裁判字號：福建 金門 地方法院102年訴字第51號民事判決
裁判日期：民國103年10月02日
裁判案由：損害賠償
福建金門地方法院民事判決102年度訴字第51號原告 林文勝
唐双 梅共同訴訟代理人 陳崇善 律師
陳梅碧 被告衛生福利部金門醫院法定代理人 王必勝 被告 歐天元
蔡鵠 遠 林孟瑮 共同訴訟代理人 陳素鶯 律師上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國103年9月5日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新臺幣貳萬伍仟伍佰伍拾貳元由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分：
一、按法定代理人代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人承受其訴訟以前當然停止；又第170條所定之承受訴訟人， 於得 為承受時，應即為承受之聲明。民事訴訟法第170條、第175條第1項分別定有明文。查被告衛生福利部金門醫院（下稱金門醫院）之法定代理人原為 顏鴻章 ，嗣於訴訟中依序變更為 李錫鑫 及甲○○， 經渠 等具狀聲明承受訴訟（本院卷二第
265、295頁）。核與首揭規定相符，均予准許。
二、次按原告於判決確定前，得撤回訴之全部或一部，但被告已為本案之言詞辯論者，應得其同意，民事訴訟法第262條第1項亦有明文。本件原告起訴時，原以顏鴻章為被告，嗣於民國102年11月7日言詞辯論時，當庭撤回對顏鴻章之訴訟，並徵得其同意（本院卷二第55頁）。核與上開規定亦無不合，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告主張：伊等甫出生1月之子丁○○因有發燒症狀，於100年8月26日上午10時至被告金門醫院之烈嶼分院就診，嗣於當日中午轉診至本院住院治療，後因病情危急於同年月31日凌晨0時8分搭機後送行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總），到院時丁○○已無心跳，旋於凌晨1時36分宣告死亡。因於上開醫療就診期間，被告辛○○醫師有如附表所示之醫療過失，被告丙○○護理師有如附表所示之照護過失，被告即時任金門醫院院長庚○○有如附表所示「未合理調配院內兒科醫師人力」之人員調派過失，且均為導致丁○○死亡之原因，應負共同侵權行為責任。又被告辛○○、丙○○、庚○○均受僱於被告金門醫院，因執行職務不法侵害丁○○之生命權，爰依侵權行為之法律關係，請求被告連帶賠償247萬8299元（含醫療費1930元、喪葬費7萬2044元、交通費4325元、慰撫金240萬元）。並聲明：㈠被告應連帶給付247萬8299元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：丁○○於100年8月26日由其母即原告戊○○帶至烈嶼分院就診時，原告戊○○主訴丁○○於同年月25日即有發燒，並有輕微咳嗽、流鼻水。經被告辛○○問診後得知丁○○精神活力與吃奶量與平日相同，並未變差，於身體理學檢查後亦無異狀，惟考量小於3月之新生兒如遇發燒需作全面檢查並住院使用抗生素治療，便向原告戊○○解釋，請其當日中午立即帶丁○○轉診至本院住院治療。丁○○於住院後即作全身性檢查，並使用第一線預防性抗生素，被告辛○○並告知原告戊○○需等待3天，待血液及尿液細菌培養報告出來後再決定後續治療計畫。丁○○於翌日即退燒，精神活力正常，8月29日雖有一次輕微發燒（38℃），然之後並未繼續發燒。即便已退燒，基於臨床考量，仍繼續施打一完整療程約5至7日之抗生素。丁○○於住院期間，被告辛○○每天皆查房1至2次以上，並詢問護理人員病情，再彙整檢查報告與臨床評估後給予適當治療，並無任何醫療過失。另被告丙○○亦無照護疏失，原告戊○○係於100年8月30日下午
2時50分告知丁○○身體不舒服在哭，依護理紀錄顯示，被告丙○○旋於下午3時即通知被告辛○○，被告辛○○亦已即刻下醫囑處置，並無照護疏失，且原告所稱被告丙○○故意隱匿病情不報，更無此事。再原告亦無實據指摘被告庚○○未合理調配院內兒科醫師人力，金門醫院當時雖有4位兒科醫師，然其中一位為被告庚○○，其身為院長，總理院務而未實際收治病人與值班，故實僅3位兒科醫師負責金門本島與烈嶼離島之幼兒醫療。原告所指被告辛○○上午在烈嶼（即小金門）看診、下午回本院看診，此乃行之有年且各科皆然之情形，乃合理分配地區醫療人力，並無原告所指之人力調派疏失。是被告辛○○、丙○○、庚○○均無執行職務不法侵害丁○○生命權之情，被告金門醫院對此亦不負僱用人連帶賠償責任等語，資為抗辯。並均聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、法院之判斷：㈠兩造不爭執之事項：
1.丁○○為原告乙○○與戊○○之子，於100年8月26日至金門醫院烈嶼分院就診，隨後轉送金門醫院就診。
2.被告辛○○為丁○○之主治醫師。
3.被告丙○○為護理師，於100年8月30日負責病童丁○○之照護。
4.被告庚○○時任金門醫院院長。
5.丁○○於100年8月30日下午因病情惡化，於夜間搭乘直昇機由原告乙○○、被告辛○○陪同後送至臺北榮總就診。
6.丁○○於100年8月31日凌晨1時36分，在臺北榮總因急救無效宣告死亡。
7.丁○○於死後未經解剖確認死因。
8.上開事實，業經原告提出丁○○之診斷證明書、死亡證明書、嬰兒室住院病歷、新生兒護理紀錄、臺北市政府消防局救護紀錄表、臺北榮總小兒高級救命術紀錄等（本院卷一第12至142頁）為佐，並經本院依職權調取金門醫院及臺北榮總之全部就醫紀錄（金門醫院醫事紀錄卷、臺北榮總醫事紀錄卷）附卷為憑，堪信為真實。
㈡原告主張被告辛○○有醫療過失，被告丙○○有照護過失，
被告庚○○有人力調派過失，且均為導致丁○○死亡之原因，應與被告金門醫院負連帶賠償責任等情，惟為被告所否認，並以前揭情詞置辯。是本件爭點厥為：被告辛○○有無醫療過失？被告丙○○有無照護過失？被告庚○○有無人力調派過失？倘有，是否均與丁○○之死亡具相當因果關係而成立共同侵權行為？被告金門醫院應否負僱用人連帶賠償之責？分述如下：
1.本件丁○○因死後未解剖確認死因，且客觀證據指向其死於「疑似敗血症及泌尿道感染所導致之心肺衰竭」，已無從認定與被告辛○○、丙○○、庚○○行為間之相當因果關係，容與侵權行為要件未合：
⑴查丁○○之死亡證明書記載：丁○○死於「疑似敗血症及泌
尿道感染」所導致之「心肺衰竭」，有原告所提死亡證明書
1紙（本院卷一第13頁）可佐。經本院囑託衛生福利部為醫事鑑定，其鑑定意見亦揭示：基於「病嬰曾有泌尿道感染細菌培養陽性證據」、「病嬰之白血球顯著升高」、「發炎或感染相關之生物標記偏高」，可歸納丁○○死於感染合併敗血症、敗血性休克與多重器官衰竭之可能性較高等語，有衛生福利部103年8月5日衛部醫字第0000000000號書函所檢附之鑑定意見（本院卷二第275頁）為據。本院審酌該鑑定意見植基於病歷及護理紀錄所載之客觀數據，輔以最具公信力、全球通用之醫事教科書內容來證立其憑信性，並可供外界反覆檢證覈實。且衛生福利部執掌全國醫療業務，居於醫事主管機關地位，具公權力公正行使之客觀表徵，醫事審議委員會復採合議制，鑑定意見非經多數委員檢證無訛，無由得出。綜核上情及鑑定意見之公開、透明、可檢驗性，該鑑定報告應值採認（以下所引鑑定意見，本院亦基於上開論據而援為認事用法之基礎，不另贅述）。原告雖主張「醫醫相護，鑑定報告偏頗」等語。惟實忽略該鑑定意見須經多數、不同醫療專業人員檢視客觀證據後作成，早經醫事審議委員會內部多次檢覈，要無獨斷、迴避眾人審查等可能肇生偏頗之情，自無不可採信之理。原告對醫師群體間相互迴護之預斷恐失主觀，亦忽略醫師群體對國民健康所作努力及醫界良心與自省勇氣，實難為採。是依現有證據，丁○○係死於「疑似敗血症及泌尿道感染所導致之心肺衰竭」，而非死於被告辛○○之醫療過失、被告丙○○之照護過失或被告庚○○之人力調派過失。
⑵再死亡證明書所載死亡原因，倘未經實際病理解剖，僅能本
於醫學專業，藉由死者生前診療過程來推論其可能之死亡機轉，此亦為鑑定意見記載「丁○○死於感染合併敗血症、敗血性休克與多重器官衰竭之『可能性』較高」（本院卷二第
275頁）之緣由。既有醫學專業為基礎，倘別無事證足資推翻或動搖，則該基於醫學專業所作認定應堪採據。又如同兩次醫事鑑定之鑑定意見均提及「丁○○因死後未接受病理解剖，無法確認死因為何」（本院卷二第275、280頁）。在現有證據均指向「丁○○死於疑似敗血症及泌尿道感染所導致之心肺衰竭」，且原告始終無法舉證推翻或絲毫動搖該認定之情形下，益顯無論被告辛○○有無醫療過失、被告丙○○有無照護過失、被告庚○○有無人力調派過失，均難以證立渠等行為與丁○○死亡結果間之「相當因果關係」。準此，原告主張渠等成立過失共同侵權行為乙節，已因此要件之無由認定而難以成立，而被告金門醫院亦無成立僱用人連帶賠償責任之理。
2.被告辛○○、丙○○、庚○○查無醫療過失、照護過失或兒科醫師人力調派過失，均無由成立過失侵權行為，被告金門醫院亦無須負僱用人連帶賠償之責：
⑴原告所指摘之被告辛○○醫療過失及被告丙○○照護過失情
節，業經本院全數檢送醫事鑑定，鑑定結果已整理如文末附表所示，且本院採認鑑定報告之理由亦已說明如上。有鑑於此，原告指摘被告辛○○有醫療過失及被告丙○○有照護過失，均難為採。
⑵且鑑定報告已揭明：「依病程記錄，自100年8月26日丁○○
住院後，被告辛○○『每日』書寫病情進展紀錄，其中包含對病嬰之身體狀況評估，如餵食狀況、活動力、生命徵象及身體診察。護理人員『多人每班』評估丁○○之臨床病情，如精神、活動力、生命徵象、呼吸狀況、食慾、吸吮力、有無嘔吐及腹瀉等，且均有記載於護理紀錄中。另綜觀卷附病歷資料，亦未發現用藥及劑量調配上有何不當之處，故醫院、醫師及護理人員於施打抗生素後，對丁○○身體之反應或照護、用藥及劑量調配上，均符合醫療常規，並無疏失」（本院卷二第273至274頁）。自堪推認被告金門醫院以其離島醫院之現有醫護人力，自丁○○在烈嶼分院就診、至本院轉診住院、迄被告辛○○搭機陪同後送臺北榮總期間（陪同搭機後送乙節，業經兩造確認無訛且不爭執），被告金門醫院之醫護人力已對丁○○之病況依醫事常規為追蹤、觀察與診療，在醫療及照護上均無疏失。更顯原告所指摘「被告辛○○奔波於大、小金門間，於丁○○住院首日全然未加探視，未適當掌握病情」乙節，容與實情未符。綜核上情，被告金門醫院既已盡應有之醫療及照護職責，則被告庚○○以院長之職，自無何兒科醫師人力調派過失可言。縱原告猶稱醫護人力對丁○○病況關注時間不充分，無法隨時陪伴等語。惟誠如鑑定報告所言，嬰幼兒之病程變化有時相當快速，難以事前預測（本院卷二第280頁）。一個幼小生命的逝去，絕非以救命為職志之醫師所願，在醫療可能界限之外及人力有時而窮情形下，允難苛責肩負全縣醫療重責之第一線醫護人員。
⑶現有證據經送醫事鑑定均查無醫療過失及照護過失，被告庚
○○亦難認有兒科醫師人力調派過失，有如前述。原告既無法對上情舉證以實其說，自應負證明不足之不利益，進而推認被告辛○○並無醫療過失、被告丙○○並無照護過失、被告庚○○並無人力調派過失。果爾，被告辛○○、丙○○、庚○○對丁○○之死亡均難認有過失侵權行為，自無由成立共同侵權行為，且被告金門醫院亦無須因僱用人身分而負連帶賠償之責。
3.綜上所述，丁○○於死後未經解剖確認死因，且現有證據均指向丁○○係死於疑似敗血症及泌尿道感染所導致之心肺衰竭，已無從認定丁○○死亡與被告辛○○、丙○○、庚○○之行為間有相當因果關係。且原告無法舉證證明被告辛○○、丙○○、庚○○有醫療過失、照護過失或人力調派過失，渠等自不成立過失侵權行為，亦無共同侵權行為可言，被告金門醫院亦無須因僱用人身分而負連帶賠償之責。從而，本件原告依侵權行為之法律關係，主張被告應連帶給付247萬8299元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為無理由，應予駁回。本件原告之訴既經駁回，其假執行之聲請自失所附麗，應併予駁回。
四、本件事證已明，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之證據，經本院審酌後，核與本件結論不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。
五、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第85條第1項前段。本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額，爰命敗訴之原告負擔之。
中華民國103年10月2日
民事第二庭法官王鴻均以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀（須按對造人數附繕本），並依法繳納上訴審裁判費。
中華民國103年10月2日
書記官黃莉君計算書項目金額（新臺幣）第一審裁判費2萬5552元合計2萬5552元附表：
┌────────────────┬─────────────────────────┐│原告所指摘之過失情節│鑑定結果│├────────────────┼─────────────────────────┤│被告辛○○醫師部分：│││1.丁○○於100年8月26日入住金門醫│1.醫學上針對3個月以內之嬰兒出現發燒、倦怠及食慾不││院後，被告辛○○一整天未曾到過│佳等臨床症狀時，應懷疑為細菌感染，並進行細菌培養││病房巡視病情，亦無視當日下午檢│以確定感染菌株為何，同時應先給予處方廣效性之抗生││驗報告中丁○○血清鉀離子濃度偏│素治療（首選藥物為amoxicillin與gentamicin）。再││高之警訊及已多次腹瀉脫水有腎功│於確定感染菌株後，針對該菌株處方抗生素治療。本案││能受損之虞，仍連續5日給予僅腎│依病歷記錄，被告辛○○醫師於病嬰出現發燒症狀後，││功能正常者可使用之抗生素劑量，│即懷疑細菌感染，進行細菌培養以確定感染菌株，同時││且連續4天未追蹤檢查血清鉀數值│給予處方廣效性之抗生素amoxicillin及gentamicin，││或心電圖變化，顯偏離醫療專業而│待確認感染菌株為肺炎克利伯菌時，繼續處方上開2種││有過失。│抗生素治療，其劑量及給藥時機均符合醫療常規（本院││2.當8月30日第二次血清鉀離子濃度│卷二第273頁）。││檢測時，丁○○已出現致命之高血│2.依病程記錄，自100年8月26日丁○○住院後，被告蔡鵠││鉀數值，被告辛○○卻仍未施予任│遠「每日」書寫病情進展紀錄，其中包含對病嬰之身體││何可降低鉀離子之治療，僅消極等│狀況評估，如餵食狀況、活動力、生命徵象及身體診察││候轉診至臺北榮總，徒然浪費搶救│。護理人員「多人每班」評估丁○○之臨床病情，如精││生命之關鍵8小時（下午3時51分至│神、活動力、生命徵象、呼吸狀況、食慾、吸吮力、有││凌晨0時10分）。抵達臺北榮總時│無嘔吐及腹瀉等，且均有記載於護理紀錄中。另綜觀卷││，丁○○血清鉀離子濃度已達幾無│附病歷資料，亦未發現用藥及劑量調配上有何不當之處││存活可能之程度，終致心跳停止、│，故醫院、醫師及護理人員於施打抗生素後，對丁○○││急救無效死亡，被告辛○○上開處│身體之反應或照護、用藥及劑量調配上，均符合醫療常││置亦有過失。│規，並無疏失（本院卷二第273至274頁）。││3.綜上，丁○○死亡肇因於高血鉀症│3.丁○○病情惡化係於100年8月30日下午，應先指明。││，而高血鉀與腎功能受損有關，被│100年8月30日上午10時，被告辛○○於查房時，注意到││告辛○○未追蹤鉀離子濃度及心電│丁○○發燒症狀已緩解，生命徵象穩定，活動力及食慾││圖變化，更投予有害腎功能且不符│皆可，惟仍有腹瀉水便，便醫囑檢查糞便，此時醫護評││合投藥劑量標準之抗生素，使 林金 │估、處置符合醫事常規。當日下午2時50分家屬表示林││權腎功能更趨惡化，加劇高血鉀症│ 金權 哭鬧，被告丙○○於探視後，即以電話聯絡被告蔡││而導致心跳停止，顯有過失。│鵠遠，被告辛○○於診視後，旋建議緊急轉入加護病房│││，並給予適當醫療處置，同時申請空中轉診。該醫療處│││置之過程及用藥，均符合兒童危重症之醫療常規（本院│││卷二第274至275頁）。│││4.本案因丁○○未接受病理解剖，故無法確認死因為何。│││惟基於「病嬰曾有泌尿道感染細菌培養陽性證據」、「│││病嬰之白血球顯著升高」、「發炎或感染相關之生物標│││記偏高」。可歸納丁○○死於感染合併敗血症、敗血性│││休克與多重器官衰竭之可能性較高。被告辛○○於整體│││醫療過程所開立之抗生素及其他藥物，均按照病嬰體重│││計算給藥，符合醫療常規，並未發現有誤診、用藥錯誤│││或疏未注意丁○○為嬰兒，腎臟未發育完全而不當使用│││抗生素或其他藥品之情形（本院卷二第275至276頁）。│││5.醫學上如病人病情需使用抗生素時，應先進行血液細菌│││培養，始得處方抗生素治療。而如病人出現嚴重呼吸道│││症狀（如劇烈咳嗽、呼吸急促、發紺）時，則應進行胸│││部X光檢查。本案丁○○於住院首日即已接受血液及尿│││液培養，嗣後被告辛○○始處方抗生素治療，且丁○○│││當時僅輕微咳嗽、流鼻水，並無嚴重呼吸道症狀，尚無│││須進行胸部X光檢查，上開醫療過程符合醫療常規，並│││無「未作檢查即草率使用抗生素」之疏失（本院卷二第│││276頁）。│││6.臨床上，如懷疑為細菌感染之病嬰，持續或同時使用2│││種以上抗生素以治療各類細菌感染，並無不可。被告蔡│││鵠遠於100年8月26日起即使用抗生素治療病嬰之細菌感│││染，符合醫療常規。且經審閱整體醫療過程及病歷紀錄│││，均未發現有原告所稱之「醫師不瞭解病情、錯誤診斷│││、錯誤細菌培養、給藥疏失」等情形（本院卷二第276│││頁）。│││7.常人血清鉀之參考值為3.5~5.0mmol/L，然而嬰兒血清│││鉀之參考值較成人為高，依最具公信力之兒科教科書│││NelsonTextbookofPediatrics（Kliegman等所著，│││2007年，第18版，第2948頁）所載，小於2個月之嬰兒│││血清鉀參考值為3.0~7.0mmol/L。故本案丁○○最初測│││得之血清鉀數值為5.27mmol/L，尚於參考值範圍內，被│││告辛○○並無疏未注意丁○○血清鉀數值，卻遲延追蹤│││檢查其腎功能之疏失。且丁○○於100年8月26日診療時│││，其心跳及呼吸速率均於正常範圍內，被告辛○○並無│││病情診治上之疏失。在丁○○病情尚無變化、心律未偏│││高、偏低或有任何臨床異狀下，現今醫療常規並未要求│││醫師須重複檢驗病嬰之血清鉀。基此，被告辛○○並無│││原告所指摘「未追蹤注意鉀離子指數，或疏未作心電圖│││或給予降血鉀藥物」之醫療疏失（本院卷二276至278頁│││）。│││8.本件係第2次鑑定，第1次鑑定係福建金門地方法院檢察│││署檢察官囑託鑑定，該次針對本件原告之指摘，其鑑定│││結果為（本院卷二第278至281頁）：│││⑴1個月以上、3個月以下之嬰幼兒發燒，約有10%係因嚴│││重性感染（含細菌性感染）所致，然無法僅依病嬰之臨│││床症狀即得到確定診斷。被告辛○○為確定診斷，於細│││菌性感染之臆測下，將病嬰收住院診治，並給予抗生素│││（即amoxicillin與gentamicin）治療，符合醫事常規│││。│││⑵被告辛○○為病嬰自100年8月26日起至同年月30日止，│││所為診斷、給藥、檢查等處置，並無疏失。且本案確有│││必要持續性給予病嬰2種抗生素治療，其所給予之劑量│││亦於建議範圍內，並未過量，短時間使用並不會造成腎│││毒性或引起敗血症。│││⑶嬰幼兒發生敗血症，其病程變化有時相當迅速，難以事│││前預測，且本案病嬰之死因因未進行病理解剖，難以確│││認。│││⑷本案病歷相關病史之記載屬醫學常理，無法判定是否有│││事後虛偽記載之情形。│├────────────────┼─────────────────────────┤│被告丙○○護理師部分：│││100年8月30日上午10時，原告唐双│1.依病程記錄，自100年8月26日丁○○住院後，護理人員││梅向其求助「丁○○狀態不佳，仍│「多人每班」評估丁○○之臨床病情，如精神、活動力││不吃、不睡、持續拉肚子且哭鬧聲│、生命徵象、呼吸狀況、食慾、吸吮力、有無嘔吐及腹││虛弱」，被告丙○○卻要媽媽安撫│瀉等，且均有記載於護理紀錄中。故護理人員對丁○○││病嬰。中午12時，原告戊○○再次│身體之反應或照護上，均符合醫療常規，並無疏失（本││催促被告丙○○聯繫醫師，直到下│院卷二第273至274頁）。││午2時55分才見被告辛○○醫師巡│2.丁○○病情惡化係於100年8月30日下午，應先指明。││房，從早上10時到下午2時55分，│100年8月30日上午10時，被告辛○○於查房時，注意到││歷經4時55分。被告丙○○顯然偏│丁○○發燒症狀已緩解，生命徵象穩定，活動力及食慾││離護理專業，且隱匿通報病情。│皆可，惟仍有腹瀉水便，便醫囑檢查糞便，此時醫護評│││估、處置符合醫事常規。當日下午2時50分家屬表示林│││金權哭鬧，被告丙○○於探視後，即以電話聯絡被告蔡│││鵠遠，被告辛○○於診視後，旋建議緊急轉入加護病房│││，並給予適當醫療處置，同時申請空中轉診。該醫療處│││置之過程及用藥，均符合兒童危重症之醫療常規（本院│││卷二第275頁）。│├────────────────┼─────────────────────────┤│被告庚○○院長部分：│││其身為金門醫院院長，未就院內4│1.依病程記錄，自100年8月26日丁○○住院後，被告蔡鵠││位兒科醫師人力合理調配，致被告│遠「每日」書寫病情進展紀錄，其中包含對病嬰之身體││辛○○醫師奔波於大、小金門間，│狀況評估，如餵食狀況、活動力、生命徵象及身體診察││於丁○○住院首日全然未加探視，│。護理人員「多人每班」評估丁○○之臨床病情，如精││未適當掌握病情、及時治療，顯有│神、活動力、生命徵象、呼吸狀況、食慾、吸吮力、有││過失。│無嘔吐及腹瀉等，且均有記載於護理紀錄中。另綜觀卷│││附病歷資料，亦未發現用藥及劑量調配上有何不當之處│││，故醫院、醫師及護理人員於施打抗生素後，對丁○○│││身體之反應或照護、用藥及劑量調配上，均符合醫療常│││規，並無疏失（本院卷二第273至274頁）。│└────────────────┴─────────────────────────┘