裁判字號：臺灣高雄地方法院101年保險簡上字第1號民事判決
裁判日期：民國101年02月23日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決101年度保險簡上字第1號上訴人 林小筠 即( 林令甘原 .被上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖 訴訟代理人 蔡政翰 被上訴人宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人 韋伯韜 訴訟代理人 吳俐穎 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國100年11月
16日本院鳳山簡易庭100年度鳳保險簡字第7號第一審判決提起上訴，本院民國101年2月9日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決廢棄。
被上訴人國泰人壽保險股份有限公司應給付上訴人新臺幣參萬伍仟元，及自民國九十九年四月二十一日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
被上訴人宏泰人壽保險股份有限公司應給付上訴人新臺幣壹拾壹萬壹仟陸佰元，及自民國九十九年四月十二日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
一、本件上訴人起訴主張：上訴人前以伊為被保險人，於民國83年4月15日，向被告國泰人壽保險股份有限公司（下稱國泰人壽公司）投保國泰美滿人生101終身壽險，附加防癌終身之附加保險1單位（下稱系爭國泰防癌險附約）。復於90年
6月29日，再以自身為被保險人，向被告宏泰人壽保險股份有限公司（下稱宏泰人壽公司）投保宏泰新終身壽險，附加防癌終身健康保險附約2單位（下稱系爭宏泰防癌險附約）。嗣於99年間上開二項防癌險附約均有效期間內，上訴人因罹患乳癌至醫院接受治療，服用Tamoxigen藥物因而併發雙側卵巢囊腫（以下稱系爭雙側卵巢囊腫），遂於99年3月23日至義大醫療財團法人義大醫院（下稱義大醫院）接受雙側輸卵管卵巢切除手術，而於同年月27日出院，共住院5日。
依據系爭國泰防癌險附約之約定，如被保險人即上訴人經診斷確定罹患癌症，在有效期間內，以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者，被上訴人國泰人壽公司應給付住院醫療保險金、外科手術醫療保險金、在家療養保險金、門診醫療保險金等金額。其中，上訴人因前開手術住院5日，應可請求住院醫療保險金新臺幣（下同）1萬元（2,000元/日×5日=1萬元）、外科手術醫療保險金3萬元（3萬元×1單位=3萬元）、在家療養保險金（1,000元/日×5日=5,000元）、門診醫療保險金（1,000元×4次×1單位=4,000元），共計49,000元，然上訴人於99年3月27日向被上訴人請求給付後，被上訴人國泰人壽公司卻僅給付14,000元之保險金，尚不足35,000元。另依據系爭宏泰防癌險附約之約定，如被保險人即上訴人經診斷確定罹患癌症，在有效期間內，以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症，經醫師或醫院診斷必須接受住院治療者，被上訴人宏泰人壽公司應給付住院醫療保險金、外科手術醫療保險金、居家療養保險金、門診醫療保險金等金額。其中，上訴人因前開手術住院5日，應可請求住院醫療保險金3萬元（3,000元/日×5日×2單位=3萬元）、外科手術醫療保險金3萬元（3萬元×2單位=6萬元）、居家療養保險金（1,200元/日×5日×2單位=12,000元）、門診醫療保險金（1,200元×4次×2單位=9,600元），共計111,600元，然上訴人於99年3月27日向被上訴人宏泰人壽公司請求給付卻遭被告拒絕。為此爰依保險契約之相關規定之法律關係，請求被上訴人給付保險金等語。並聲明：被告國泰人壽公司應給付原告35,000元、被告宏泰人壽保險公司應給付原告111,600元，及均自99年4月12日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
二、被上訴人則均以下列情詞置辯：
（一）依系爭國泰防癌險附約第19條至第22條及系爭宏泰防癌險附約第8條至第11條之約定，其保險事故範圍係針對「以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症」，惟依據被上訴人國泰人壽保險公司向義大醫院詢問原告之病歷，其於99年8月25日出院之病歷摘要上係載原告之症狀為：1.雙側卵巢及輸卵管囊腫合併子宮內膜異位症、2.骨盆腔沾粘；手術後之病理報告則為子宮內膜異位症，是原告入院治療之病因應為子宮內膜異位症，並非乳癌或乳癌引起之併發症，此亦與被上訴人宏泰人壽保險公司向上訴人之主治醫師 張基昌 醫師詢問所得結果稱上訴人所罹患之雙側卵巢囊腫非乳癌之併發症一情相符，可認上訴人所患之雙側卵巢囊腫並非乳癌之併發症。
（二）且依上開出院病歷摘要，可知上訴人之間歇性下腹痛及嚴重痛經症狀已發展數年，而間歇性下腹痛及嚴重痛經症狀均為子宮內膜異位之臨床病徵，可知上訴人之子宮內膜病程已有數年之久。而據上訴人前於被上訴人國泰人壽公司之理賠記錄，上訴人於89年11月7日至同年月13日即曾因子宮腺肌症入住高雄市立小港醫院（下稱小港醫院），子宮腺肌症係在肌肉層內衍生新的子宮內膜組織，可知上訴人在89年間即有子宮內膜異位之相關疾病，實難認上訴人於95年底開始治療乳癌所服用之藥物確與此次罹患雙側卵巢囊腫有相當因果關係。故上訴人此次手術住院，並非在系爭國泰防癌險附約及系爭宏泰防癌險附約之保險事故範圍內，上訴人自不得依上開附約向被上訴人請求保險金。
（三）被上訴人均聲明：上訴人之訴駁回。
三、原審審理之結果，認上訴人所為之主張為無理由，而為上訴人全部敗訴之判決。上訴人不服原判決而於法定期間內提起上訴；除引用於原審所為之全部陳述外，並補稱：原審依服用Tamoxigen藥物引發系爭雙側卵巢囊腫及上訴人原所罹患之子宮內膜異位症引用系爭雙側卵巢囊腫之機率，而認定上訴人之所以罹患系爭雙側卵巢囊腫，係因上訴人原所罹患之子宮內膜異位症，非服用治療癌症之Tamoxigen藥物所致，而忽略上訴人本身之特殊體質因素，並不合理；況原審所據以比較機率之基礎，並未考慮子宮內膜異位導致引發雙側卵巢囊腫10年後之機率，亦不妥當，且依兩造所簽訂之上開保險契約，亦應為上訴人有利之解釋；惟對被上訴人國泰人壽公司所辯如伊主張有理由，利息起算日亦應為99年4月21日之部分，不予爭執等語，爰於本院縮減部分聲明而聲明求為判決如主文所示。被上訴人除引用原審所為之陳述外，並補稱：依兩造所簽訂之前開保險契約所示，所謂有利於被保險人之解釋，係單指保險契約有疑義之狀況，本件兩造所簽訂之契約，並無疑義，在上訴人未能立證證明其已符合保險契約所訂理賠要件之情形下，並無適用之餘地，且由風險之概念，如上訴人無法證明已符合保險理賠之要件，保險公司基於保護風險集團之利益，本可拒絕理賠等語，並均聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執事項：
（一）兩造間確曾簽立前開保險契約。
（二）對於治療癌症等相關方式（包含手術、藥物及化學治療等）所引發的疾病，應屬兩造所簽立上揭保險契約之保險事故範圍，而可領取保險金。
（三）若上訴人所罹患系爭雙側卵巢囊腫非Tamoxigen藥物所引起，而係舊有疾病之復發，即非前述兩造所簽訂之保險契約應予理賠之範圍。
（四）若認定上訴人之請求有理由，對於上訴人可請求之數額及利息部分，除對被上訴人國泰人壽公司之利息起算日，應為99年4月21日外，其餘之部分均不爭執（見本院卷第25頁，原審卷第163、164頁）。
五、本件之爭點：上訴人主張其所罹患之系爭雙側卵巢囊腫，係其服用治療癌症之Tamoxigen藥物所引起，已符合兩造間所簽訂前開保險契約之約定，而可請求理賠，有無理由？
六、本院之判斷：
（一）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。民事訴訟法第277條定有明文。而原告對於自己主張之事實已盡證明之責後，被告對其主張，如抗辯其不實並提出反對之主張者，則被告對其反對之主張，亦應負證明之責，此為舉證責任分擔之原則。最高法院亦著有18年上字第2855號判例可供參照。
（二）經查，上訴人因治療乳癌之故而自96年5月9日起開始接受Tamoxigen藥物之治療，而並於99年3月23日至同年月27日期間，為治療雙側卵巢囊腫、嚴重經痛、下腹痛及下背痠痛之病症於義大醫院進行手術而住院之事實，有義大醫院100年8月8日義大醫院字第10001334號函、100年
6月27日義大醫院字第10001071號函暨病歷在卷可稽（參原審卷第156頁、第75頁以下），復為兩造所不爭執，則此部分之事實，已堪認定為真實。
（三）雖經原審向義大醫院函查之結果，據義大醫院函覆稱上訴人所罹患之系爭雙側卵巢囊腫，並非癌症引起之併發症，有義大醫院100年6月27日義大醫院字第10001071號函在卷（見原審卷第75頁）；惟義大醫院亦曾另函覆稱：系爭雙側卵巢囊腫與Tamoxigen藥物，雖沒有直接相關性，但Tamoxigen藥物確實容易造成子宮內膜過度增生，而子宮內膜過度增生，易導致子宮內膜異位症，而子宮內膜異位症於卵巢上，即會成為卵巢囊腫，而稱為子宮內膜異位瘤，此有義大醫院100年9月5日義大醫院字第10001487號函在卷可憑（見原審卷第168頁）。觀上訴人既係自96年
5月9日起，即因治療乳癌之故，而開始服用Tamoxigen藥物，已如前述；又依前述義大醫院100年9月5日函覆所稱，服用Tamoxigen藥物確實易造成子宮內膜過度增生，進而導致子宮內膜異位症，如於卵巢上，即為卵巢囊腫，是在上訴人於96年5月間開始服用Tamoxigen藥物後，既於99年間即因罹患卵巢囊腫而求診，自堪認上訴人已就其係因治療癌症而服用Tamoxigen藥物之故而引發卵巢囊腫之事實，負舉證之責。是被上訴人在上訴人已盡舉證之責之情形下，如抗辯上訴人罹患卵巢囊腫實係導因於上訴人所原有之子宮內膜異位症復發而為反對之主張，揆諸首揭舉證責任之分配，自應由被上訴人就此部分有利之事實，負舉證之責。
（四）雖經原審向小港醫院函查之結果，據小港醫院函覆稱：上訴人曾於89年間至小港醫院就診，經超音波檢查，結果為疑似子宮體子宮內膜異位症，同年接受腹腔鏡檢查，發現上訴人骨盆腔有子宮內膜異位症之病灶，而子宮內膜異位症復發機率極高，5年復發率為40％等語，有小港醫院10
0年10月26日高醫港秘字第1000001519號函及隨函附送之病歷在卷可稽（見原審卷第198頁以下），惟依小港醫院前開函所示，上訴人於89年間在小港醫院檢查時，其檢查結果僅係「疑似」子宮內膜異位症；又雖曾於骨盆腔發現子宮內膜異位症之病灶，然依小港醫院所檢送之病歷，上訴人於94年間，既仍有多次至小港醫院婦產科求診，並曾分別進行包括骨盆檢查、子宮鏡檢查等之紀錄（見原審卷
205頁背面、206頁、207頁），惟依小港醫院之回函，並未表示於94年間檢查時，曾發現上訴人有子宮內膜異位症之現象；上訴人反係於96年間開始接受Tamoxigen藥物治療後，於99年間始發現罹患系爭雙側卵巢囊腫，故在被上訴人等未能為其他積極立證之情形下，自難認系爭雙側卵巢囊腫，係導因於上訴人原有之疾病或子宮內膜異位症之病灶，而為被上訴人有利之認定。
七、綜上所述，上訴人既已舉證證明客觀上其應係因治療乳癌之故，而服用Tamoxigen藥物，進而導致罹患系爭雙側卵巢囊腫；而被上訴人就渠等前述反對之主張，未能立證證明之。
則在被上訴人並不爭執如系爭雙側卵巢囊腫，係上訴人因治療癌症而服用Tamoxigen藥物所致，即屬兩造所簽屬前述保險契約之保險事故範圍，而可請求理賠，並在上訴人請求有理由之情形下，就上訴人於本院所聲明請求之金額及利息利率及利息起算日均不爭執，則上訴人依兩造間所簽訂之保險契約法律關係，請求被上訴人應分別給付如主文第2、3項所示之金額及遲延利息，自有理由而應予准許。原審於審理後駁回上訴人之訴，實有未當。上訴人所為之上訴應為有理由，爰廢棄原判決，並由本院改判如主文第2、3項所示。
又本件事證已經明確，兩造其餘爭點，以及其餘攻擊防禦方法，因與本院上開結論不生影響，爰不再加以一一論駁，併此敘明。
據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第450條、第78條，判決如主文。
中華民國101年2月23日
民事第六庭審判長法官陳嘉惠
法官鄭峻明法官李怡諄以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中華民國101年2月23日
書記官陳俊亦