裁判字號：臺灣臺中地方法院95年保險字第52號民事判決
裁判日期：民國96年12月10日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺中地方法院民事判決95年度保險字第52號原告丙○○○訴訟代理人丁○○
趙建興 律師複代理人甲○○被告安泰人壽保險股份有限公司法定代理人乙○訴訟代理人 劉瑩玲 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國96年11月20日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
甲、程序方面：按訴狀送達後，原告不得將訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告起訴原聲明為：「被告應給付原告新臺幣（下同）730,837元，及自民國（下同）95年1月8日起至清償日止按年息百分之10計算之利息。」嗣於96年1月23日具狀將上開請求金額擴張為761,265元，又於96年11月20日言詞辯論期日，將利息請求變更為761,265元中之730,435元自95年10月14日起至清償日止按年息百分之10計算之利息；另其中30,830元則自95年1月18日起至清償日止按年息百分之10計算之利息，核屬擴張或減縮應受判決事項之聲明，揆諸前開規定，應予准許，合先敘明。
乙、實體方面：
一、原告起訴主張：原告於87年4月10日與被告簽訂安泰分紅終身壽險契約（保單號碼：Z000000000-00，包括安泰重大疾病終身保險附約、住院醫療保險特約、意外身故及殘廢保險金、意外傷害醫療保險金、日額型意外傷害住院醫療保險附約、癌症醫療終身保險契約、保險費豁免附約等），嗣原告於94年2月21日就該保險契約意外身故及殘廢保險金額自200萬元提高為2,086,957元。而原告曾於92年10月間因騎機車摔倒撞及頭部及左眼，有腦震盪徵象，雖經診治，未見改善，因視力逐漸模糊，遂經轉診至臺中市澄清綜合醫院，經住院診斷為左眼外傷性視神經病變，接受視神經炎治療，並於93年1月1日出院，當時經矯正後視力為0.8。嗣原告又於94年12月8日上午10時許，在其自家果園梨子樹下進行耙草及除草工作，正欲站起時第一次撞到斜立之水泥柱，不旋踵又撞到梨樹樹幹致左眼上方及頭皮挫傷，雖於同年月9日至梁眼科診所診治，因檢查結果為左眼視網膜剝離，翌日即94年12月10日又至忠聖中醫診所就臉及頭皮挫傷看診，但均未見改善，乃於94年12月12日轉診至中國醫藥大學附設醫院，次日接受鞏膜扣壓及植入術，玻璃體切除，眼內雷射及液氣交換，94年12月15日接受液氣交換，94年12月24日出院，而兩眼矯正後視力右眼為0.8、左眼小於0.01。至95年11月20日原告再至李 揚銘 醫生（即原告於92年間至澄清醫院住院時之主治醫師）自行開設之揚銘眼科診斷，其所開立之診斷證明書病名欄亦記載左眼網膜剝離手術術後，該醫囑欄稱：根據醫學文獻及經驗，外傷後的確是有可能造成視網膜剝離等語。另中國醫藥大學附設醫院於95年12月11日出具農民健康保險殘廢診斷書中診斷成殘傷病名稱欄記載左眼視神經萎縮、左眼視網膜剝離術後、左眼視力0.01以下，無好轉可能，故原告左眼之殘廢已符合系爭保險契約附約所載殘廢第四級15項目：一目視力永久完全喪失者給付百分之35，失明指視力永久在萬國視力表0.02以下，且以自傷害之日起至經過六個月的治療為判定原則。又原告並無高血壓、高度近視或糖尿病之病史，原告之左眼殘廢純係意外傷害所致，為此爰依系爭保險契約意外傷殘保險附約第7條、第9條、第20條之約定請求被告給付殘廢保險金730,435元（2,086,957元×35%）、醫療保險金17,830元及意外住院13天，一天1000元計，共13,000元，合計761,265元等語。並聲明：⑴被告應給付原告761,265元，及其中730,435元自95年10月14日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；另其中30,830元則自95年1月18日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。⑵願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：原告雖確於92年10間發生車禍，但當時只是視神經炎而已，經檢查治療無礙後已出院。且原告亦曾於94年3月25日因結膜炎至林眼科診所治療，而當時左眼之矯正視力為1.0，再觀之梁眼科診所94年12月9日之診斷證明書記載「…（病患89年初診時左眼視力0.8矯正後1.0）」等語，可知原告之左眼視力自89年起至94年3月25日止，其矯正後視力皆為1.0，視力正常，故原告陳稱其左眼於92年10月發生車禍後即留有病灶云云，顯非可採。同時，被告亦否認原告於94年12月8日在其自家果園內頭部遭撞擊，因原告所提出之忠聖中醫診所診斷證明書內並無原告頭部有何外傷之記載，至於其上所載「患者自述因農忙時蹲地站起頭部遭果樹撞傷，診斷頭部左上角觸壓時有脹痛現象。」云云，僅是原告主觀陳述有脹痛現象，但客觀上並無引起脹痛之可見外傷存在，故該診斷證明書不足以做為原告頭部外傷之證明，更無法作為其左眼遭受外力撞擊之證明；至於揚銘眼科之前揭意見，並非針對原告個案所為之具體認定，僅是陳述醫學上之或然率及可能性而已，顯屬推測之詞，要非可採。又依梁眼科所提出之病歷資料及轉診單上，記載原告左眼有飄浮物、飛蚊症等情形已存在1個月以上，亦即原告之左眼至遲於94年11月間已有異狀，而飛蚊症為視網膜剝離之前兆，此等情形在原告所稱發生碰撞之94年12月8日前即已存在1個月以上。
可見，縱然原告於94年12月8日其頭部曾撞到果樹、水泥柱，因其有飛蚊症及視網膜剝離之病症，亦與該次撞擊無關。況且國立台灣大學附設醫院鑑定函亦明白表示原告自陳所受之外力撞擊，與其左眼視網膜剝離之病況間，並未能發現足夠證據證明兩者之關連性。從而，原告之左眼視網膜剝離乃本身病變所致，並非外傷所造成。另原告請求醫療保險金17,830元部分並非正確，應扣除中國醫藥學院95年2月27日、95年3月20日、95年5月24日單據上之其他費用各200元、350元及350元，澄清醫院95年10月9日之醫療單據所列之行政處理費50元、診斷書費165元亦應扣除，故縱原告之請求有理由，則其醫療費用應為16,715元等語，資為抗辯。並聲明：
⑴原告之訴駁回。⑵如受不利判決，願供擔保，請准免為假執行。
三、本件兩造不爭執之事項：㈠原告於87年4月10日與被告簽訂安泰分紅終身壽險契約，嗣
於94年2月21日就該保險契約中意外身故及殘廢保險金自200萬元提高為2,086,957元整。原告係依該保險契約意外傷殘保險附約第7條「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，至其身體蒙受傷害而致死亡、殘廢、失能或接受醫療時，本公司依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」、第9條「被保險人於本附約有效期間內，遭受第七條約定的意外傷害事故，致其身體蒙受傷害，並自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列28項殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。」、第20條「被保險人於本附約有效期間內，遭受第七條約定的意外傷害事故時，要保人、被保險人或受益人應於知悉意外傷害事故發生後10日內將事故狀況及被保險人的傷害程度，通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後15日內，依被保險人之申請給付保險金。逾期給付身故保險金、殘廢保險金、或醫療保險金時，本公司應按年利一分加計利息。但逾期事由可歸責於要保人或受益人者，本公司得不負擔利息。」規定請求被告給付保險金。
㈡原告左眼因視網膜剝離於94年12月12日於中國醫藥學院進行手術，目前左眼視神經萎縮，最佳矯正視力小於0.01。
四、本件兩造爭執所在厥為：㈠原告曾否於94年12月8日在自家果園發生撞擊頭部事件？㈡原告94年12月8日上午在自家果園撞擊頭部是否即造成原告左眼視網膜剝離之意外傷害事故（非由疾病引起之外來突發事故）？茲說明如下：
㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。
民事訴訟法第277條前段定有明文。又民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求。最高法院17年上字第917號判例要旨可資參照。查本件原告固主張94年12月8日上午10時許，原告在自家果園梨子樹進行耙草及除草工作，正欲站起時第一次撞到斜立之水泥柱，不旋踵又撞到梨樹樹幹致左眼上方及頭皮挫傷，並即於94年12月9日前往梁眼科診所診治，再於翌日即94年12月10日又至忠聖中醫診所看診，嗣於94年12月12日轉診至中國醫藥大學附設醫院接受鞏膜扣壓及植入術，玻璃體切除，眼內雷射及液氣交換，至94年12月24日始出院等情，並提出梁眼科診所診斷證明書、忠聖中醫診所診斷證明書、中國醫藥大學附設醫院診斷證明書及揚銘眼科診斷證明書（以上均為影本）等件為憑。
㈡惟查，依據原告所提出之忠聖中醫診所之診斷證明書（即原
證6）病名欄固記載「臉及頭皮挫傷」，惟並無原告頭部有何外傷之記載，蓋若有外傷，一般應會載明外傷之傷情如：幾公分×幾公分，而其醫師囑言欄亦僅記載「患者自述因農忙時蹲地站起頭部遭果樹撞傷，診斷頭部左上角觸壓時有脹痛現象。」等語，益見原告頭部左上角是否有脹痛皆屬原告主觀之陳述，蓋疼痛感當非醫師之感受；其次，梁眼科診所診斷證明書（即原證5）亦係病人主訴頭部外傷，而並未記載頭部外傷情形，足見醫生並無自客觀上發現有頭部外傷存在；另觀諸原告所提出之自家果園照片上所示撞及位置，分別為斜立之四角水泥柱、梨樹頭等，均非平滑之表面，若有原告所述其站立起身時其頭部左上角撞及前述四角水泥柱或梨樹頭而頭部腫脹，則其頭皮應遭劃傷而有表皮傷情，惟上開診斷證明書並無頭皮受傷之傷情記載；又原告於94年12月12日前往中國醫藥大學附設醫院住院治療時，原告即並未再就其於同年月8日頭部受創等情告知院方，且依該院之病歷及診斷證明書亦無此部分之記載，是原告所提出之前開診斷證明書尚不足以證明原告曾於94年12月8日在自家果園發生撞及頭部致傷之事實，此外，原告復未能就此舉證證明，則原告此部分主張，尚乏憑據，自難採信。
㈢其次，原告另主張此次撞擊，其挫傷及脹痛部分頭臉部及頭
部左上角，明顯與左眼部接近，自不能排除原告係因撞擊而致左眼視網膜剝離並導致失明結果等情；又視網膜剝離的原因通常由於眼球外傷，撞擊的病史或增殖性糖尿病視網膜症所引起，而原告無前述糖尿病之病症，故造成原告此次左眼視網膜剝離的最大可能即為眼球外傷、撞擊等語。然查，本院經兩造同意將原告提出之梁眼科診所病歷及診斷證明書、忠聖中醫診所診斷證明書、中國醫藥大學附設醫院病歷及診斷證明書等件送請國立臺灣大學醫學院附設醫院眼科部，就原告自陳於94年12月8日在自家果園工作，其頭部撞及水泥柱及梨樹頭等情，與其左眼視網膜剝離間有無因果關係，而鑑定結果為「依據丙○○○女士（以下稱劉女士）於梁眼科診所之病歷，其於94年12月9日門診檢查時發現左眼視網膜剝離，當日病歷中並記載其有小於1個月之飛蚊證，而此症通常為玻璃體退化之症狀，故推測劉女士在此之前即有玻璃體退化之現象。…再者，典型外傷造成之視網膜裂孔或剝離有特定之眼底變化型態，而劉女士病歷中所述之狀況似與之不同。綜上所述，劉女士自陳所受之外力撞擊，與其左眼視網膜剝離之病況間，並未能發現足夠證據證明兩者之關連性。」等語，有國立臺灣大學醫學院附設醫院96年9月4日校附醫秘字第0960002110號函在卷可稽，是縱認原告曾於94年12月8日在其自家果園發生頭部撞擊事件，惟依其事後就醫之病歷及診斷結果，尚難遽認原告左眼視網膜剝離係其所述外傷所造成。
五、綜上所述，原告既未能就其主張曾於94年12月8日在自家果園發生撞擊頭部事件之事實及該次撞擊頭部與其左眼視網膜剝離有因果關係舉證以實其說。從而，原告本於保險契約意外傷殘保險附約第7條、第9條、第20條規定之法律關係，請求被告給付原告保險金761,265元，及其中730,435元自95年10月14日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；另其中30,830元則自95年1月18日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。又本件原告既受敗訴之判決，則其假執行之聲請即無宣告之依據，應併予駁回。
六、本件判決事實已臻明確，兩造其餘攻擊防禦及舉證，核與本件判決結果無影響，爰不另逐一論述，附此敘明。
七、據上論結：本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國96年12月10日
民事第二庭法官夏一峯上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中華民國96年12月10日
書記官莊玉惠