１、91年5月4日入院91年5月9日出院計6天。
２、91年7月8日入院91年7月18日出院計10天。
３、91年7月18日入院91年8月4日出院計18天。
４、91年10月29日入院91年11月6日出院計8天。
５、91年11月6日入院91年11月19日出院計14天，
四、上訴人主張本件保險契約之被保險人乙○於前開期間5次因病住院治療，被上訴人依約應給付保險金280,000元等情，則為被上訴人所否認，並以前開情詞置辯，經兩造協議整理爭點，並分別說明如下：
（一）按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅；或契約訂立後經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。保險法第64條定有明文。
（二）系爭保險契約之要保人，於要保書告知事項中「過去5年內是否曾因受傷或生病住院治療7日以上？」，勾選「否」，而被保險人乙○於投保前，曾於89年5月17日至89年
5月26日因化膿性扁桃腺炎、於89年6月26日至89年6月29日因急性支氣管炎，在康寧醫院住院治療，其中89年5月17日至89年5月26日該次住院超過7日以上，此有康寧醫院醫院病歷內容摘要附卷可憑，是本件首應審究者在於要保人丙○○即被保險人乙○之法定代理人，於接受被上訴人詢問時，是否有違反告知義務，經查：
１、按民法第105條規定，代理人之意思表示，因其意思欠缺、被詐欺、被脅迫，或明知其事情或可得而知其事情，致其效力受影響時，其事實之有無，應就代理人決之。系爭保險係由被上訴人之保險業務員林蘭英所招攬，且相關告知事項亦係均由林蘭英詢問且協助上訴人及要保人丙○○填載，為兩造所不爭，故被上訴人是否違反告知義務，自應以其等之詢答過程判斷之。
２、被上訴人固提出本件保險業務員林蘭英之招攬報告書，主張林蘭英依規定訊問被保險人健康狀況，要保人告知被保險人有感冒住院，但未超過（7日）等語，此有該招攬報告書在卷可憑，然此為上訴人所否認，辯稱已告訴林蘭英被保險人有住院情事，但不記得有無超過7天等語。經查證人林蘭英於原審證稱：「．．．甲○○（即上訴人）回答說有感冒住院，有無超過7天已經不記得，因為小孩在上學，記憶中好像沒請過那麼多天的假。我想說小孩感冒住院一定會，因此我就請要保人在該行打勾．．．」等語，證人林蘭英復於本院審理中證稱：「有說到住院，甲○○（即上訴人）說有住院，我問是否有超過7日，他說不記得，但他說住院中間有向醫院請假回家，我問是為何住院，他說是感冒，我說小孩感冒經常都會有，我心裡想大概沒有超過7日」等語，是依證人林蘭英所述情節，被上訴人確有告知上訴人之保險業務員被保險人乙○曾有住院情事，如被上訴人有故意隱暪之意，又何須坦誠相告。且上訴人確有表示「不記得是否超過7日」，亦為證人林蘭英所是認，而依通常情形，上訴人就住院日數是否超過7日記憶不清，判斷應係住院期間與7日期間相近，因時間經過，又無資料參考，才會答以不記得，如僅係1、2日短期住院情形，應可輕易確認未超過7日，又何致回答不記得？故此情形，要保人及被保險人既已告知此項足以影響保險人危險評估之資訊，保險人自應將此資訊納入承保與否之考量，並進一步確認資訊之內容，蓋個人關於人體之健康情形，有時並非皆能盡知，故除賴要保人、被保險人履行告知義務外，通常亦賦予保險人得查閱病歷或要求被保險人體檢之權利，以確保保險人得就危險評估有正確之基礎資訊，故要保人或被保險人如已盡其所知及注意履行說明義務，縱仍有未能確定之保留部分，而為保險人所應知或可得而知者，尚難遽認要保人或被保險人違反告知義務。本件證人林蘭英為被上訴人招攬保險，自為被上訴人之代理人，上訴人既已告知被上訴人之代理人，被保險人乙○有住院之事實，只是未能確定是否達7日以上，則應認已將危險評估之必要資訊，告知被上訴人代理人，被上訴人代理人未將此告知內容，轉知被上訴人作為查證或承保之參考，即難逕認係上訴人未盡告知義務。
３、又上訴人主張其不能確定乙○是否曾住院超過7日，且乙○住院期間曾請假返家，其均有告訴保險業務員林蘭英一節，經查，證人林蘭英於本院證稱：「我們討論的結果好像沒有超過7日，因小孩要上課且有向醫院請假回來，因為覺得沒超過7日就沒問題，就勾了」、「因是有考量小孩住院有請假回家，應該是沒有超過7日」、「上訴人說不記得，我說大概沒有超過7天，對方就勾了」、「因為請假就沒有住院連續7日，公司沒有規定也沒有討論，是我自己對條款的解釋，認為應該連續住院7日以上，請假不包括」、「他只說有請假回家，並沒有說請假幾天，他自己也不記得」等語，故由證人林蘭英所證情節，其於上訴人告知被保險人乙○住院期間曾請假返家時，證人林蘭英確有自行推論上訴人乙○應無連續住院7日以上之情形，而被上訴人乙○於89年5月17日至89年5月26日住院期間，確有於89年5月22日、23日、24日、25日向康寧醫院請假等情，亦有住院病患請假單在卷可稽，被上訴人雖主張住院請假仍應計入住院日數，惟此乃與其保險業務員林蘭英對上訴人之說明不同，按被保險人之身心狀態為保險人決定承保之重要因素，故保險公司自應嚴格責令業務人員在招攬保險契約時，應善盡說明之義務，務使要保人充分了解契約內容及對於書面詢問不據實說明可能發生之後果，本件被上訴人之保險業務員林蘭英，未要求上訴人及要保人提出相關住院或請假之資料，即自行告知上訴人及要保人請假可不計入住院日數，是以被上訴人或要保人如因此而未能瞭解詢問事項之正確內容，以致說明不實，自難認其有過失。
（三）綜上，本件上訴人既已告知被上訴人代理人林蘭英，被保險人乙○曾有住院之情形，且日數是否達7日以上不明，則應認被上訴人已知或應知此項影響危險評估之資訊，是其自不得以其代理人林蘭英未轉知，或錯誤指示被上訴人及要保人住院日數可扣除請假日數，而認被上訴人有違反保險法第64條之告知義務，從而被上訴人主張上訴人違反告知義務，而解除前開保險契約，即非合法，故被上訴人抗辯保險契約已因解除而消滅，其無給付保險金之義務云云，應難憑採。
五、按健康保險人於被保險人疾病、分娩及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。保險法第125條定有明文。本件上訴人乙○於91年5月4日至91年5月9日、91年7月8日至91年7月18日、91年7月18日至91年8月4日、91年10月29日至91年11月6日、91年11月6日至91年11月19日住院治療共計56日，被上訴人就系爭保險契約如有效存在，依富貴年年終身壽險契約之國泰溫心住院日額保險附約第10條、第14條約定，被保險人乙○得請求按實際住院日數乘以其住院醫療保險金日額即2,000元之「住院醫療日額保險金」、及投保日額二分之一即每日1,000元之「出院療養保險金」；依國泰住院醫療終身健康保險契約第11條，依實際住院日數及被保險人乙○投保之住院醫療保險金日額即2,000元，按日給付「住院醫療保險金」等情，並無爭執，而被上訴人解除系爭保險契約，既不合法，業經認定如前，則被上訴人乙○共計住院56日，被上訴人依約給付之保險金額為280,000元（2000x56+1000x56+2000x56=280000）堪以認定，又要保人丙○○雖於系爭契約之要保書指定被保險人乙○生存時之受益人為上訴人甲○○，惟依前開國泰溫心住院日額保險附約第24條、及國泰住院醫療終身健康保險第21條均規定，該契約保險金之受益人為被保險人本人，被上訴人不受理其指定及變更受益人，是則本件保險金之受益人應為上訴人乙○，其以先位聲明請求給付，應認有據，上訴人乙○之先位請求既有理由，則上訴人甲○○之備位請求即無從再予審究。又依兩造國泰富貴年年終身壽險第16條、及國泰住院醫療終身健康保險第
18條均規定「要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊文件後十五日內給付之，逾期本公司應按年利一分加計利息給付」，有前開契約在卷可憑，本件被上訴人乙○尚未成年，於本件保險事故發生後，其法定代理人亦為要保人丙○○已於93年2月12日檢具理賠申請書及診斷證明書，委由律師發函通知被上訴人，此有元律法律事務所93年2月12日函、及93年2月17日掛號郵件收件回執在卷可稽，應認被上訴人已於93年2月17日接獲理賠通知，依前開約定，被上訴人應於15日內即93年3月3日前給付，被上訴人迄今未給付，是則上訴人乙○請求於93年3月4日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，亦有理由。
六、從而，上訴人乙○依保險契約之法律關係，請求被上訴人給付280,000元及自93年3月4日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。原審就上開應准許部分，為上訴人乙○敗訴之判決，尚有未洽，上訴意旨求予廢棄改判，為有理由，爰由本院予以廢棄改判如主文第二項所示。
七、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審酌後於判決結果無影響，無庸詳予論述，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第450條、第78條，判決如主文。
中華民國94年10月6日
民事第一庭審判長法官黃小瑩
法官楊智勝法官劉穎怡以上正本證明與原本無異。
本判決不得上訴。
中華民國94年10月11日
書記官陳玉敏