裁判字號：臺北高等行政法院96年簡字第801號判決
裁判日期：民國96年12月31日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
96年度簡字第00801號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）訴訟代理人丙○○
丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國96年3月12日勞訴字第0950048928號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告係由高雄縣水電裝置業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，以於民國（下同）93年10月26日工作中搬運零件致兩手臂酸軟無力，經診斷為「兩肩扭挫傷合併肌膜炎」，已領取93年11月1日至94年1月4日期間共65日計新台幣（下同）30,940元職業傷害傷病給付。嗣原告以同一事故致「右肩撞挫傷及扭挫傷合併肌肉發炎」，繼續申請94年1月6日至94年4月20日期間職業傷害傷病給付，案經被告以挫傷一般休養1至3個月應可恢復工作能力，乃以94年5月11日第000000000000號核定通知書，核定自94年1月6日給付至同年月30日止共25日計11,900元職業傷害傷病給付，餘所請94年1月31日至94年4月20日期間傷病給付不予給付。其後被告再依原告所檢送財團法人長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）高雄分院於94年6月10日開具治療「右肩肌腱炎併肩崁入症候群」之診斷證明書重新審查，以95年1月16日保給傷字第09560019920號函仍維持上開核定。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，案經被告派員訪查及送請專科醫師審查，以原告所患「兩肩扭挫傷合併肌膜炎」、「右肩肌腱炎併肩崁入症候群」、「右肩骨刺發炎」、「右肩旋轉肌腱斷裂」，顯非所稱93年10月26日工作中受傷所致，所患不得視為職業傷害，乃以95年6月5日保給傷字第09560376040號函核定所請傷病給付改按普通傷病辦理，惟原告於93年11月1日至94年4月20日期間僅門診治療，未住院診療，依勞工保險條例第33條規定應不予給付，前溢領之傷病給付計42,840元應予收回。原告對於被告95年6月5日重為之核定仍不服，向監理會申請審議，經該會以95年10月20日95保監審字第2569號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、一般肌肉拉傷或筋骨扭傷，在事發後72小時內均屬急性期，微血管破裂導致持續出血並產生腫脹，事發72小時後，內出血停止，受傷部位因腫脹甚或發炎而疼痛，傷者通常因感到傷部痛楚而未因時間經過減輕，才會出現病識感並積極尋求就醫解決，此即原告93年10月26日從事工作受有傷害之當下未立即就醫之緣故。原告以為休息數日便會自行痊癒，然3日後（即93年10月29日）因傷部疼痛狀況加重且影響工作，便前往 廣和 骨科外科診所就醫，有該診所94年5月17日出具之診斷證明書可稽。又原告因右肩受傷疼痛難耐前往就醫時，因無專業常識，未就94年10月26日事發當日情事詳予告知醫師，僅概略說明右肩疼痛乙事，日後回診時始就該等情形為補充說明，亦有該診所95年7月29日出具之診斷證明書可參。被告稱原告並無94年10月26日就醫記錄，非於是日從事工作時受有傷害云云，實乃忽視原告所患肌腱炎等病症之特性，況被告先前已核付原告93年11月l日至94年1月4日期間職業傷害傷病給付在案，顯見被告亦認原告所受傷害係執行職務所致。
二、被告與監理會專科醫師分別稱原告所患肌腱炎、骨刺、肩袖斷裂及崁入症候群多數乃因退化形成；旋轉肌袖斷裂為常見退化病變，原告又無明確工傷因果關係云云，然肩部肌腱炎發生原因，大部分係因外力撞擊或跌扭傷、過多上舉或搬運重物、重複投擲動作或肌腱本身使用過度之發炎而發生，且人體受傷後，軟骨墊因遭擠出堆積在韌帶與骨頭邊緣，鈣化之後便形成骨刺，且旋轉肌斷裂與崁入症候群均為肌腱炎之後續病程之一，準此，凡骨刺、旋轉肌斷裂等症狀，均係肌腱炎所衍生之症狀。原告因執行工作搬運物品當時受有傷害，導致患有肌腱炎、骨刺、肩袖斷裂及崁入症候群等病症，並於94年10月9日進行手術修補斷裂之旋轉肌，有長庚醫院高雄分院94年6月10日、94年7月27日及94年10月14日出具之診斷證明書可稽，與退化無關，被告之認定與勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第3條第1項規定不合。
三、被告稱從原告 於廣和 骨科外科診所93年10月29日就診病歷資料，發現原告就診時主訴其係於1個月前受傷，與其主張93年10月26日發生傷害事故之事實明顯不符云云。惟參照該診所96年10月2日開具之診斷證明書記載：「病人主訴3天前受傷造成右肩肌膜炎。」等語，被告所稱與該診斷書記載內容不符，是原告於何時受傷、何故受傷，有待調取病歷資料及通知診治之 陳嘉輝 醫師到庭證述，故聲請調取原告於93年10月29日在廣和骨科外科診所之就診病歷資料，並傳喚陳嘉輝醫師，以明上情。
四、請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，命被告再作成核付原告94年1月31日起至94年4月20日止職業傷害傷病給付之處分，訴訟費用由被告負擔。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」勞工保險條例第33條及第34條分別定有明文。
二、原告以其於93年10月26日工作中搬運零件致兩手臂酸軟無力，經診斷為「兩肩扭挫傷合併肌膜炎」，前已領取93年11月1日至94年1月4日期間共65日計30,940元職業傷病給付在案，嗣以同一事故致「右肩撞挫傷及扭挫傷合併肌肉發炎」，繼續申請94年1月6日至同年4月20日期間職業傷病給付。案經被告審查，以94年5月11日第000000000000號核定通知書核定自94年1月6日給付至同年月30日止共25日計11,900元（連前所領取共90日計42,840元），餘所請94年1月31日至同年4月20日期間不予給付在案。原告不服，檢送長庚醫院高雄分院94年6月10日開具治療「右肩肌腱炎併肩崁入症候群」之診斷證明書（原告係於93年10月5日第1次在長庚醫院高雄分院就診，惟在該院治療之內容並無提及肩膀挫傷之相關記載），囑被告重新審查，案經被告洽調原告就診醫院相關病歷資料，併同全案送請專科醫師審查，據醫理見解略以原告有太多其他病情，93年10月26日事故給付90日已足敷需求，無再給付之依據等語。據此，被告乃以95年1月16日保給傷字第09560019920號函復原告後續所請傷病給付仍核定自94年1月6日給付至同年月30日止共25日計11,900元（前已核付在案），餘所請期間仍不予給付。
三、原告仍不服，向監理會申請審議，主張右肩仍酸痛，無法正常工作云云。而被告為瞭解原告傷勢復原情形及合理療養期間，將原告就診病歷資料併全案再送請另1位專科醫師審查，據醫理見解略以據病歷資料記載，原告於93年10月29日就診時主述為1個月前受傷等語。被告為求慎重，經派員訪查，據原告告稱，93年10月26日前往客戶 簡花美 住處修理馬桶，在搬運馬桶時，可能因搬運太重，兩手臂酸軟無力，無法再搬，於93年10月29日因疼痛不已，故前往廣和骨科外科診所就醫，復經被告將原告所稱傷病發生經過併全案資料再送請專科醫師審查，據醫理見解略以：「①所稱之事故日期與病歷記載有出入，當日病歷並未陳述另1『加重』之事件，因此無法依加重來認定。②所患肌腱炎及崁入症候群多數乃因退化而形成，此外所陳述那樣的搬運方式，也不會『急性』引起崁入症候群。③不建議認定為職傷。」是以，本案經被告重新審查，以原告所患「兩肩扭挫傷合併肌膜炎」、「右肩肌腱炎併肩崁入症候群」、「右肩骨刺發炎」、「右肩旋轉肌腱斷裂」，顯非其所稱93年10月26日工作中受傷所致，不得視為職業傷害，乃以95年6月5日保給傷字第09560376040號函核定改按普通傷病辦理，惟原告於93年11月1日至94年4月20日期間僅門診治療，未住院診療，依上開規定，應不予給付，至於前已領取42,840元傷病給付係屬溢領，應予收回，並經審議審定及訴願決定維持在案。
四、被告辦理勞工保險給付，除就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故或保險給付之請領要件作實質審查外，有關職業傷病之判定、傷病之發生與治療經過，涉及專業醫理之判斷，須經由醫師診斷審定，故被告調取被保險人病歷資料送請專科醫師審查，並參酌醫師提供之專業醫理見解憑以核定，應無不當。本案先後業經被告及監理會共3位特約專科醫師就原告所稱傷病發生經過及就診病歷資料詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認原告所患「兩肩扭挫傷合併肌膜炎」、「右肩肌腱炎併肩崁入症候群」、「右肩骨刺發炎」、「右肩旋轉肌腱斷裂」，非其所稱93年10月26日工作中受傷所致，其所請傷病給付當經被告核定改按普通傷病辦理，原告溢領之給付亦應退回被告銷帳，故被告所為處分並無違誤。
五、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理由
一、按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」勞工保險條例第33條至第36條分別定有明文。次按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而致傷病者，為職業傷害。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條、第2條、第3條第1項復有明文。
二、本件原告係由高雄縣水電裝置業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，以於93年10月26日工作中搬運零件致兩手臂酸軟無力，經診斷為「兩肩扭挫傷合併肌膜炎」，已領取93年11月1日至94年1月4日期間共65日計30,940元職業傷害傷病給付。嗣原告以同一事故致「右肩撞挫傷及扭挫傷合併肌肉發炎」，繼續申請94年1月6日至94年4月20日期間職業傷害傷病給付，案經被告以挫傷一般休養1至3個月應可恢復工作能力，乃以94年5月11日第000000000000號核定通知書，核定自94年1月6日給付至同年月30日止共25日計11,900元職業傷害傷病給付，餘所請94年1月31日至94年4月20日期間傷病給付不予給付。其後被告再依原告所檢送長庚醫院高雄分院於94年6月10日開具治療「右肩肌腱炎併肩崁入症候群」之診斷證明書重新審查，以95年1月16日保給傷字第09560019920號函仍維持上開核定。原告不服，向監理會申請審議，案經被告派員訪查及送請專科醫師審查，以原告所患「兩肩扭挫傷合併肌膜炎」、「右肩肌腱炎併肩崁入症候群」、「右肩骨刺發炎」、「右肩旋轉肌腱斷裂」，顯非所稱93年10月26日工作中受傷所致，所患不得視為職業傷害，乃以95年6月5日保給傷字第09560376040號函核定所請傷病給付改按普通傷病辦理，惟原告於93年11月1日至94年4月20日期間僅門診治療，未住院診療，依勞工保險條例第33條規定應不予給付，前溢領之傷病給付計42,840元應予收回。原告對於被告95年6月5日重為之核定仍不服，向監理會申請審議，經該會以95年10月20日95保監審字第2569號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，經遭駁回，遂向本院提起行政訴訟，並以事實欄所示各節資為爭議。惟查：
１、本件原告係申請職業傷害傷病給付，而非職業病傷病給付，此觀原告於勞工保險傷病給付申請書暨給付收據「保險事故」之「傷病類別」欄勾選「職業傷害」即明，是原告主張其得依勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第21條規定：「被保險人於作業中，因工作當場促發疾病，而該項疾病之促發與作業有相當因果關係者，視為『職業病』。」請求「職業傷害」傷病給付，所訴要係對法條之誤解，並無可採。
２、原告申請職業傷害傷病給付時及提起行政救濟過程中，陸續提出下列診斷（證明）書：
⑴第1次申請（被告94年1月10日收文）：廣和骨科外科診所94年1月6日傷病診斷書。
⑵第2次申請（被告94年4月22日收文）：廣和骨科外科診所94
年4月21日診斷證明書、長庚醫院高雄分院94年6月10日診斷證明書。
⑶審議階段：長庚醫院高雄分院94年7月27日、94年10月14日
及95年1月11日診斷證明書、廣和骨科外科診所94年5月17日、95年3月8日及95年7月29日診斷證明書、高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱中和紀念醫院）95年7月25日診斷證明書。
⑷訴願階段：中和紀念醫院95年10月24日診斷證明書。
⑸行政訴訟階段：廣和骨科外科診所94年5月17日及95年7月29
日診斷證明書、長庚醫院高雄分院94年6月10日、94年7月27日及94年10月14日診斷證明書（均為申請及審議階段所提）。
３、本件原告係申請93年11月1日至94年1月4日、94年1月6日至94年4月20日期間職業傷害傷病給付（見原處分卷附件1、2之勞工保險傷病給付申請書暨給付收據），而原告提出之廣和骨科外科診所95年3月8日診斷證明書、長庚醫院高雄分院94年6月10日、94年7月27日、94年10月14日及95年1月11日診斷證明書、中和紀念醫院95年7月25日及95年10月24日診斷證明書，所載原告前往醫院（診所）診療之時間，均在原告申請之職業傷害傷病給付期間（即93年11月1日至94年1月4日期間、94年1月6日至94年4月20日期間）之後，自無從以之作為原告申請系爭職業傷害傷病給付之證據。
４、另原告提出之廣和骨科外科診所94年1月6日傷病診斷書略載：「診斷傷病名稱部位及其症狀：兩肩扭挫傷合併肌膜炎」「門診治療：自93年10月29日起至94年1月4日止」；同診所94年4月21日診斷證明書略載：「病名：右肩撞挫傷及扭挫傷合併肌肉發炎」「醫師囑言：病人自94-1-6至94-4-20共73次門診治療」；同診所94年5月17日診斷證明書略載：「病名：右肩撞挫傷及扭挫傷合併慢性肌膜炎」「醫師囑言：病人自93-10-29至94-5-17共149次門診治療。病人一直在本院作復健治療。」；同診所95年7月29日診斷證明書略載：「病名：右肩扭挫傷」「醫師囑言：病人主訴於93年10月26日搬重東西時突然右肩扭挫傷」等語。觀乎上開傷病診斷書、診斷證明書可知，原告因兩肩扭挫傷合併肌膜炎，前往廣和骨科外科診所初診之時間為93年10月29日，至其事故原因（93年10月26日搬重東西時突然右肩扭挫傷）之記載，則係依病人（即原告）之主訴，非依診所醫師親身見聞而為之記載，因此原告聲請本院傳喚該診所陳嘉輝醫師到庭作證乙節，核無必要。
５、本件經被告所屬高雄市辦事處於95年5月9日派員訪查原告，據原告表示「我平日從事水電工作，係自營作業，無請員工．．我於93.10.26印象中下午2-3點左右（因時間已久，未記得很清楚事故時間，只確定過中午後發生），在客戶簡花美住處修理馬桶，需更換，在搬運馬桶時，不慎於2樓樓梯時兩手臂酸軟無力，可能是搬太重之故。我無法再搬，住家客戶找我太太幫忙搬，回家後自己貼酸痛藥布，於93.10.29因疼痛不已，故自己至廣和骨科外科診所就醫。至於廣和為何說我主訴是1個月前受傷，我也不了解．．」等語，另據證人簡花美於94年1月6日、95年5月10日出具證明書表示：
「．．本人住家2樓因衛生設備損壞請水電甲○○先生更換馬桶及洗面盆，不料馬桶連結水箱無法拆解以致搬運太重致兩手臂受傷．．」「．．因本人住家．．馬桶及面盆有損壞故請甲○○先生於民國00年00月00日來更換馬桶及面盆，但甲○○先生於下午2-3點因拆下馬桶連水箱一起從2樓要搬至1樓階梯時卻發生雙手頓時失去力量，故許先生召喚我，才通知其太太來幫忙搬運．．」等語，有被告所屬南區管理中心95年5月10日保高（市）辦字第0784號函送業務訪查紀錄及2份證明書影本附原處分卷可稽。然查，本件經被告調取原告於廣和骨科外科診所、長庚醫院高雄分院之病歷資料（原處分卷附件4），連同原告申請書件、傷病診斷書、診斷證明書等，前後送請不同之特約專科醫師審查，其審查意見明載：「一、前後病情記載：⒈長庚高雄分院病歷記載：⑴自91.12.23起，長期治療痛風。⑵92.11.27開始有左膝痛現象，後續演變成退化性關節炎。⑶92.12.9開始有兩手發麻及兩側腕隧道症候群。⑷93.8.10開始有頭昏、頭痛及複視現象。⑸93.10.15，93.11.8，93.11.19，93.12.17，94.1.14等均因上述病症持續有看診，但全無『右肩挫傷』之相關記載。⒉廣和骨外科診所病歷記載：⑴所附病歷始於94.1.6，記載該員主訴右肩曾在3個月前受傷，持續疼痛，該院開始給予復健治療。⑵後續皆為電腦複製之病歷記載至94.4.21。⑶94.4.25是因右踝挫傷求診。⒊長庚高雄分院病歷後續於94.5.20至94.5.27之記載：⑴主訴右肩痛及活動受限已有6個月。⑵左鎖骨有陳舊性骨折、右肩活動受限，左肩亦無力。⑶兩上肢之正中神經與尺神經均有病變。所以再調廣和93.10.26～94.1.30病歷。二、審查意見：⑴依據上述病歷記載，並不能確認下列事項：①其右肩所患是否為挫傷所致。②若是挫傷所致，亦不能確認是93.10.26事故所致。③無直接證據顯示與93.10.26事故之相關性。⑵該員有太多影響工作之其他病情記載。⑶該員自述93.10.26之受傷經過與醫理機轉未見相符。綜上所述，完全無再給付之依據。」、「①93年10月～93年11月在長庚並無門診肩部就醫的記載，廣和診所93年10月29日之主述為1個月前受傷，與93年10月26日之主張有矛盾。②93年10月26日之撞挫傷無法解釋後續持續之骨刺、嵌入症候群及肩袖斷裂，後3者以退化的原因居多。③所請給付不合理，不建議予以給付。」、「①所稱之事故日期與病歷記載有出入，當日病歷並未陳述另1『加重』之事件，因此無法依加重來認定。②所患肌腱炎及崁入症候群多數乃因退化而形成，此外所陳述那樣的搬運方式，也不會『急性』引起崁入症候群。③不建議認定為職傷。」等語，有審查意見表影本3份附原處分卷可稽；而原告申請審議時，亦據監理會特約專科醫師審查意見略以：「依廣和骨外科診所93年10月29日門診病歷主訴右肩外傷後持續疼痛已1個多月，並未提及所謂93年10月26日之工傷，且病人無93年10月26日之就醫紀錄，以旋轉肌袖斷裂為常見退化病變，而本病人又無明確工傷因果關係，勞保局不以職災核付為合理。」等語，復有審查意見表附原審定卷為憑。查原告於廣和骨科外科診所93年10月29日初診時，依該日病歷記載：
「CC：RIGHTSHOULDERPERSISTEDPAINSINCETRAUMAFORABOUT1MONTH.」（即在93年10月29日前約1個月左右發生），堪認本件原告主張其傷病係因93年10月26日撞挫傷所致乙節，尚乏實據。且依原告之訪查紀錄、簡花美出具之證明書，及原告於廣和骨科外科診所、長庚醫院高雄分院之病歷資料，暨被告、監理會特約專科醫師之審查意見，足認原告所患顯非所稱93年10月26日工作中受傷所致，從而，被告以95年6月5日保給傷字第09560376040號函核定原告所患不得視為職業傷害，所請傷病給付，改按普通傷病辦理，惟原告於93年11月1日至94年4月20日期間僅門診治療，未住院診療，依勞工保險條例第33條規定應不予給付，而前溢領之傷病給付計42,840元應予收回，其處分洵非無據。
６、原告堅稱其確於93年10月26日工作中受傷，於93年10月29日因疼痛加劇而就診云云。惟原告所述其於93年10月26日受傷經過，據被告及監理會特約專科醫師審查結果，咸認與醫理機轉未見相符，而本件既經被告、監理會特約專科醫師多次就原告之就診病歷資料詳予審查，其醫理見解均認原告所患並非所稱93年10月26日之事故所致，據此，自不得視為職業傷害。
７、原告所提醫學文獻資料，僅係通常醫理見解，個案情形仍須依相關就診病歷資料加以判斷。原告病歷資料及醫院開具之診斷證明書所載93年10月26日事故，乃源自原告主訴而來，並無客觀證據證明確有原告所述於93年10月26日工作受傷之事實，而被告及監理會所屬特約專科醫師認定原告所患並非工作受傷所致，係從原告相關病歷資料判斷而來。故被告以原告所患為普通傷病所致，即非無據。
三、綜上所述，本件原處分並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞訴請撤銷，並請求判命被告再作成核付原告94年1月31日起至94年4月20日止職業傷害傷病給付之處分，均為無理由，應予駁回。
四、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，又本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國96年12月31日
第三庭法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國96年12月31日
書記官方偉皓