裁判字號：臺灣高等法院臺中分院97年保險上易字第3號民事判決
裁判日期：民國97年03月26日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院臺中分院民事判決97年度保險上易字第3號上訴人乙○○○訴訟代理人丙○○被上訴人安泰人壽保險股份有限公司法定代理人甲○訴訟代理人 劉瑩玲 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國96年12月10日臺灣臺中地方法院95年度保險字第52號第一審判決提起上訴，本院於97年3月12日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、本件經本院審理結果，認第一審判決，其認事用法均無不當，應予維持，並引用第一審判決書記載之事實．證據及理由。
貳、兩造上訴及答辯要旨:
一、本件上訴人主張：查上訴人乙○○○於民國（下同）87年4月10日與安泰人壽保險股份有限公司簽訂安泰分紅終身壽險契約（下簡稱保險契約）。嗣於94年2月21日就該保險契約中意外身故及殘廢保險金自新台幣（下同）200萬元提高為2,086,957元。又查上訴人曾於92年10月間因騎機車摔倒撞及頭部及左眼，經初步診治認有左眼瘀青及輕微腦震盪現象，有東勢鎮農會附設農民醫院92年10月27日診斷證明書為憑，嗣經澄清綜合醫院中港分院診治認病名為左眼外傷性視神經病變。嗣上訴人又於94年12月8日10時許，因工作不慎撞及水泥柱及樹幹，至左眼上方頭皮挫傷，因眼睛不適，於同年月9日至梁眼科診所診治病症為左眼視網膜剝離，上訴人復於同年月10日至忠聖中醫診所就頭部腫痛情形診治病名為臉及頭皮挫傷，再於同月12日經梁眼科診所轉診至中國醫藥大學附設醫院診治病症為左眼視網膜剝離術後左眼視神經萎縮，並經診斷數次最終視力為右眼0.3、左眼小於0.01，足見上訴人左眼殘廢乃外來突發事故造成而非由疾病所引起。申言之，上訴人因於92年間發生意外（下簡稱第一次意外）造成左眼視神經萎縮，並於94年間再度因意外（下簡稱第二次意外）造成左眼視網膜剝離，左眼視力小於0.01，二者並具有相當之因果關係，已符合兩造間訂立之保險契約意外傷殘保險附約第7條、第9條、第20條，請求給付約定理賠事實事證明確。又本案經國立台灣大學醫學院附設醫院眼科部（下簡稱台大醫院眼科）鑑定，雖認上訴人左眼所受外力撞擊，與視網膜剝離間病況間，未有足夠證據證明有直接之關連性，惟該報告內之僅就飛蚊症及典型外傷造成之視網膜裂孔或剝離有特定之眼底變化型態，未能實際檢視上訴人之症狀即予率斷，且未排除左眼所受外力撞擊，與視網膜剝離病症間，不具任何因果關係。另參揚銘眼科95年11月20日診斷證明書記載：「依據醫學文獻及經驗外傷後的確是有可能造成視網膜剝離」；澄清綜合醫院97年2月25日診斷證明書記載：「依據眼科醫理，外傷性視神病變會導致視神經萎縮及視網膜剝離」，是台大醫院眼科鑑定報告難以信服。又按保險契約之解釋應有利於被保險人之解釋，保險法第54條定有明文，又消費者保護法第11條第2項亦規定：「定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋」。查系爭保險契約意外傷殘保險附約第7條既約定「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，至其身體蒙受傷害而致死亡、殘廢、失能或接受醫療時，本公司依照本附約的約定，給付保險金，前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」，則按該條條文反面解釋，上訴人並無任何病史導致視網膜剝離之相關病症，且視網膜剝離造成左眼視力0.01之病症已屬事實，且已盡相關之舉證，被上訴人自應按保險契約內容給付保險金等詞。並求為判決：㈠原判決廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人新台幣761,265元（下簡稱系爭保險金），及自96年1月25日（即擴張聲明狀之
翌日）起至清償日止，按年息百分之五計算遲延利息。㈢第
一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
二、被上訴人則以：查兩造曾於原審協議簡化爭點，並未將92年10間之車禍乙節，列入爭點，是上訴人應受拘束，不得再主張92年10間之車禍致其左眼留有病灶，而為其視網膜剝離之原因。又縱令斟酌上訴人所稱92年10間之車禍原因，然該車禍距今已二年餘，且有證據顯示其車禍後左眼已治癒，亦難認與其左眼視網膜剝離有任何關聯性存在。再者，被上訴人既否認上訴人於94年12月8日撞及頭部，亦否認其左眼因此受傷，而上訴人提證忠聖中醫診所之診斷證明書並無上訴人頭部有何外傷之記載，所稱「患者自述因農忙時蹲地站起頭部遭受果樹撞傷診斷頭部左上角觸壓時有脹痛現象」，乃上訴人主觀陳述有脹痛現象而已，難認客觀上有引起脹痛之可見外傷存在。再者，依醫學常理，若上訴人眼球曾受外力撞擊，必可由眼球外觀上查知，然梁眼科診所及中國醫藥學院附設醫院函覆原審之所有上訴人病歷資料中，皆無上訴人眼球外傷之記載，可見上訴人所謂撞擊頭部致左眼成傷云云，並非事實。又原審檢具上訴人之相關病歷資料，將本件送國立台灣大學醫學院附設醫院鑑定後，而台大醫院鑑定函明白表示：「劉女士自陳所受之外力撞擊，與其左眼視網膜剝離之病況間，並未能發現足夠證據證明兩者之關聯性」，可見，縱上訴人曾於94年12月8日頭部撞及果樹、水泥柱等物，然其左眼視網膜剝離乃本身病變所致，與其所述外力撞擊無因果關係存在。至於揚銘眼科診所95年11月20日之診斷證明書「…病人主訴經過外傷後發生視網膜剝離，根據醫學文獻及經驗外傷後的確是有可能造成視網膜剝離」。惟查，揚銘眼科前揭意見，並非針對上訴人個案所為之具體認定，僅是陳述醫學上之或然率及可能性而已。按上訴人應就其得請求保險金之權利發生事實，負舉證之責，然其至今未能舉證，即應受不利益之認定等語，資為抗辯。並求為駁回對造之上訴。
參、法官協議兩造爭點整理：（見本審卷第34頁反頁及第35頁）
一、兩造不爭執事項：㈠乙○○○於87年4月10日與安泰人壽保險股份有限公司簽訂系爭安泰分紅終身壽險契約。
㈡嗣於94年2月21日就該保險契約中意外身故及殘廢保險金自新台幣200萬元提高為2,086,957元整。
㈢系爭保險契約意外傷殘保險附約第7條約定「被保險人於本
附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，至其身體蒙受傷害而致死亡、殘廢、失能或接受醫療時，本公司依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」。
㈣系爭保險契約第9條約定「被保險人於本附約有效期間內，
遭受第七條約定的意外傷害事故，致其身體蒙受傷害，並自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列28項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算」。
㈤系爭保險契約第20條約定「被保險人於本附約有效期間內，
遭受第七條約定的意外傷害事故時，要保人、被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後10日內將事故狀況及被保險人的傷害程度，通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後15日內，依被保險人之申請給付保險金。逾期給付身故保險金、殘廢保險金、或醫療保險金時，本公司應按年利一分加計利息。但逾期事由可歸責於要保人或受益人者，本公司得不負擔利息」。
㈥乙○○○左眼因視網膜剝離於94年12月12日於中國醫藥學院進行手術，目前左眼視神經萎縮，最佳矯正視力小於0.01。
二、兩造爭執事項：㈠乙○○○曾否於94年12月8日在自家果園發生撞擊頭部事件
？㈡乙○○○94年12月8日上午在自家果園撞擊頭部是否即造成
原告左眼視網膜剝離之意外傷害事故（非由疾病引起之外來突發事故）？
肆、得心證之理由：
一、上訴人主張兩造間訂立系爭保險契約乙節，為被上訴人所不爭執，復有系爭保險契約在卷可稽（見原審卷一第46至79頁），自屬實在。又上訴人主張伊於92年間發生意外（第一次意外）造成左眼視神經萎縮，並於94年間再度因意外（第二次意外），造成左眼視網膜剝離，左眼視力小於0.01，二者並具有相當之因果關係，已符合兩造間訂立之保險契約意外傷殘保險附約第7條、第9條、第20條規定，請求給付系爭保險金云云，然為被上訴人所否認，並辯稱上訴人上開左眼視網膜剝離，左眼視力小於0.01之殘廢，並非意外傷害造成等詞，是本件首應審究者，厥為上訴人左眼視網膜剝離，是否為意外傷害造成？茲分述如下：
㈠按民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責
，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求，最高法院17年上字第917號著有判例。
是依舉證責任之分配原則，自應由上訴人就其左眼視網膜剝離，為意外傷害造成之事實，負舉證之責。
㈡查上訴人雖主張伊於92年間發生意外（第一次意外）造成左
眼視神經萎縮云云，並提出東勢鎮農會附設農民醫院及澄清綜合醫院診斷證明書為憑（見原審卷一第84、85頁）。惟查，東勢鎮農會附設農民醫院診斷證明書僅記載：「腦震盪，左眼眶瘀青」云云，就上訴人左眼視網膜，是否受傷，支字未提，自不足為上訴人有利證據。另澄清綜合醫院診斷證明書亦記載：「病人曾於92年12月25日到院門診，當時診斷為左眼外傷性視神經病變，於92年12月29日住院接受視神經炎治療，於93年1月1日出院，共計門診壹次，住院肆天，當時矯正視力為零點捌」云云，足見上訴人雖有左眼外傷性視神經病變，但經住院治療後，出院時矯正視力已達零點捌，已告治癒；甚且上訴人於94年3月25日因結膜炎至林眼科診所治療，當時左眼之矯正視力進步至1.0，亦有該林眼科診所診斷證明書可證（見原審卷一第116頁）。至上開澄清綜合醫院診斷證明書後段雖曰；「目前（即95年12月11日診斷證明書日期）左眼視力可辨手動於眼前30公分（小於零點零壹）可能為當時外傷之後遺症」云云，然既曰「可能」為當時外傷之後遺症，乃屬推測之詞；且自上訴人93年1月1日出院起，迄95年12月11日澄清醫院出具該診斷證明書日期止，期間長達二年十一月餘，均無上訴人至澄清醫院就診病歷，是此種推測二年十一月前病症，委不足取。
㈢又原法院經兩造同意將上訴人提出之梁眼科診所病歷及診斷
證明書、忠聖中醫診所診斷證明書、中國醫藥大學附設醫院病歷及診斷證明書等件送請國立臺灣大學醫學院附設醫院眼科部，就上訴人自陳於94年12月8日在自家果園工作，其頭部撞及水泥柱及梨樹頭等情，與其左眼視網膜剝離間有無因果關係，經台大醫院眼科鑑定結果認為「依據乙○○○女士（以下稱劉女士）於梁眼科診所之病歷，其於94年12月9日門診檢查時發現左眼視網膜剝離，當日病歷中並記載其有小於1個月之飛蚊症，而此症通常為玻璃體退化之症狀，故推測劉女士在此之前即有玻璃體退化之現象。…再者，典型外傷造成之視網膜裂孔或剝離有特定之眼底變化型態，而劉女士病歷中所述之狀況似與之不同。綜上所述，劉女士自陳所受之外力撞擊，與其左眼視網膜剝離之病況間，並未能發現足夠證據證明兩者之關連性。」等語，有國立臺灣大學醫學院附設醫院96年9月4日校附醫秘字第0960002110號函在卷可稽（見原審卷二第56、57頁），足證上訴人左眼視網膜剝離並非意外傷所造成至明。
㈣至揚銘眼科95年11月20日診斷證明書雖記載：「依據醫學文
獻及經驗外傷後的確是有可能造成視網膜剝離」云云；及澄清綜合醫院97年2月25日診斷證明書記載：「依據眼科醫理，外傷性視神病變會導致視神經萎縮及視網膜剝離」云云，僅係單純陳述醫學上論述，而非針對上訴人個案所為之具體認定，自不足為上訴人有利之證據。
二、準此，上訴人未能舉證以實其說，其逕主張左眼視網膜剝離之殘廢，乃意外傷害造成乙節，自不足取。
伍、綜上所述，本件上訴人依系爭保險契約之法律關係，請求被上訴人給付系爭保險金本息，為不足採，被上訴人抗辯尚屬可信。是原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
陸、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法及所提證據，均與本院心證之形成，不生影響，爰不一一再加以論述，併此敍明。
柒、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百五十四條、第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。
中華民國97年3月26日
民事第一庭審判長法官吳火川
法官簡清忠法官陳繼先以上正本係照原本作成。
不得上訴。
書記官陳三軫中華民國97年3月26日
Ｍ