裁判字號：臺灣臺南地方法院97年保險字第6號民事判決
裁判日期：民國97年12月31日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺南地方法院民事判決97年度保險字第6號原告乙○○被告新光產物保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人丙○○上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國97年12月17日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：㈠原告於民國94年7月6日以自己為被保險人，向被告投保「新
光團體傷害保險」，其承保範圍就「意外身故或殘障」部分，身故保險金額為新台幣（下同）500萬元，殘障則分六級給付。原告於95年5月10日投保期間內遭受意外傷害，造成第四腰椎骨折、第三四、四五腰椎之椎間板突出，並聽從醫師指示吃藥治療，休養至96年3月8日始至奇美醫院柳營分院進行手術，並進行復健。原告於96年10月25日至成大醫院復健科就診，其開立之診斷證明之醫囑記明：「腰椎活動角度：前屈35度、後屈5度、右屈20度、左屈20度、右旋15度、左旋15度。」，故原告為殘廢等級第四級中之第16項「脊柱永遠遺留顯著運動障礙者」，因而向被告請求第四級殘廢給付，即保險金額之35%，但經被告以96年11月26日（九十六）新產新簡字第508號函拒絕理賠，理由係以「脊柱永遠遺留顯著運動障礙者」之定義為頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種運動之中，二種的運動被限制在生理範圍二分之一以下者」，原告前後屈為40度（前屈35度、後屈5度）、左右屈為40度（右屈20度、左屈20度）、左右迴旋為30度（右旋15度、左旋15度），未達殘廢程度而拒付保險金。
㈡被告雖以上開理由拒絕給付保險金，惟其並未說明醫學上生
理範圍之數值為何。而 蘇清泉 醫師之健康專欄中，對於腰椎之活動範圍有明確之介紹，該文內容提及：「前屈、後伸：正常值為前屈四十五度（保持骨盆固定時，不固定時則可達九十度），後伸為三十度。左、右側屈:左右側屈的正常值約為三十度。左、右旋轉：左右旋轉的正常值為四十五度。」依照此項標準，原告之前後屈及左右旋轉活動範圍皆在正常值之下，僅左右屈活動範圍尚在正常值之上，原告情形達到脊柱顯著運動障礙實無疑義。被告回函不僅未舉出醫學數據，更將前後屈、左右屈及左右旋之數據合併計算，顯係提高數據來否定原告之請求以規避給付保險金之責任。且原告亦向新光人壽保險股份有限公司投保人壽險，該公司早已認定原告確有殘廢之事實，並已給付21萬元之保險金，何以同一財團之公司對於理賠之認定標準有歧異？㈢聲明：
⒈被告應給付原告175萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按保險單約定年利率一分計算之利息。
⒉訴訟費用由被告負擔。
⒊原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告抗辯：㈠原告主張系爭事故係因工作中遭撞擊而致殘廢，此為保險約
定事故之發生，係為權利發生事由，依民事訴訟法第277條、兩造保險契約第3條、台灣高等法院84年度保險上字第27號判決意旨，應由原告負舉證之責。而被保險人之保險事故發生須「非由疾病引起」、「外來」、「突發」要件，保險人始負給付保險金之義務。「外來」即限定引起事故之原因係出於自身以外，而「突發」係指外來環境急速變化，致不可預期或出乎預料之外，於滿足上述條件始能認定係外來突發之事故。查原告起訴主張其於95年5月10日遭受意外事故受傷，惟其於理賠申請書中敘述受傷後逾一個月方才發覺不適而就醫，然所發生之「外來」、「突發」事故究為何種及何地，並未有所明示，另就原告雖提出財團法人奇美醫院柳營分院診斷證明書，以證明原告有「腰椎間盤突出」、「腰椎狹窄」之病症，惟前述兩項病症皆屬人體年老退化所導致，且原告從事挖土機操作員之工作亦屬脊椎退化之高危險群，故原告之主張尚無法證明係出於意外傷害事故所致。
㈡復依本保單條款中殘廢等級第四級中「脊柱永久遺留顯著運
動障礙者」之定義為：「脊柱顯著運動障礙係指頸柱完全強直或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種運動之中，二種的運動被限制在生理範圍二分之一以下者」，依原告提出蘇清泉醫師之腰椎活動範圍數值，前後屈正常值為120度、左右屈30度、左右迴旋為40度，而原告目前三種活動度數分別為40度、40度及30度，故原告將上述條款三種活動度數拆成六種活動度數予以核對，實有謬誤。綜觀上述，原告僅前後屈低於活動範圍二分之一以下，並不符合本保單殘廢條款之規定。
㈢依醫學臨床報導指出，人類之脊椎活動度數會因性別及年齡
而有所不同，若僅依單一標準來認定實有過於偏頗與狹隘之嫌，根據Rheumatology2000期刊中一篇由愛丁堡（Edinburgh）與格拉斯哥大學（Glasgow）研究報告指出，女性40-49歲之腰椎正常平均活動度數為前後屈86.5度、左右屈44.1度、左右迴旋29.1度，而生理範圍二分之一以下者係指前後屈43.25度、左右屈22.05度、左右迴旋14.55度，依前述資料來審視原告之腰椎活動度數40度、40度與30度，亦不符合保單條款規定，故被告拒絕給付殘廢保險金，應屬合理。
㈣依財團法人奇美醫院柳營分院函覆之病歷摘要內容顯示，原
告主訴下背痛已有一年之久，按其96年3月2日住院治療之日期回推，原告於95年3月2日即有下背疼痛病症，此情形顯與原告所陳之事故時間不符，實難認定曾有意外事故發生，而無法符合保險契約條款「意外」之定義。並依上開函覆之手術紀錄顯示，原告腰椎第三至第五節有狹窄且黃韌帶肥厚增生之狀況，此係因廣泛性退化即因年齡增加老化所致，而且腰椎狹窄好發於第三至第五節腰椎並有下背痛之況，又原告所從事之工作屬勞動性質乃為脊椎退化的高危險群，故原告病症係因退化疾病所致，而非意外。
㈤退步言之，原告因腰椎間盤狹窄突出而進行手術內因定，惟
人體脊椎活動（前後屈、左右屈、左右迴旋）主要依靠腰椎第四、五節、薦椎第一節及兩側髖關節，依此，雖原告腰椎第三至五節進行融合固定手術，但並不影響脊椎活動受限於生理活動範圍二分一之以下，是以原告之請求無理由。
㈥原告另主張其投保新光人壽壽險附加意外險並經理賠，惟新
光人壽保險公司與被告分屬不同集團，兩家公司條款內容與審核要件不同，保險理賠標準亦不相同。
㈦聲明：
⒈原告之訴駁回。
⒉訴訟費用由原告負擔。
⒊如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、本件兩造不爭執之事實在於：㈠原告於94年7月6日以自己為被保險人，向被告投保「新光團
體傷害保險」並簽定保險契約，保險期間自94年7月6日起至95年7月6日止，其承保範圍就「意外身故或殘障」部分，身故保險金額為500萬元，殘障則分六級給付。（卷36-40頁）㈡原告於95年7月19日提出傷害保險金申請書向被告申請理賠
，經被告以96年11月26日（九十六）新產新簡字第508號函拒絕理賠。（卷16頁申請書、補卷12頁函）㈢國立成功大學醫學院附設醫院復健科於96年10月25日就原告
就診開立診斷證明書，其上醫師囑言記載：「腰椎活動角度：前屈35度、後屈5度、右屈20度、左屈20度、右旋15度、左旋15度。」（補卷11頁診斷證明書）㈣中央健康保險局於97年7月17日以健保醫字第0970031257號
函覆本院並檢送原告門診就醫紀錄明細表。（卷45-48頁函）㈤財團法人奇美醫院於97年7月23日以（九七）奇醫字第3847
號函覆本院，並檢送原告之病情摘要乙份及相關病歷資料影本。（卷55-72頁函）㈥財團法人奇美醫院柳營分院於97年8月12日以（九七）奇院
柳醫字第8249號函覆本院，並檢送原告病歷摘要及病歷影印資料各乙份；於97年10月9日以（九七）奇院柳醫字第8719號函覆本院，並檢送原告X光碟片乙份；於97年11月20日以
（九七）奇院柳醫字第8988號函覆本院，並檢送原告病歷影印資料乙份。（卷73-81頁、92-99頁、116頁函）㈦財團法人天主教聖馬爾定醫院於97年11月20日以（97）惠醫
字第1343號函覆本院略以：原告於95年6月27日因下背痛來本院門診就醫，L-spine（腰椎）X光檢查報告為腰椎第四節骨折，僅一次門診紀錄。（卷119-122頁函）㈧國立成功大學醫學院附設醫院於97年11月21日以成附醫復字
第0970020737號函覆本院略以：一般正常40-49歲成年女性之脊椎活動角度為前屈45度、後屈25度、右屈及左屈各為25度、右旋及左旋各為30度。（卷128-129頁函）㈨新光人壽保險股份有限公司於97年11月24日以(97)新壽法
務字第657號函覆本院，並檢送原告於新光人壽保險股份有限公司之理賠申請資料及長福終身壽險保險單條款影本各乙份。（卷130-139頁函）
四、經會同兩造整理爭執、不爭執事項，本件兩造所爭執者，在於：㈠本件原告脊椎受傷是否為意外？㈡原告之腰椎活動情況是否達到保險條款所列之脊柱殘廢程度？㈠原告脊椎受傷是否意外事故？⑴按意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所
致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。又按主張法律關係存在之當事人，僅須就該法律關係發生所須具備之特別要件，負舉證之責任，至於他造主張有利於己之事實，應由他造舉證證明（最高法院48年台上字第887號判例參照）。而意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，即應證明被保險人係因意外事故而受傷害。
⑵經查：原告主張其於95年5月10日工作中遭撞擊致腰椎骨折
，係屬意外事故，然為被告所否認。經調閱原告就診記錄，原告於95年6月間開始至財團法人奇美醫院柳營分院（下稱奇美柳營分院）及財團法人天主教聖馬爾定醫院（下稱聖馬爾定醫院）治療（卷46頁健保就診記錄），原告96年6月19日於奇美柳營醫院之病歷記載：下背痛、腰部扭傷及拉傷；
95年6月22日於奇美柳營分院之病歷記載：下背痛達一個月時間，腰椎閉鎖性骨折、腰胝椎關節退化（柳營分院病歷
000頁）。95年6月27日於聖馬爾定醫院之病歷記載：腰部脊椎狹窄、腰椎閉鎖性骨折（卷121頁），又依原告於奇美醫院之出院病歷摘要，原告主訴下背痛已有一年之久（卷58頁），按其96年3月2日住院治療之日期回推，原告於95年3月2日即有下背疼痛病症，此情形顯與原告所陳之事故時間不符。又原告進行手術，係因有椎間板突出合併狹窄，其原因不知，有奇美柳營分院97年8月12日（九七）奇院柳醫字第八二四九號函附病情摘要可參（卷74頁），其手術紀錄顯示，原告腰椎第三至第五節有狹窄且黃韌帶肥厚增生之狀況（卷63、105頁OperationNote），參照被告提出之醫學論文（卷106頁，台大醫院神經外科 蔡瑞章 醫師撰寫腰椎關節病及腰椎管狹窄），此係因廣泛性退化即因年齡增加老化所致，而且腰椎狹窄好發於第三至第五節腰椎並有下背痛，則原告因下背痛所為治療，是否意外，有無於工作中遭撞擊之事實，原告並未提出任何證據證明，則原告主張其下背痛致開刀治療為意外事故引起，尚難採信。
㈡原告之腰椎活動是否達保險條款所列之脊柱殘廢程度？⑴依原告投保之保單條款中，殘廢等級第四級「脊柱永久遺留
顯著運動障礙者」之定義為註10：「脊柱顯著運動障礙係指頸柱完全強直或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種運動之中，二種的運動被限制在生理範圍二分之一以下者」（卷39－40頁），依原告提出其於國立成功大學醫學院附設醫院之術後腰椎活動角度為前屈35度、後屈5度，右屈20度、左屈20度，右旋15度、左旋15度（補卷11頁反面），而一般正常40－49歲成年女性之脊椎活動角度為前屈45度、後屈25度、右屈及左屈每邊25度，右旋及左旋各為30度，有國立成功大學醫學院附設醫院97年11月21日函可參（卷128－129頁），則依原告目前腰椎活動情形，尚未符合保單條款之二種運動被限制在生理範圍二分之一以下，自未達保單條款定義之殘廢程度，原告請求殘廢給付，亦無理由，不應准許。
⑵至於原告另提出新光人壽保險公司給付保費之證明，主張本
件新光人壽已經理賠云云，然經本院調閱保單結果，新光人壽保險公司之保單條款與本件條款不同（卷136頁），自不能以此作為對原告有利之認定，附此說明。
五、綜上所述，原告未能證明其脊椎受傷係屬意外，其手術後之脊椎活動程度，亦未達保單條款之脊柱殘廢程度，從而，原告請求被告依團體傷害險保單給付殘廢保險金175萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起按保單約定利率一分計算之利息，尚屬無據，不應准許。其假執行之聲請，亦失依附，併駁回之。
六、結論：本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國97年12月31日
民事第三庭法官蔡孟珊以上正本證明與原本無異。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，並依民事訴訟法第77條之16繳交上訴費用。
中華民國97年12月31日
書記官吳幸芳