裁判字號：臺灣高雄地方法院92年保險簡上字第2號民事判決
裁判日期：民國92年08月19日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決九十二年度保險簡上字第二號
上訴人乙○○被上訴人中國人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人丁○○
丙○○右當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國九十一年十二月十日本院九十一年度雄保險簡字第二五號第一審判決提起上訴，本院判決如左：
主文原判決廢棄。
被上訴人應給付上訴人新臺幣壹拾萬零肆仟元，及自民國九十一年七月六日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
一、按當事人之法定代理人其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人承受其訴訟以前當然停止；又該條所定承受訴訟之人，於得為承受時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第一百七十條、第一百七十五條第一項分別定有明文。本件被上訴人之法定代理人原為 顏和永 ，嗣於民國（下同）九十二年二月二十五日變更為甲○○，有被上訴人公司變更登記表一份附卷可稽。茲據被上訴人及其法定代理人甲○○依上揭規定，聲明承受訴訟，核無不合，應予准許，先予敘明。
二、上訴人起訴主張：㈠上訴人以要保人身份，於民國（下同）八十七年十月十三日向被上訴人投保，並
簽訂「登峰終身保險」契約且含有防癌終身健康保險附約，約定繳納保險費期間為十五年四單位，上揭保險契約約定「癌症門診醫療保險金」係指被保險人於契約有效期間，經醫院診斷確定為罹患癌症並依醫師囑咐自每次癌症住院醫療出院後，以門診醫療方式在醫院接受癌症治療者，則可向被上訴人申請保險金額為每次門診新臺幣（下同）四千元。
㈡嗣上訴人於八十八年一月罹患喉癌，分別於八十八年一、三月進行手術，出院後
依醫師囑咐定期回院門診治療，然至九十年一月下旬上訴人依約請領八十九年十二月十一日至九十年一月十五日之癌症門診醫療保險金，被上訴人竟於九十年一月三十一日以門診用藥均非癌症用藥駁回申請，經上訴人抗議後，被上訴人方依約給付。
㈢詎上訴人依約再向被上訴人申請自九十年十二月十日起至九十一年六月二十五日
止之癌症門診二十六次，每次四千元，合計十萬四千元之癌症門診醫療保險金時，竟遭被上訴人拒絕，現被上訴人尚積欠上訴人保險金十萬四千元，為此爰依系爭保險契約法律關係，請求被上訴人應給付上訴人上揭保險金等語。原審判決上訴人全部敗訴，上訴人全部不服。於本院聲明：⑴原判決廢棄；⑵被上訴人應給付上訴人十萬四千元暨法定遲延利息。
三、被上訴人則以：對上訴人起訴主張之事實雖不爭執，惟辯稱系爭保險契約業已約定，所謂「癌症門診醫療保險金」係指被保險人於契約有效期間，經醫院診斷確定為罹患癌症並依醫師囑咐自每次癌症住院醫療出院後，以門診醫療方式在醫院接受癌症治療者，自應具備「確定罹患癌症」、「每次癌症住院醫療出院後」、「根據醫師囑咐以門診方式在醫院接受癌症治療」三要件，顯與訴外人富邦保險公司之同類契約所載被保險人於本契約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症後並在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起之併發症而必要之門診治療等語內容不同，況上訴人自八十九年下半年起，每週自行至高雄長庚醫院掛號癌症醫療門診，次數頻繁，與一般癌症病人於手術後定期接受癌症醫療門診有異，且經調閱上訴人之癌症門診記錄及用藥記錄，發現上訴人之用藥情形為止痛消炎藥、胃藥及止咳藥物，而與治療癌症無關，且醫師囑咐喉癌手術後定期回診時間約三至四個月，並非每週回診追蹤，是上訴人之請求與系爭保險契約承保內容不符，依約毋庸給付系爭保險金等語置辯。而於本院聲明駁回上訴。
四、兩造不爭執事實部分：原告起訴主張，上訴人以要保人身份，於八十七年十月十三日向被上訴人投保，並簽訂「登峰終身保險」契約且含有防癌終身健康保險附約，約定繳費期間為十五年四單位，上揭保險契約約定「癌症門診醫療保險金」係指被保險人於契約有效期間，經醫院診斷確定為罹患癌症並依醫師囑咐自每次癌症住院醫療出院後，以門診醫療方式在醫院接受癌症治療者，則可向被上訴人申請保險金額為每次門診四千元。嗣上訴人於八十八年一月罹患喉癌，分別於八十八年一、三月進行手術，出院後依醫師囑咐定期回院門診治療，然上訴人向被上訴人申請自九十年十二月十日起至九十一年六月二十五日止之癌症門診二十六次，每次四千元，合計十萬四千元之癌症門診醫療保險金時，為被上訴人拒絕，現被上訴人尚有保險金十萬四千元未給付與上訴人之事實，業據兩造分別提出保險單、要保書、保單條款、被上訴人公司九十年一月三十一日、九十一年一月二十五日及九十一年三月十九日函、財團法人長庚紀念醫院高雄分院（下稱長庚醫院）診斷證明書四紙等件，在卷可參，核屬相符，且為兩造所不爭執，自堪信為真實。
五、本件爭點為上訴人請求之系爭保險金是否符合系爭保險契約承保之「癌症門診醫療保險金」要件，而可請求被上訴人給付上揭保險金，茲分述如下：
㈠上訴人起訴主張其符合系爭保險契約承保之「癌症門診醫療保險金」要件，而可
請求被上訴人給付上揭保險金，被上訴人則以前揭情詞置辯；原審雖以上訴人接受長庚醫院二十六次門診所開立之藥品，均係消炎、鎮痛、止咳之藥物，非治療喉癌之藥物，且有長庚醫院九十一年九月四日（九一）長庚院高字第二七一七號函一紙，在卷可憑，而認定被上訴人以上訴人據以申請保險金之門診治療，非屬喉癌術後之門診治療，其拒絕給付保險金，自非無據，而駁回上訴人請求之系爭保險金。
㈡然因保險係一種制度，即藉由危險共同團體之組成，將某特定人可能因危險所致
損害，經由保險契約之訂立，而加以分散、消化，使其得迅速回復經濟能力之制度，保險契約則為保險制度下之一種手段或方法。而按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第五十四條第二項定有明文，該條後段之規定即為學說上所謂不明確條款解釋原則。又民法第九十八條規定，解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句。又解釋意思表示，並應斟酌為意思表示或受意思表示當時之情形，及一切證據資料以為斷定之標準，庶不失意思表示之真意，惟所用之辭句業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨所用之辭句而更為曲解。
㈢被上訴人雖抗辯，系爭契約訂定癌症門診醫療保險金，係指被保險人於契約有效
期間，經醫院診斷確定為罹患癌症並依醫師囑咐自每次癌症住院醫療出院後，以門診醫療方式在醫院接受癌症治療者等語之內容，顯與訴外人富邦保險公司之同類契約所載被保險人於本契約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌症後並在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起之併發症而必要之門診治療等語內容不同，是系爭契約之承保範圍應僅限於以癌症為直接原因而必要之門診治療情狀，本件上訴人請求之保險金係屬治療上訴人之併發症，故被上訴人無庸給付保險金云云，其固提出系爭契約及訴外人富邦保險公司之同類契約影本各一紙，附卷可查，然自被上訴人所提出訴外人富邦保險公司之同類契約書內容觀之，系爭契約文字內容所表彰被上訴人所承保之範圍，是否僅限於以接受癌症為直接原因之門診治療，抑或包括因癌症引起併發症而必要之門診治療，則顯有疑義不明之情狀，依前揭之不明確條款解釋原則，就系爭保險契約上揭條款約定事項，則應為有利於被保險人即上訴人解釋之必要，亦即系爭契約約定被上訴人所承保之範圍，應包括以接受癌症為直接原因之門診治療及因癌症引起併發症而必要之門診治療。是以被上訴人前揭抗辯系爭保險契約承保之範圍，應以接受癌症為直接原因之門診治療為限云云，顯無理由，不足採信。
㈣另原審認定上訴人二十六次門診所使用之藥品係消炎、鎮痛、止咳之藥物，非治
療喉癌之藥物，雖有長庚醫院九十一年九月四日（九一）長庚院高字第二七一七號函一紙，在卷可憑，然經本院依職權函查長庚醫院函覆說明，上揭藥物雖非治療癌症之藥物，然係為防止上訴人於八十八年一月二十七日因喉癌經半喉切除手術後傷口發炎、減輕病患受後疼痛及咳嗽致傷口裂開流血，且上訴人因喉癌手術後聲帶切除，本即容易嗆食、咳嗽，引起慢性氣管發炎，屬聲帶切除手術術後之合併症，無法完全避免，故後續仍須持續回診追蹤治療等語，此有長庚醫院九十二年三月十日（九二）長庚院高字第０六三一號、九十二年五月二日（九二）長庚院高字第一二七一號、九十二年六月十三日（九二）長庚院高字第一五三六號函各一紙，在卷可查，觀諸上揭函覆內容，上訴人二十六次門診所使用之藥品雖係消炎、鎮痛及止咳藥物，而非直接治療喉癌藥物，惟係屬上訴人因喉癌聲帶切除手術術後之合併症，仍須持續回診追蹤治療之藥物，亦即屬因癌症引起併發症而必要之門診治療，應屬系爭契約被上訴人所承保之範圍，堪以認定。是上訴人自得依系爭契約上開規定，直接向被上訴人請求給付系爭保險金。
六、綜上所述，上訴人於長庚醫院二十六次門診所使用之藥品，雖係消炎、鎮痛及止咳藥物，而非直接治療喉癌藥物，惟係屬上訴人因喉癌聲帶切除手術術後之合併症，仍須持續回診追蹤治療之藥物，亦即屬因癌症引起併發症而必要之門診治療，應屬系爭契約被上訴人所承保之範圍，已如前述，是上訴人依保險契約法律關係，請求被上訴人給付保險金十萬四千元，及自九十一年七月六日（起訴狀繕本送達翌日）起至清償日止之法定遲延利息，均屬有據，應予准許。原審為上訴人敗訴之判決，容有未洽。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。爰由本院予以廢棄，改判如主文第二項所示。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核於判斷結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。
八、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第四百三十六條之一第三項、第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。
中華民國九十二年八月十九日
臺灣高雄地方法院民事第六庭~B審判長法官朱玲瑤~B法官施柏宏~B法官唐中興右為正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
~B法院書記官陳孟瑩中華民國九十二年八月十九日