裁判字號：臺北高等行政法院91年簡字第166號判決
裁判日期：民國91年12月31日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院簡易判決九十一年度簡字第一六六號
原告甲○○被告中央健康保險局代表人 張鴻仁 總經理右當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國九十年五月三日衛署訴字第○九○○○二三○九五號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：原告以其於美國留學期間，因參加排球賽，跳起著地不均，致左腿骨折，於民國（下同）八十九年三月四日緊急入住美國UNIVERSITYOFPITTSBURGHMEDICALCENTER治療，至同年月八日出院，計住院五日，自墊醫療費用美金三、○○○．
一元，折合新台幣（下同）九三、一五三元。經向被告中央健康保險局台北分局申請核退上開自墊之醫療費用，經該分局於八十九年八月二十二日以受理號八二八全民健康保險自墊醫療費用核定通知書核付原告二七、二一五元。原告不服，向全民健康保險爭議審議委員會提起爭議審議，遭該會九十年一月十一日（八九）權字第一一六二○號審定書駁回，提起訴願，經行政院衛生署中華民國九十年五月三日衛署訴字第○九○○○二三○九五號訴願決定駁回，原告仍未甘服，遂向本院提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
訴願決定及原處分均撤銷。
㈡被告聲明求為判決：
原告之訴駁回。
三、兩造之陳述：㈠原告主張之理由：
⒈原告於美國留學期間，因參加排球賽，跳起著地不均，致左腿折斷，係不可預
期之傷病，施行緊急手術住院治療，並放置不銹鋼骨於體內，計住院五日，並經長達三個多月之治療及復健（出院後之治療費用，因已逾急診或出院之日起六個月之期限，已無法申請給付），其間原告身心所經歷之痛苦，並非單身於國外求學又舉目無親之學生所能體會。國內醫療審查單位斷章取義，草率審理，隊員及兼裁判之審查方式，令人情何以堪。
⒉原告向被告詢問申請核退辦法時，當時主辦人員詳細說明申請核退方法，並特
別吩咐「門診」及「住院」必須分開填寫。於隔日前往投保單位（區公所）加蓋印信證明後，前往申請時，另一受理人員卻只接受其中「住院」一份，任憑說明申請書上明文：「門診、住院請分開填寫」，主辦人員均置之不理，此種視規定於不顧，顯係違法。
⒊被告初審時承辦單位為法制組，主辦人員顯然並非醫事專業人員，如何審理英
文之醫療報告？又全民健康保險爭議審議委員會之委員亦非醫事專業人員，是否有隊員兼裁判之嫌？原告所附厚達十二頁之專業醫療開刀報告，審查人員中是否有外科及骨科、復健科之專業人員在內，是否於詳讀報告後才審查討論。
⒋原告留學美國多年，出國以來均未退保，平時節省開支，以備不時之需，但此
次不可預期之傷病，被告給予之保障卻只是住院部分。尤有甚者，訴願決定書竟謂「訴願人如出國六個月以上，得選擇辦理停保並暫停繳納保費，停保期間不得申請健保給付。」此為辦理全國全民健康保險之最高機構所言，何等悲哀，豈非違法。
⒌鈞院函原告：因訴訟標的金額未逾十萬元，依法自九十一年一月一日起，改依
簡易程序審理。惟原告起訴之日期係九十年七月六日，其間原告曾數次請問是否須補充資料，鈞院均以案件繁多，尚在分案或審理為由，一直未能得到肯定答覆，直至接獲此通知，始知改依簡易程序審理。
⒌被告對於人民之健康保健問題，不遵守法定程序進行調查審理，且不理國外詳實之醫療報告，草率決定，請撤銷原處分，准予「門診」治療予以支付云云。
㈡被告主張之理由：
⒈「保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢具相關
證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用；其核退辦法由主管機關定之。」「全民健康保險保險對象有下列情形之一者，得依本辦法規定申請核退醫療費用；一、．．．三、本保險施行區域外（包括國外及大陸地區）發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地合法醫療機構就醫或分娩者。」暨「合於第二條規定之醫療費用，依下列標準予以核退：一、．．．二、保險對象於本保險施行區域外遭遇傷病或分娩者，由保險人核實給付。但申請費用高於其急診、門診治療當日或出院之日前一季本保險支付特約醫學中心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用標準者，其超過部分不予給付。」分別為行為時全民健康保險法第四十三條第一項前段、全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法（以下簡稱緊急傷病核退辦法）第二條第三款暨第七條第一項第二款前段所明定。
⒉鑒於世界各地醫療水準不一及計費方式不同，本保險無法有效掌握當地醫療資
訊，爰採每人次、每人日之定額給付方式，又考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，故採用國內醫學中心水準之支付作為定額核退標準上限，但申請費用高於其急診、門診治療當日或出院之日前一季本保險支付特約醫學中心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用標準者，其超過部分不予給付，此規定並明定於行為時之緊急傷病核退辦法第七條，故對符合上開規定者即按次或按日核退費用，低於給付上限者核實給付，但超過給付上限部分則不予給付。另查各國境外核退條件，亦係依其核退標準，訂定定額給付之核退上限，如：加拿大係採定額給付，韓國對出國旅遊者暫不給付，瑞典對其保險對象前往其簽訂互利協定國家旅遊，發生事故申請核退標準，依瑞典支付標準支付，美國對六十五歲以上老人醫療保險，未提供海外醫療保險，惟出國者可以另外參加短期醫療保險，以獲保障。因此前開規定與各國標準相較，亦無不當之處。
⒊查原告八十九年三月四日至同年月八日因左腿骨折，入住美國UNIVERSITYOF
PITTSBURGHMEDICALCENTER治療，自墊醫療費用九三、一五三元，被告經專業審查後，認為係屬不可預期之傷病，符合核退要件同意退費，依前開規定，以原告出院之日前一季本保險支付特約醫學中心住院每人日平均費用，即被告八十九年一月二十四日健保醫字第八九○○五二八九號公告之八十九年一、二、三月份本保險施行區域外自墊醫療費用核退上限，住院案件每日五、四四三元，核付五天共計二七、二一五元，至原告要求給付手術治療金額，即超出被告核退上限之六五、九三八元部分，核諸前開規定，被告未予給付，於法並無不合。
⒋綜上所述，原告之訴無理由，請判決駁回原告之訴等語。
理由
一、本件因全民健康保險事件，原適用通常訴訟程序，惟因司法院令行政訴訟法第二百二十九條第一項所定適用簡易程序之數額增至十萬元，本件訴訟標的金額合於司法院令所定金額以內，爰改以簡易訴訟程序審理，合先敍明。
二、按「保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢具相關證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用。」「全民健康保險保險對象有下列情形之一者，得依本辦法規定申請核退醫療費用；一、．．．三、本保險施行區域外（包括國外及大陸地區）發生不可預期之傷病或緊急分娩，必須於當地合法醫療機構就醫或分娩者。」「合於第二條規定之醫療費用，依下列標準予以核退：一、．．．二、保險對象於本保險施行區域外遭遇傷病或分娩者，由保險人核實給付。但申請費用高於其急診、門診治療當日或出院之日前一季本保險支付特約醫學中心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用標準者，其超過部分不予給付。」分別為行為時全民健康保險法第四十三條第一項前段、緊急傷病核退辦法第二條第三款及第七條第一項第二款前段所明定。又八十九年一、
二、三月份全民健康保險施行區域外自墊醫療費用核退上限，曾經健保局於八十九年一月二十四日以健保醫字第八九○○五二八九號公告在案，其中住院案件核退上限每人日為五、四四三元，此有被告機關八十九年一月二十四日健保醫字第八九○○五二八九號公告影本附在原處分卷可稽。
三、經查本件原告於美國留學期間，因參加排球賽，跳起著地不均，致左腿骨折，於八十九年三月四日緊急入住美國UNIVERSITYOFPITTSBURGHMEDICALCENTER治療，至同年月八日出院，計住院五日，自墊醫療費用九三、一五三元。本案業經被告審查認屬全民健康保險施行區域外發生不可預期之傷病，原告自墊之醫療費用，固應核實給付，惟依緊急傷病自墊醫療費用核退辦法第七條第一項第二款之規定，其申請之費用如高於其出院之日前一季全民健康保險支付特約醫學中心住院每人日平均費用標準者，其超過部分不予給付。本件原告出院之日前一季全民健康保險支付特約醫學中心住院每人日平均費用，依前揭被告八十九年一月二十四日健保醫字第八九○○五二八九號公告，八十九年一、二、三月份全民健康保險施行區域外自墊醫療費用核退上限，住院案件每人日為五、四四三元，原告計住院五日，被告據以核付二七、二一五元，並無不合，原告另外要求手術治療方面，予以給付，於法無據。至於原告稱被告承辦單位為法制組，主辦人員顯然並非醫事專業人員，如何審理英文之醫療報告？又全民健康保險爭議審議委員會之委員亦非醫事專業人員，是否有隊員兼裁判之嫌？原告所附厚達十二頁之專業醫療開刀報告，審查人員中是否有外科及骨科、復健科之專業人員在內，是否於詳讀報告後才審查討論一節。查世界各地醫療水準不一，計費方式亦不相同，任何國家對於國家資源，均有適當規畫公平分配予全民共享，絕不可能就其人民在外國發生之傷病，毫無上限無止盡核退其在國外之醫療費用，以原告此次在實施醫療之美國為例，該國並未實施全民健康保險，在六十五歲以下之國民均須自行購買醫療保險（學生可購買學生健康險），因其無全民健康保險，故其國民在外國傷病所付之醫藥費，僅能向其投保之保險公司請求給付，並無全民健康保險局可為支付；我國制度，因全民健康保險無法有效掌握當地醫療資訊，乃參酌外國立法例，採每人次、每人日之定額給付方式，又考量各國生活水準之差異，為維護整體保險對象權益之公平性，故行為時全民健康保險法第四十三條第一項規定：「保險對象因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者，得檢具相關證明文件，由投保單位向保險人申請核退醫療費用；其核退辦法由主管機關定之。」行政院衛生署按上開法律之授權訂定全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法，依行為時之緊急傷病核退辦法第七條規定採用國內醫學中心水準之支付作為定額核退標準上限，但申請費用高於其急診、門診治療當日或出院之日前一季本保險支付特約醫學中心急診每人次、門診每人次、住院每人日平均費用標準者，其超過部分不予給付；本件原告八十九年三月四日至同年月八日因左腿骨折，入住美國UNIVERSITYOFPITTSBURGHMEDICALCENTER治療，自墊醫療費用九三、一五三元，被告經專業審查後，認為係屬不可預期之傷病，符合核退要件同意退費，足徵並無如原告所稱未以專業人員審查即駁回原告之申請之情事。至於原處分核付原告住院五天共計二七、二一五元，超過部分駁回原告之申請，乃係因原告申請給付醫療費用金額，超出法令所定核退上限所致，並非不承認原告所提出之醫療報告及給付收據，原告所陳，顯屬誤解法律。從而，原處分並無不法，訴願決定予以維持，亦稱妥適。原告徒執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百三十六條、第一百九十五條第一項後段、第九十八條第三項前段，判決如主文。
中華民國九十一年十二月三十一日
臺北高等行政法院第七庭
法官林金本右為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後二十日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國九十一年十二月三十一日
書記官簡信滇