裁判字號：臺灣高雄地方法院99年保險簡上字第10號民事判決
裁判日期：民國100年05月31日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決99年度保險簡上字第10號上訴人 胡素珠 訴訟代理人 廖虹羚 律師被上訴人中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽 訴訟代理人 張瑾雯 被上訴人富邦人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡明興
號訴訟代理人 李昌明 律師上列當事人間當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國99年7月28日本院99年度雄保險簡字第10號第一審判決提起上訴，本院於民國100年5月19日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決廢棄。
被上訴人中國人壽保險股份有限公司應給付上訴人新台幣壹拾玖萬萬參仟元，及自民國九十八年二月十二日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
被上訴人富邦人壽保險股份有限公司應給付上訴人新台幣捌萬元，及自民國九十八年二月十日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人主張：上訴人於民國94年1月20日向被上訴人中國人壽保險股份有限公司（下稱中國人壽）所合併之保誠人壽保險股份有限公司投保保誠悠遊人生變額壽險，於95年7月17日變更上開保險附約內容為1年期住院醫療帳戶型保額新台幣(下同)2,000元保險附約（下稱系爭醫療帳戶型保險附約）。另復於95年7月3日向被上訴人富邦人壽保險股份有限公司（下稱富邦人壽）所合併之安泰人壽保險股份有限公司投保安泰人壽靈活理財變額保險乙型保險契約，並附加新住院醫療定期健康保險附約計畫（下稱系爭新住院健康保險附約）。其後上訴人於97年8月11日經高雄市立凱旋醫院（下稱凱旋醫院）診斷為「雙極性情感疾病第一型，躁症」，自同日起至同年10月6日入住凱旋醫院治療共57日，97年10月13日起至同年11月7日止於國軍高雄總醫院治療共26日，被上訴人依約應給付上訴人住院醫療費用，詎被上訴人拒絕給付，上訴人爰依系爭醫療帳戶型保險附約第13條及系爭新住院健康保險附約第10條第2款之約定，提起本訴，並於原審聲明：㈠被上訴人中國人壽應給付上訴人193,000元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息。㈡被上訴富邦人壽應給付上訴人80,000元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息；㈢願供擔保為假執行。
二、被上訴人則均以：上訴人於95年6月24日向中國人壽投保前、95年7月3日向富邦人壽投保前應已患有精神疾病重度憂鬱症，依保險法第127條之規定，被告無需就該疾病給付保險金，又疾病應指被保險人自附約生效日起第31日（含）以後所發生之疾病。上訴人於95年7月24日所患之重度憂鬱症，與自97年8月11日住院治療、自97年10月13日起入院診治之雙極性情感疾病，均屬情感性精神疾病，僅係因不同時期有不同之臨床症狀表現，而在醫學上有不同之描述及再作細分類型，被告自不負給付保險金之責等語置辯，並均於原審聲明：㈠上訴人之訴及假執行之聲請均駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、原審審理結果，認上訴人之請求為無理由，駁回上訴人一審之請求。上訴人不服提起上訴並於本院聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人中國人壽應給付上訴人193,000元，及自起訴狀繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息。㈢被上訴富邦保險公司應給付上訴人80,000元，及自起訴狀繕本送達被告翌日即98年2月10日起至清償日止，按年息10%計算之利息。被上訴人則均答辯聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執之事項：㈠上訴人於94年1月20日向被上訴人中國人壽公司之前身保誠
人壽投保保誠悠遊人生變額壽險並附加1年期住院醫療帳戶型保額3,000元之保險附約，嗣於95年7月17日變更系爭醫療帳戶型保險附約，另其復於95年7月3日向被上訴人富邦保險公司之前身安泰人壽投保安泰人壽靈活理財變額保險乙型保險契約，並附加系爭新住院健康保險附約。
㈡上訴人嗣於97年8月11日經凱旋醫院診斷「雙極性情感性疾
病第一型，躁症」，乃自同日起至同年10月6日入住凱旋醫院治療共57日，嗣自97年10月13日起至同年11月7日止入住國軍高雄總醫院治療共26日。
㈢上訴人於95年7月31日經凱旋醫院診斷罹患重度憂鬱症。
㈣如原告於前開住院治療期間所罹患之症狀，係符合系爭醫療
帳戶型保險附約及系爭新住住院健康保險附約之「疾病」定義，被上訴人中國人壽公司及富邦保險公司依約各應給付原告193,000元及80,000元之保險金。
五、爭執事項：㈠上訴人是否為帶病投保？被上訴人依保險法第127條拒絕理
賠有無理由？㈡上訴人自97年8月11日至同年10月6日及自97年10月13日起
至同年11月7日止住院就診之「雙極性情感疾病第一型，躁症」，與95年6月24日之「重度憂鬱症」是否為同一疾病?
六、得心證之理由㈠上訴人是否為帶病投保？被上訴人依保險法第127條拒絕理
賠有無理由？⒈按保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是項
疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條定有明文。被上訴人抗辯上訴人帶病投保，依保險法第127條規定，被上訴人自得拒絕理賠。經查：上訴人於95年7月17、7月3日分別向被上訴人中國人壽、富邦人壽投保系爭醫療帳戶型保險附約、住院健康保險附約，上訴人嗣後於95年
7月31日始經凱旋醫院診斷罹患重度憂鬱症，與保險法第12
7條規定尚屬有間。⒉95年7月31日凱旋醫院入院病歷雖記載上訴人首次呈現精神
症狀年齡為49歲(上訴人為00年00月00日生，95年間為52歲)，惟上訴人始至凱旋醫院就診時間為95年7月24日，先前查無至其他醫療院所精神科就診之紀錄，有凱旋醫院病歷、中央健保局就醫紀錄明細表可稽。凱旋醫院上開入院病歷雖記載上訴人49歲時呈現精神症狀，惟上訴人49歲時並未就醫，凱旋醫院顯係以上訴人主訴其2年多前離婚後出現情緒低落等情形為據，認為人於當時已出現精神症狀，然而精神疾病種類繁多，有精神分裂症、妄想症、焦慮症等，上訴人49歲當時未經專業精神科醫師診斷其精神症狀已達疾病之程度，難認上訴人於投保上開保險契約附約前已罹患重度憂鬱症或雙極性情感疾病，況且診斷手冊亦明載，如僅有情緒性之症狀發作，不足以診斷為重度憂鬱症或雙極性情感疾病，是以被上訴人抗辯上訴人帶病投保，不足採信。
㈡上訴人自97年8月11日至同年10月6日及自97年10月13日起
至同年11月7日止住院就診之「雙極性情感疾病第一型，躁症」，與95年6月24日之「重度憂鬱症」是否為同一疾病?⒈按本附約所稱之疾病係指本附約生效日起第31日以後所發生
之疾病；被保險人於附約有效期間內，住院者按附表1所示之金額給付保險金，系爭醫療帳戶型保險附約第2條、第13條明文。次按本附約所稱之疾病係指本附約生效日起第30日以後所發生之疾病；被保險人於同一次住院得申請給付，同一次住院期間最高給付日數以32日為限；因同一疾病或傷害於出院後14日內再次住院，視為同一次住院，系爭新住院健康保險附約第2條、第10條、第13條約定自明。經查：上訴人分別於95年7月17日向被上訴人中國人壽變更投保系爭醫療帳戶型保險附約，復於95年7月3日向被上訴人富邦人壽系爭新住院健康保險附約，上訴人嗣後於97年8月11日罹患「雙極性情感疾病第一型，躁型」，於97年8月11日至同年10月6日因躁症入住凱旋醫院、97年10月13日起至同年11月
7日止因躁鬱症入住國軍高雄總醫院治療，有凱旋醫院、國軍高雄總醫院診斷證明書可稽。依系爭醫療帳戶型保險附約、系爭新住院健康保險附約約定，上訴人得向被上訴人中國人壽請求193,000元【計算式：[凱旋醫院住院57日，（其中30日×每日2000元）＋（其中27日×1500元）]＋[國軍高雄總醫院住院26日，26日×每日1000元]＝193000元】、向富邦人壽請求80,000元【計算式：凱旋醫院住院57日、國軍高雄總醫院住院26日，共83日，請求天數最高32日×每日2500元＝80000元】自屬有據。
⒉被上訴人抗辯上訴人95年7月31日罹患之「重度憂鬱症」與
97年8月11日之「雙極性情感疾病第一型，躁症」為同一疾病，僅係疾病過程進展而有不同症狀之表現，又上訴人所罹患之雙極性情感疾病中之鬱症與先前之重度憂鬱症同一，其診斷代碼分類均為296情感性疾病，上訴人分別於95年7月
17日向被上訴人中國人壽變更投保系爭醫療帳戶型保險附約，復於95年7月3日向被上訴人富邦人壽系爭新住院健康保險附約後，均於30日內被診斷罹患重度憂鬱症，均在被上訴人承保之疾病以外，而「重度憂鬱症」與「雙極性情感疾病第一型，躁症」為同一疾病，被上訴人依約均得拒絕給付住院之保險金予上訴人云云。經查：
⑴精神疾病係透過症狀形式診斷，出現憂鬱心情、疲累失去活
力、無價值感、自殺意念等症狀為鬱症，而過渡自信澎大、睡眠需求減少、注意力分散、多話、意念飛躍、過份參與可能帶來痛苦後果之娛人活動等症狀者為躁症，有DSM-IV診斷標準可參，可見鬱症為活動力降低且帶有負面思考，躁症則為活動力上升，鬱症及躁症之症狀形式並不相同。又如情感異常症狀表現並非單一，即非鬱症或躁症，而係雙極性情感疾病，病患之情異常表現有2種，且不限於躁症、鬱症等情感異常，也有伴隨著精神病行為之雙極性情感疾病，鬱症及躁症將會反覆交替出現，如僅有鬱症症狀，在躁症症狀尚未出現前，診斷仍為憂鬱症而非雙極性情感疾病。又雙極性情感疾病即俗稱之躁鬱症，上訴人於95年7月31日因心情低落、不想出門、不想跟人講話、失眠、體重下降、有自殺意念，依據精神科診斷標準DSM-IV診斷為「重度憂鬱症」，97年
8月11日因出現躁症，情緒激動、易怒、睡眠需求減少、大量花錢行為依據精神科診斷標準DSM-IV診斷為躁鬱症，憂鬱症與躁鬱症診斷、用藥均不相同，必須要出現躁症症狀，始能將診斷更改為躁鬱症，而上訴人於97年8月11日前就醫診斷均為重度憂鬱症，至97年8月11日起則為「重度憂鬱症，復發」及「雙極性情感疾病第一型，躁症」，有凱旋醫院病歷、100年1月25日凱旋醫院高市凱醫成字第100000782號回函可參。是以上訴人95年7月31日罹患重度憂鬱症，至97年8月11日出現躁症症狀後，精神科專科醫師始將診斷並列為「重度憂鬱症，復發」與「雙極性情感疾病第一型，躁症」，可見上訴人於97年8月11月呈現躁症症狀前，仍為單純重度憂鬱症，上訴人97年8月11日前後診斷不同。在藥物方面，憂鬱症係以抗憂鬱劑為主，而躁症須使用鋰鹽類藥物治療，並應監測血液中鋰鹽濃度，避免中毒。本件上訴人於97年8月前使用藥物均為抗憂鬱劑為主，如PAROXE、LUVOX、MESYREL，且均未檢驗鋰鹽濃度，97年8月11日後則使用CAMCOLIT、CP100等抑制躁症之鋰鹽類藥物，並開始檢驗血液中鋰鹽濃度，有上訴人凱旋醫院病歷可參。上訴人97年8月11日前診斷、用藥均不相同，「重度憂鬱症」與「雙極性情感疾病第一型，躁症」應顯非同一疾病，如屬同一疾病，何需更改診斷及改變藥物，醫師自可以重度憂鬱症之診斷繼續治療上訴人即可，毋須另行增加「雙極性情感疾病第一型，躁症」之診斷。
⑵雙極性情感疾病本身即係會出現2種情感異常症狀之疾病，
上訴人係95年7月已罹患重度憂鬱症，自該時起上訴人係呈現鬱症表現，至97年8月11日始出現躁症症狀，上訴人至此出現鬱症及躁症，情感異常呈雙極性，方診斷為雙極性情感疾病，已如前述，則上訴人95年7月31日重度憂鬱症之鬱症症狀自與雙極性情感異常之鬱症同一，惟仍不得以已發生之鬱症涵括嗣後發生之躁症，鬱症與躁症之症狀兩極，並不相同，如因鬱症症狀同一即可謂為同一疾病，則精神科專科醫師何需另行診斷上訴人罹患雙極性情感疾病，在97年8月11日上訴人出現躁症症狀之前，尚未符合雙極性情感疾病之症狀定義，再者許多憂鬱症患者終其一身也未出現躁症症狀，否則「296.20重度憂鬱症，單純發作」之診斷代碼無存在之必要。
⑶診斷代碼前3碼為296者，為情感性疾病，有上開凱旋醫院
回函可考，然情感性分類疾病種類繁多，故296情感性疾病分類下，另有其他細項之診斷代碼以代表各個不同之疾病，「重度憂鬱症」及「雙極性情感疾病第一型，躁症」診斷代碼分別為296.20、296.41，分屬不同之代碼、疾病診斷，如上訴人95年7月已罹患雙極性情感疾病，僅該時係呈現鬱症表現，則專業之精神科醫師為何不直接以296.51「雙極性情感疾病第一型，鬱症」為其診斷代碼，而係以296.20「重度憂鬱症」為其診斷代碼，待上訴人97年8月11日出現躁症症狀後，始將診斷並列296.30「重度憂鬱症，復發」及296.41「雙極性情感疾病第一型，躁症」，非維持「重度憂鬱症，復發」，或以「雙極性情感疾病第一型，躁症」取代之。又診斷碼分類前3碼相同之070.30B型肝炎，與070.51C型肝炎，具通常智識經驗者亦不會將此上開2種肝炎誤認為同一疾病，是故，診斷代碼前3碼為疾病分類而已，相同者不足以代表為同一疾病。
⑷上訴人97年8月11日後之診斷雖為「296.41雙極性情感疾病
第1型，躁型」與「296.30重度憂鬱症，復發」並存。惟其於97年8月11日起至同年10月6日、97年10月13日起至同年11月7日間均係因躁症發作而分別住入凱旋醫院、國軍高雄總醫院治療，並服用抗躁症類藥物CAMCOLIT(即LIDIN，CAMCOLIT為商品名)、LIDIN，住院期間均有檢測其血液中鋰鹽濃度，有凱旋醫院、國軍高雄總醫院出院病歷摘要可考(原審卷1第58頁、卷2第3-4頁)，上訴人雖同時有鬱症症狀，然其上開住院係因躁症症狀，住院接受治療，有凱旋醫院、國軍高雄總醫院前開診斷證明可證，上訴人於97年8月
11日起至同年10月6日、97年10月13日起至同年11月7日間分別住入凱旋醫院、國軍高雄總醫院治療之疾病、症狀，顯與先前95年7月31日已罹患之重度憂鬱症無關。
⒊上訴人於95年7月31日罹患之「重度憂鬱症」與「雙極性情
感疾病第一型，躁症」因症狀、治療、用藥均不相同而分屬不同疾病，雖上訴人之雙極性情感疾病中之鬱症為95年7月31日鬱症之延續，然上訴人97年8月11日起至同年10月6日、97年10月13日起至同年11月7日間分別住入凱旋醫院、國軍高雄總醫院係治療其雙極性情感之躁症，被上訴人抗辯被上訴人請求住院保險理賠金之雙極性情感疾病，與投保後觀察期間內罹患之重度憂鬱症為同一疾病而拒絕理賠，自屬無理。
七、從而，上訴人依系爭醫療帳戶型保險附約第13條之約定請求被上訴人中國人壽給付上訴人193,000元、依系爭新住院健康保險附約第10條第2款之約定請求富邦人壽給付上訴人80,000元，及均自起訴狀繕本送達翌日即被上訴人中國人壽部分自98年2月12日起、被上訴人富邦人壽自98年2月10日起至清償日止，按年息10%計算之遲延利息，為有理由，應予准許。原判決為駁回上訴人之請求，自有違誤，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，自應由本院廢棄原判決，改判如主文第2項所示。
八、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第436之1第
3項、第450條、第78條，判決如主文。中華民國100年5月31日
民事第三庭審判長法官朱玲瑤
法官李嘉益法官楊詠惠以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中華民國100年5月31日
書記官吳良美