臺北高等行政法院100年度簡字第96號判決

裁判字號：臺北高等行政法院100年簡字第96號判決

裁判日期：民國100年06月27日

裁判案由：全民健康保險

臺北高等行政法院判決
100年度簡字第96號原告 劉泓志 即祐民診所被告行政院衛生署中央健康保險局代表人 戴桂英 （局長）訴訟代理人 劉師婷 律師
林垕君 律師上列當事人間全民健康保險事件，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件兩造因全民健康保險所生公法上財產關係涉訟，其標的之金額合計為新臺幣（下同）3,500元，係在40萬元以下，依行政訴訟法第229條第1項第3款，應適用簡易程序，本院並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論，逕行裁判
二、事實概要：原告（機構代碼：0000000000，獨資）於民國99年7月5日與被告簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約），辦理全民健康保險醫療業務。被告嗣於99年11月18日以健保醫字第0990050828號函公布修正「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部西醫第一章第七節藥費部分診療項目之支付標準（下稱藥價支付標準），將西醫基層簡表申報之日劑藥費自1天25點調降為22點，並公告自99年12月1日施行，原告不服，遂提起本件行政訴訟。
三、原告聲明求為判決被告應給付原告新台幣（下同）3,500元，並主張如下：
被告於99年11月18日突襲性公布調降藥費支付標準，並於99年12月1日實施，並無緩衝時間，有違比例原則。且依系爭合約第1條規定意旨，甲方要調整契約內容，必須與乙方（即原告）公推之相關團體代表討論，惟被告竟片面改變系爭合約內容，顯有違誠實信用原則，信賴保護原則。被告此舉，乃系爭合約締結後，情事重大變更，依行政程序法第147條，原告得請求被告調整契約內容回復為未調降前之藥價支付標準，並依此標準即一天25點，請求被告給付原告99年12月份因調降藥價支付標準而短少之藥價3,240點，核算為現金3,500元。
四、被告聲明求為判決駁回原告之訴，並主張如下：被告依全民健康保險法第51條暨全民健康保險特約醫事服務機構合約第1條第3項規定特成立全民健康保險醫療給付協議會議，定期開會檢討醫療費用支付標準及藥價基準。99年
8月26日召開之99年度第3次「全民健康保險醫療給付協議會議」會議（下稱給付協議會議）討論，擬修訂西醫基層簡表申報之日劑藥費，自25點降為22點，經被告99年9月10日以健保醫字第0990073349號公告予以預告，給予人民陳述意見之機會，嗣於99年10月20日以健保醫字第099050789號函請主管機關及行政院衛生署核定，並經行政院衛生署99年11月4日以衛署健保字第0992660243號函同意，被告始於99年11月18日以健保醫字第0990050828號函公正修正，並公告自99年12月1日施行。是本件原告主張被告99年11月18日突襲性公布調降藥費給付，顯屬誤解。且系爭藥費調降係經99年度第3次給付協議會議通過，該會議係由被告各部門總額受託單位、醫事團體理事長或代表、行政院衛生署、全民健康保險醫療費用協定委員會代表、醫界代表共同組成，並無違系爭合約第1條規定。再依系爭合約第25條第2項規定，可知醫療費用標準調整係屬常態，為兩造締約時明知，系爭合約未特別約定醫療費用支付標準調整生效日，益見本件並無訂定過渡條款之必要。而本件藥價支付標準之調降係因各界健保藥價基準多次調降，簡表日劑藥費卻未配合調降，參以醫療院所實際申報日劑藥費低於現行支付標準之日劑藥費甚多，顯見本件調降有其必要。
五、本院判斷如下：㈠原告於99年7月5日與被告簽有系爭合約，辦理全民健康保
險醫療業務。被告嗣於99年11月18日以健保醫字第0990050828號函公布修正藥價支付標準，將西醫基層簡表日劑藥價自
1天25點調降為22點，並公告自99年12月1日施行等情，為兩造所不爭執，並有系爭健保合約、被告99年11月18日以健保醫字第0990050828號函等件影本為憑。原告執詞主張新標準訂定有諸多違法處，不應援用，是兩造所爭執者無非原告99年12月申報日劑藥價應依新標準、抑或舊標準為之。本院茲析論如下。
㈡按「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準即藥價基準
，項保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。」「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬定，報請主管機關核定。」為全民健康保險法第51條第1項所明定。復依兩造於健保特約醫事機構合約第1條第1項、第5條、第25條第2項及第3項訂定「甲乙雙方（即被告及原告）應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約醫事機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」「（第1項）乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。（第2項）對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配。」「（第2項）甲乙雙方應每年檢討調整醫療費用支付標準至少一次，年度調整時，人力成本部分應在行政院公告前一年度公務人員薪資調整幅度之日起三個月內擬定調整原則，非人力成本部分應在行政院主計處公告前一年度消費者物價指數之日起三個月內擬定調整原則；若於三個月內無法達成協議，則報請本保險主管機關核定。（第3項）乙方已納入總額支付制度者，前二項之檢討與調整依總額支付制度相關規定辦理。」均約明兩造應依上述醫療服務審查辦法、中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準、主管機關核定之醫療給付費用協定及分配等辦理全民健康保險醫療業務及保險醫療給付。從而，原告向被告申報之醫療費用及藥價，被告對原告為相應給付，當應依上開規定辦理。
㈢至於醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服
務機構共同擬訂，報請主管機關核定，雖為全民健康保險法第51條第1項所規定，惟就保險人及保險醫事服務機構協議支付標準及藥價基準程序則付之闕如。而保險人（即被告）為踐行上開與保險醫事服務機構共同擬訂醫療費用支付標準及藥價基準程序，乃訂定全民健康保險醫療給付協議會議設置要點，由醫院總額、西醫基層總額、牙醫門診總額、中醫門診總額等受委託單位推派之代表、中華民國醫師公會全國聯合會、台灣醫院協會、中華民國牙醫師公會全國聯合會、中華民國中醫師公會全國聯合會、中華民國護理師公會全國聯合會、中華民國藥師公會全國聯合會、中華民國物理治療師公會全國聯合會、中華民國醫事檢驗師公會全國聯合會、中華民國助產師助產士公會全國聯合會等醫事團體之理事長或代表、其他新增類別之特約醫事服務機構、行政院衛生署代表、全民健康保險醫療費用協定委員會代表、被告代表共同參與全民健康保險法第51條規定事項之擬訂（全民健康保險醫療給付協議會議設置要點第1、2條規定參照），被告除將會議紀錄登載於被告網站供人閱覽外，並將會議結論（達成共識部分）報請主管機關行政院衛生署核定公告。是苟被告依循保險醫事服務機構與其共同擬訂且報經主管機關核定之醫療費用支付標準及藥價基準，辦理醫事服務機構醫療費用之申報核付，於法即無不合，且亦無悖於系爭健保合約第1、5條之約定。
㈣經查，被告於99年8月26日召開之99年度第3次「全民健康
保險醫療給付協議會議」會議，擬修訂西醫基層簡表申報之日劑藥費，自25點降為22點，經被告99年9月10日以健保醫字第0990073349號公告予以預告，給予人民陳述意見之機會，嗣於99年10月20日以健保醫字第099050789號函請主管機關行政院衛生署核定，並經行政院衛生署99年11月4日以衛署健保字第0992660243號函同意，被告乃於99年11月18日以健保醫字第0990050828號函公正修正，並公告自99年12月1日施行乙節，有上開會議記錄及函可稽，應認本次藥價基準調整已踐行全民健康保險法第51條第1項之程序規定。原告99年12月1日後之藥價申報，被告對之給付，自均應依上開新修正基準為之。
㈤原告雖主張就支付標準及藥價基準，應依系爭健保合約第1
條第3項規定與被告公推之相關團體代表就就相關之事項逐一進行協商，而此次藥價基準調整，完全未與被告協商，自屬不法；且被告突襲公布調降藥費支付標準，旋即實施，並無緩衝時間，有違比例原則云云。然：
1.按全民健康保險法所規範之醫療給付，係經由保險人（即被告）與醫療院所締結醫事服務合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之。而保險人（即被告）為辦理全民健康保險業務，依健保醫事機構特約及管理辦法與醫事服務機構締訂特約委請其向保險對象提供醫療保健服務，其本於健保合約負擔之契約義務，僅係依合約約定為醫療保健服務對價之給付（保險醫療給付），至於全民健康保險制度決策之形成，則非被告之權責；此觀諸全民健康保險法第1條、第6條第1項、第31條、第50條第1項規定即明。
2.第按，全民健康保險法第51條第1項雖將醫療費用支付標準及藥價基準，委由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，但仍規定主管機關擁有核定權，亦即，全民健康保險法已將醫療費用支付標準即藥價基準「定性」為全民健康保險制度之決策，乃主管機關行政院衛生署之權限，與單純之契約雙方合意約定事項有別，當然也就沒有系爭健保合約第1條第3項契約雙方協商程序之適用。此由該合約第
1條第3項「在本合約有效期限內，依法令授權甲方（即被告）訂定之命令，其新訂或修正，而與甲乙雙方（乙方即醫事機構）權利義務有關者，甲方應與乙方公推之相關團體代表就相關之事項進行協商，以謀雙方權利義務之平衡」明載兩造應協商者，僅限於「被告」依法令授權新訂或修正之法規命令，至於其他之法規命令則不與焉。據此，醫療費用支付標準及藥價基準，依全民健康保險法第51條規定既應由主管機關行政院衛生署核定施行，核屬前述全民健康保險制度決策之形成，非被告依法令授權單方訂定或修正之法規命令，是原告稱被告就支付標準及藥價基準，應依系爭健保合約第1條第3項規定與被告公推之相關團體代表就相關之事項逐一進行協商云云，應屬誤會。
3.況且，全台之醫事服務機構數量逾萬，在醫療給付費用總額預算之限制下，如欲各別逐一考量兼顧各家保險醫事服務機構提供醫療服務、取得藥品成本不盡相同之現實，各別與醫事服務機構協商醫療費用及藥價給付，誠屬滯礙難行，且考量各醫事服務機構所申報醫療服務、藥品之費用成本真實性難以逐一查證，個別協商恐有圖利之虞，則全民健康保險勢必無法順利推行，故經由醫院總額、西醫基層總額、牙醫及中醫門診總額等受委託單位推派之代表及代表醫事服務機構之團體等與被告協商，方屬可行。而依醫師法第9條第1項規定：「醫師執業，應加入所在地醫師公會。」第31條規定：「醫師公會分直轄市及縣（市）公會，並得設醫師公會全國聯合會於中央政府所在地。」第35條規定：「醫師公會全國聯合會應由三分之一以上之直轄市、縣（市）醫師公會完成組織後，始得發起組織。」可見醫師執業，必須加入所在地之直轄市或縣（市）醫師公會，而醫師公會全聯會則由各直轄市、縣（市）醫師公會組織。是原告為醫師公會之會員，應服從該會決議事項（含該會授權代表參與中華民國醫師公會全國聯合會作成之議決事項），其以會員身分選舉理監事以推派出席中華民國醫師公會全國聯合會會員代表大會之會員代表，該代表進而代表台北市醫師公會參加中華民國醫師公會全國聯合會選舉理事長或代表參加全民健康保險醫療給付協議會議與被告議訂醫療費用支付標準及藥價基準，是除西醫基層總額受委託單位推派之代表外，中華民國醫師公會全國聯合會選舉理事長或代表就西醫基層確亦具代表性。而醫療費用支付標準及藥價基準既涉及醫事服務機構之共同權益之維護及促進，該中華民國醫師公會全國聯合會就醫療費用支付標準及藥價基準之擬訂亦足以代表原告，則被告邀集西醫基層總額受委託單位推派之代表、中華民國醫師公會全國聯合會之理事長或代表等參與全民健康保險醫療給付協議會議擬訂醫療費用支付標準及藥價基準，並報請行政院衛生署核定及公告，實質上已踐行健保法第51條規定之「共同擬訂」程序，無須原告各別出具委任書推舉代表（代理人）與被告協商之必要。原告誤全民健康保險法第51條第1項規定「醫療費用支付標準及藥價基準」屬系爭健保合約第1條第3項「依法令授權甲方（即被告）訂定之命令」，進而稱醫師公會非醫事服務機構依原告系爭健保合約第1條第3項所共推的代表，不得代表原告與被告協商擬訂藥價基準，故前揭藥價基準欠缺適法性而無效云云，洵難憑採。
4.再者，系爭合約第25條第2項明定甲乙雙方應每年檢討調整醫療費用支付標準「至少一次」，可知醫療費用標準（解釋上當然含藥價基準）調整係屬常態，並有隨情勢改變而調整之機動性，是系爭合約也未特別約定藥價基準標準調整生效日。易言之，藥價基準調整蘊含支付藥價合理反應醫療成本之掌控，其調整實施日期之延展或提前，乃至於是否應訂定過渡條款，乃掌控手段之一，核屬甲乙雙方檢討範疇，其隨時調整也為契約雙方於締約之初即有預期，並為契約所明定。是原告指摘此次調降藥費支付標準無緩衝期，有違「比例原則」云云，亦顯無理由。
㈥至於行政程序法第147條第1項規定：「行政契約締結後，
因有情事重大變更，非當時所得預料，而依原約定顯失公平者，當事人之一方得請求他方適當調整契約內容。如不能調整，得終止契約。」而本件藥價調整乃系爭契約雙方訂定之初即有預期，業如前述，並無原告所稱「非當時所得預料」之情狀；尤其，援引該法文也僅能請求他方適當調整契約內容，而非遽以自行調整契約內容。職是，原告逕以行政程序法第147條為據，請求被告回復為未調降前之藥價支付標準，再依此標準請求被告給付原告99年12月份因調降藥價支付標準而短少之藥價云云，要無可採。
六、綜上，被告於99年11月18日以健保醫字第0990050828號函公布修正藥價支付標準，將西醫基層簡表日劑藥價自1天25點調降為22點，並公告自99年12月1日施行，業已踐行全民健康保險法第51條第1項之程序規定，兩造依系爭健保合約第
1條、第5條約定，應均信守遵行。原告仍執詞99年12月之藥價申報應循舊基準為之，並以此請求依新舊藥價基準分別核定之差價3,500元，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國100年6月27日
臺北高等行政法院第一庭
法官楊得君上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國100年6月27日
書記官徐子嵐