臺灣臺北地方法院民事判決 98年度北保險簡字第45號
原 告 丙○○○
訴訟代理人 乙○○
被 告 富邦人壽保險股份有限公司
法定代理人 丁○○
訴訟代理人 甲○○
上列當事人間請求保險理賠事件，本院於民國99年7月13日辯論
終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣陸拾陸萬貳仟參佰肆拾肆元。
訴訟費用新臺幣柒仟貳佰柒拾元由被告負擔。
本判決第一項得假執行。但被告如以新臺幣陸拾陸萬貳仟參佰肆
拾肆元為原告供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或
減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。又因訴之變更、追
加或提起反訴，致其訴之全部或一部，不屬第四百二十七條
第一項及第二項之範圍者，除當事人合意繼續適用簡易程序
外，法院應以裁定改用通常訴訟程序，並由原法官繼續審理
。前項情形，被告不抗辯而為本案之言詞辯論者，視為已有
適用簡易程序之合意。民事訴訟法第255條第1項第3款、第
435條分別定有明文。本件原告原起訴訴訟標的為新臺幣（
下同）473,344元，依民事訴訟法第427條第1項規定應適用
簡易訴訟程序，嗣於民國99年3月9日原告訴訟標的金額擴張
為662,344元，已逾民法第427條第1項規定訴訟標的金額，
惟被告於原告追加後未抗辯而為本案之言詞辯論，依上開說
明，視為已有適用簡易訴訟程序之合意，合先敘明。
二、原告起訴主張：其於84年3月16日向安泰人壽股份有限公司
（下稱安泰人壽保險公司，嗣後由被告併購）投保「安泰分
紅終身壽險」(保單號碼：Z000000000-00，下稱A保單)及
「安泰住院醫療保險附加特約」；於96年3月1日向被告投保
「安泰醫療護照終身健康保險」(保單號碼：Z000000000-0
0，下稱B保單)；於96年3月28日向被告投保「安泰重大疾病
終身保險」及「安泰新健康醫療費用定額給付保險特約」，
（保單號碼：Z000000000-00，下稱C保單）；另原告配偶向
被告投保「安泰新限期繳費終身壽險，其中為被告投保「安
泰日額型住院醫療終身保險附約」(保單號碼：Z000000000
-0，下稱D保單)，繳費情況均正常。原告在中國大陸因嚴重
疾病經上海復旦大學專業醫生診斷需要住院，於97年8月6日
住院至97年11月20日出院回家療養，且定期追蹤病情，才得
以控制住病情。原告依照保險合約向被告提出理賠申請，按
照A保單被告應給付18萬元；依B保單應給付141,000元；依C
保單應給付341,000元；依D保單應給付189,000元。原告向
被告申請理賠，惟被告只願理賠188,656元，其餘部分拒不
理賠等語，並聲明：被告應給付原告662,344元。
三、被告辯稱：被告因與安泰人壽保險公司合併，合併後安泰人
壽保險公司為存續公司，法人名稱變更為富邦人壽保險股份
有限公司。原告前於84年3月31日以自己為要保人及被保險
人，向被告投保A保單，約定住院醫療保險金每日2,000。原
告復於96年3月1日以自己為要保人及被保險人，向被告投保
B保單，約定住院醫療保險金每日600元，住院第31日起住院
醫療保險金每日為1,200元，出院療養保險金每日300元。原
告再度於96年3月28日以自己為要保人及被保險人，向被告
投保C保單，約定住院醫療保險金每日2,200元，出院居家療
養保險金每日550元，最高給付天數為90天，長期住院補助
保險金每日550元，最高給付天數為150天。嗣原告因慢性丙
肝於97年8月6日至同年11月20日在大陸地區復旦大學附屬中
山醫院（下稱大陸中山醫院）進行住院，被告業已核付住院
天數26日之醫療保險金共計為188,656元。惟其餘住院天數
因與系爭契約條款約定「經醫師診斷，必需入住醫院診療」
之給付要件不符而未給付。本件依A保單條款第三章第一條
約定：「被保險人於本特約有效期間內，因疾病或傷害必需
住醫院治療時，其醫療費用本公司依下列各款規定給付保險
金：……。」；次據B保單條款第二條約定：「六、『住院
』：係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必需入住醫
院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」
；復據C保單條款第二條第八項亦對於住院定義有相同約定
。是若原告於前開住院期間若屬系爭條款所約定，經醫師診
斷確實有住院之必要，被告始有依約給付其相關住院醫療保
險金義務。大陸中山醫院出院小結中於治療經過之欄位中載
有「患者入院後完善相關檢查，給予保肝、抗病毒、調節免
疫力等對症支持治療（選用 貝科能 、美能、复甘、干擾素）
…」，原告於前開住院期間除了上開檢驗程序外，僅受予進
行一般口服營養補充品（美能，即复方甘草酸片）及點滴注
射（貝科能）。原告於住院期間中僅於97年8月6日、同年月
7日、同年月26日、同年9月5日接受貝克能點滴注射；其亦
僅於97年8月11日起每週接受一次干擾素注射（即 派羅欣 ）
，依「好家庭醫學百科全書」記載「治療肝炎的三大要點是
，安靜、飲食療法和藥物治療，其中又以前兩項最為重要…
如果出現黃疸和高燒等症狀，必需迅速住院檢查；相反地，
沒有黃疸、高燒等症狀，卻感覺強烈的食慾不振，仍然要住
院觀察…」，原告住院時主述僅因「乏力，發現肝功能異常
二十天」入院，原告尚無上述所言已達黃疸、高燒抑或強烈
的食慾不振需住院觀察之程度。再上開口服藥物及點滴注射
上開治療，僅需於門診治療即可，治療方式亦屬偏中醫滋養
補氣之調養方法。復依該院長期醫囑單及臨時醫囑單觀之，
原告從未施予任何積極性治療之醫療行為，是以原告體況並
無住院之必要。原告曾於財團法人保險事業發展中心（下稱
保發中心）提起申訴，保發中心回函亦認定原告於大陸中山
醫院住院期間並無住院之必要。保發中心係為促進保險業之
健全發展以及增進保險人、被保險人及社會大眾的共同利益
而設立。其以客觀、超然、公正立場，並善盡專業職能，於
91年成立保險申訴調處委員會，專責處理保險申訴爭議案件
，除聘請具有保險專業之專家外，亦邀請法律學者及專職醫
師共同協助處理保險申訴案件，以提高消費者權益與福利。
依保發中心於98年6月26日保調字第0980001387號回函內容
所示「四、醫學臨床實務經驗，慢性C型肝炎於肝功能異常
超過兩倍而且持續維持三個月以上時，有接受干擾素治療之
必要，本案被保險人是否符合該項條件，根據所附病歷資料
尚無法斷定其肝功能異常是否已達三個月以上，因此是否應
該施予干擾素治療C型肝炎，仍有討論空間。又本案被保險
人所接受之治療為C型肝炎之標準療法，是長效干擾素合併
ribavirin，長效干擾素是每週皮下注射一次，ribavirin
是口服給藥，國內醫療院所對此種治療方式，一般均採門診
醫療，除非病患產生其他併發症之體況，方須住院接受診療
。換言之，慢性C型肝炎之治療，全程門診治療即可，除非
治療過程中出現嚴重併發症，如白血球或血小板嚴重低下等
副作用，否則無住院治療之必要」。再者，該回函亦載明「
五、本案被保險人本次住院中，肝指數有異常升高現象，AS
T92U/L（該院正常值為＜75U/L），ALT103U/L（該院正常
值為＜75U/L），無黃疸現象（T.Bilirubin4.1μmol，該
院正常0-10μmol），經治療後肝指數於97年8月22日已降至
正常範圍，此後數次檢查結果均屬正常…住院之唯一原因僅
為診療C型肝炎，干擾素治療過程中，也未出現嚴重併發症
，且自97年8月22日已降至正常範圍，相關檢查亦無重大異
常，實無繼續住院接受診療之必要」。由此可知，保發中心
亦認定原告體況未達住院治療之必要，並且經治療後肝指數
於97年8月22日已降至正常範圍，是以自97年8月23日至同年
11月20日止，原告實無繼續住院接受診療之必要，被告不予
給付核屬無誤。保發中心亦認為原告所接受之治療並無住院
必要，且自97年8月22日原告肝指數數值已降至正常範圍，
相關檢查亦無重大異常，而肯認被告並無賠付義務。是被告
認定原告於大陸中山醫院自97年8月23日至同年11月20日住
院治療期間並非以治療癌症為目的，而不予給付相關癌症醫
療保險金，自無不當等語，並聲明：原告之訴駁回，如受不
利判決被告願提供擔保請求免為假執行。
四、查，原告於84年3月31日向安泰人壽保險公司投保A保單，約
定住院醫療保險金每日2,000；於96年3月1日向被告投保B保
單，約定住院醫療保險金每日600元，住院第31日起住院醫
療保險金每日為1,200元，出院療養保險金每日300元；於96
年3月28日向被告投保C保單，約定住院醫療保險金每日2,20
0元，出院居家療養保險金每日550元，最高給付天數為90天
，長期住院補助保險金每日550元，最高給付天數為150天。
原告配偶並向被告為原告投保D保單，約定住院醫療保險金
1-30日每日1,000元，第31日起每日1500元，出院居家療養
保險金每日500元，最高給付天數為90天。嗣原告在大陸中
山醫院因病自97年8月6日起至同年11月20日止住院，經原告
向原告請求給付保險金，被告則核付住院天數26日之醫療保
險金188,656元，其餘部分則拒絕給付等事實，為兩造所不
爭執，且有原告所提出之安泰人壽保險單、大陸地區復旦大
學醫學院附屬中山醫院分部病歷資料等件影本，被告所提出
之人壽保險要保書、被告寄發予原告服管字第98115號函、
復旦大學醫學院附屬中山醫院分部出院小結、復旦大學醫學
院附屬中山醫院長期醫囑單、復旦大學醫學院附屬中山醫院
臨時醫囑單等件影本為證，堪信為真實。
五、原告請求被告給付上開其餘之保險金，被告則以前揭情詞置
辯。經查：
（一）依A保單條款第三章第一條約定：「被保險人於本特約有
效期間內，因疾病或傷害必需住醫院治療時，其醫療費用
本公司依下列各款規定給付保險金…」；另B保單條款第
二條第六款約定：「…六、『住院』：係指被保險人因疾
病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦
理住院手續並確實在醫院接受診療者」、第八條約定：「
被保險人於本契約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診
斷確定必須住院，且經住院診療時，本公司依下列約定給
付『住院醫療保險金』…」、第九條約定：「被保險人於
本契約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須
住院且經住院治療時，本公司依其投保之『住院醫療日額
』的百分之五十，乘以實際住院日數所得之數額給付『住
院療養保險金』，…」；C保單條款第二條第八款約定：
「…八、『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診
斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在
醫院接受診療者」、第八條約定：「被保險人於本契約有
效期間內，因第二條約定之疾病或傷害住院診療時，本公
司依下列各項約定給付保險金：一、住院醫療日額保險金
：自被保險人住院治療日起，本公司按投保之『住院醫療
保險金日額』乘以實際住院醫療日數給付『住院醫療日額
保險金』，…。四、出院居家療養保險金：被保險住院治
療，且實際住院日數超過六日者，本公司按實際住院日數
乘以所投保之『住院醫療保險金日額』的四分之一給付『
出院居家療養保險金』，但每次給付日數最高以九十日為
限。五、長期住院補助保險金：被保險人住院治療，且實
際住院日數超過三十日時，本公司按照超過之日數乘以所
投保之『住院醫療保險金日額』的四分之一給付『長期住
院補助保險金』，但每次給付日數最高一百五十日為限」
。是依兩造所訂立之系爭保險契約，其保險事故係以「因
疾病或傷害必需入院治療」、「經醫師診斷確定必須住院
」及「正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療」為其要
件。
（二）原告自97年8月6日乏力發現肝功能異常20日而住院，及至
同年11月20日始出院等情，已如前述，並有被告所提出之
大陸地區復旦大學醫學院附屬中山醫院分部出院小結影本
及原告所提出之病史錄為證，堪信為實在。
（三）被告雖稱依大陸中山醫院病歷資料，原告於前開住院期間
除了上開檢驗程序外，僅受予進行一般口服營養補充品（
美能，即复方甘草酸片）及點滴注射（貝科能）。其僅於
97年8月11日起每週接受一次干擾素注射（即派羅欣），
原告住院時主述僅因「乏力，發現肝功能異常二十天」入
院，原告尚無達黃疸、高燒抑或強烈的食慾不振需住院觀
察之程度。上開口服藥物及點滴注射上開治療，僅需於門
診治療即可，治療方式亦屬偏中醫滋養補氣之調養方法。
復依該院長期醫囑單及臨時醫囑單觀之，原告從未施予任
何積極性治療之醫療行為，是以原告體況並無住院之必要
等語，並提出廣州肝病藥房美能片專題網資料、貝科能資
料及大陸中山醫院長期醫囑單、臨時醫囑單、好家庭醫學
百科全書及財團法人保險事業發展中心回函等件影本為證
。查，依被告所提出之保發中心98年6月26日保調字第098
0001387號函略載：「…經本委員會醫療委員審視所附資
料後，提供相關意見如下：被保險人丙○○○…，由於『
乏力，發現肝功能異常二十天』於97年8月6日住院，經診
斷為C型肝炎，因為接受干擾素（派羅欣，自97年9月5日
開始，每週皮下注射一次）及ribavirin等藥物，於97年
11月20出院，共住院107日（依中國復旦大學醫學院附屬
中山醫院分部『出院小結』、『檢驗報告單』、『長期醫
囑單』、『臨時醫囑單』等病歷資料之記載）。四、醫學
臨床實務經驗，慢性C型肝炎於肝功能異常超過兩倍而且
持續三個月以上時，有接受干擾素治療之必要，本案被保
險人是否符合該項條件，根據所附病歷資料尚無法斷定其
肝功能異常是否已達三個月以上，因此是否應該施予干擾
素治療C型肝炎，仍有討論空間。又本案被保險人所接受
之治療為C型肝炎之標準療法，是長效干擾素合併ribavir
in，長效干擾素是每週皮下注射一次，ribavirin是口服
給藥，國內醫療院所對此種治療方式，一般均採門診醫療
，除非病患產生其他併發症之體況，方須住院接受診療。
換言之，慢性C型肝炎之治療，全程門診治療即可，除非
治療過程中出現嚴重併發症，如白血球或血小板嚴重低下
等副作用，否則無住院之必要。五、本案被保險人本次住
院中，肝指數有異常升高現象，ALT92U/L（該院正常值為
<75U/L），ALT103U/L（該院正常值為<75U/L），無黃疸
現象（T.Bilirubin4.1μmol，該院正常值為0-10μmol
），經治療後肝指數於97年8月22日已降至正常範圍，此
後數次檢查結果均屬正常。再細觀其相關病歷，雖說被保
險人為乳癌患者，住院檢查並擬定治療方針有其合理性，
然被保險人於住院期間並未針對乳癌部分進行相關之診治
程序，亦未接受中醫治療，住院唯一原因僅為治療C型肝
炎，干擾素治療過程中，也未出現嚴重併發症，且自97年
8月22日起肝指數已降至正常範圍，相關檢查亦無重大異
常，實無繼續住院接受診療之必要。六、被保險人表示其
住院主因，係懼怕將C型肝炎病源感染家中小孩，惟C型肝
炎之傳染途逕並非藉由接觸傳染或口沫傳染，必須藉由血
液及體液傳染，日常生活狀態下被保險人之C型肝炎要傳
染予家中小孩實非易事，據此，被保險人之主張，並無臨
床醫療之證據足以支持。七、綜觀本案被保險人住院之整
體過程，被保險人於97年8月6日至97年8月22日之住院有
其合理性，安泰人壽依系爭保險附約給付其26日之住院醫
療保險理賠金，應無不當之處。…」等語。然查，保發中
心申訴調處委員會有關保險爭議調處，係財政部自91年1
月1日將原由保險司所處理理賠爭議案件改由保發中心處
理理賠申訴案件，其申訴結果並不生拘束法院之效力，而
保發中心有關調處本件原告申訴案件之該委員會成員，其
委員是否確具備相當之醫療專業，其調處申訴程序如何，
過程是否業經該案當事人表示意見等，本院單從該函並無
從審查得知，自難僅憑單函即遽採為判斷之依據。至被告
所提出之廣州肝病藥房美能片專題網資料、貝科能資料及
好家庭醫學百科全書等內容，其內僅載明美能片藥品信息
、貝科能之藥物介紹、適應症及藥理作用及肝臟疾病之症
狀和經過、醫療和護理等，無從據以認定原告確無住院之
必要。又被告復抗辯中央健保局核付原告該次住院醫療費
用僅7萬餘元可見原告住院性確有疑義等語。然經本院向
中央健康保險局調閱全民健康保險給付資料，該局以其電
腦檔案資料並無原告至健保特約院所就醫紀錄，有該局99
年6月23日健保醫字第0990031384號函在卷可稽。被告就
此復不能提出相關資料供本院參酌，就被告此部分抗辯亦
無可取。
（四）綜上所述，本件參酌原告所提出之病歷資料、被告亦核付
部分保險金及前開事實，可認原告確係因疾病，經大陸中
山醫院之醫生診斷必須入院治療，已與系爭保險契約保險
事故之要件相符。原告雖請求本院函調大陸中山醫院之全
部病歷。然查，本件被告於原告向其申請理賠時，就原告
所提出之病歷相關資料亦無爭議，而予核付26日之住院醫
療保險金，而保發中心亦係依原告所提出之前開病歷資料
而為判斷，依其情形可認被告對該病歷資料之真正亦不爭
執。又依該大陸中山醫院出院小結已列出其入院時主要症
狀及體徵、主要化驗結果、特殊檢查、治療經過及出院時
情況；長期醫囑單及臨時醫囑單等亦列出其醫囑內容及執
行情形；病史錄亦詳列原告主訴、病史、既往史、個人史
、婚育史、月經史、家族史、體格檢查、輔助檢查及其初
步診斷等，是本院審酌其檢查結果及醫療情形業已詳細，
應無再待調取大陸中山醫院全部病歷結果之必要，本院審
酌前開事實，堪認原告確經大陸醫師診斷確定必須住醫院
、正式辦理住院手續且正式辦理住院手續並確實在該醫院
接受診療，已符合系爭保險契約請領保險金之要件，除此
之外，被告就有關原告本件保險事故有何其他與要件不符
或有何除外情形，並不能證明，則原告請求被告給付，自
屬有據。
五、從而，原告主張其因疾病住院106日，依保險契約之法律關
係，扣除兩造不爭執被告已給付之保險金188,656元後，請
求被告給付住院醫療保險金、出院療養保險金、住院醫療日
額保險金、出院居家療養保險金、長期住院補助保險金等計
662,344元，為有理由，應予准許。
六、本件係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為被告敗
訴之判決，爰依同法第389條第1項第3款之規定，職權宣告
假執行。並依同法第392條第2項，依被告聲請為被告預供擔
保，得免為假執行之宣告。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，經審
酌後於本件判決結果無影響，爰不逐一論述，附此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國99年8月10日
臺北簡易庭法官蔡政哲
以上判決正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於送達後20日內向本庭（臺北市○○○路○段
○○○巷○號）提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本）；如委
任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國99年8月10日
書記官陳惠娟