裁判字號：臺灣高雄地方法院107年保險字第19號民事判決
裁判日期：民國107年12月21日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決107年度保險字第19號原告 盧碧定 被告新光人壽保險股份有限公司法定代理人 吳東進 訴訟代理人 吳甲元 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國107年11月29日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：訴外人 徐國輝 （歿於民國106年9月16日）係伊配偶，伊於89年12月30日以徐國輝為被保險人，向被告投保新長安終身壽險（保單號碼為00000000），保險金額新臺幣（下同）10萬元（下稱系爭保險契約），並附加平安意外傷害保險附約300萬元（下稱系爭意外險附約）、綜合保障附約30萬元（下稱系爭綜合附約），伊則為身故保險金受益人（以上2附約合稱系爭附加險）。嗣徐國輝於106年3月26日在台大醫院進行心臟移植手術，於106年9月10日至台南市立 安南 醫院（下稱安南醫院）急診並住院，於106年9月15日住院期間上廁所時，因頭暈且呼吸不適，返回病床途中發生意外跌倒而撞到頭，致徐國輝左後腦重創，引發顱內出血，於106年9月16日觀察期間死亡（下稱系爭事故）。伊於106年9月26日向被告申請意外死亡之理賠給付，詎被告以徐國輝之系爭事故非意外所致，拒絕給付保險金。爰依系爭保險契約所屬系爭附加險之約定，提起本訴。並聲明：㈠被告應給付原告330萬元，及自106年10月15日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：依安南醫院之病歷，徐國輝於106年9月15日固有跌倒記載，然徐國輝當時到安南醫院急診時，主訴即頭暈、胸悶，106年9月11日之血液報告，D-Dimer檢驗數值高達1456.01（D-Dimer屬血栓溶解產物，如為陽性數值通常會確診為胸栓塞），及胸悶CT檢查確診為「胸栓塞」，可見徐國輝於106年9月15日跌倒之起因，乃「胸栓塞」患者引發之呼吸不順而昏厥等症狀所致。況徐國輝跌倒後，安南醫院之醫療處置，並無緊急導致任何心臟衰竭之急救措施，故系爭事故乃徐國輝之「心肺疾病」所引發，此由安南醫院開立之死亡證明書（下稱系爭證明書），記載徐國輝之死亡方式為「自然死」可證，故系爭事故不符系爭保險契約所屬系爭附加險關於「意外事故」之約定，原告亦無舉證證明系爭事故屬「意外」事件，伊自無給付保險金之責等語置辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡願供擔保，免為假執行之宣告。
三、兩造不爭執之事項:㈠徐國輝係原告配偶，原告於89年12月30日以徐國輝為被保險人，向被告投保系爭保險契約，並附加系爭附加險。
㈡徐國輝於106年3月26日在台大醫院進行心臟移植手術，於
106年9月10日至安南醫院急診並住院，於106年9月16日死亡。
㈢依安南醫院之病歷，登載徐國輝於106年9月15日有跌倒。
㈣依系爭證明書之記載，徐國輝死亡場所係醫院，死亡方式係自然死。
㈤如原告請求有理由時，被告應理賠之保險金計330萬元。
四、本件之爭點：㈠徐國輝之系爭事故，是否屬意外事故？㈡原告依系爭保險契約所屬系爭附加險之約定，請求被告給付
330萬元本息之保險金，有無理由？
五、本院之判斷：㈠徐國輝之系爭事故，是否屬意外事故？
1.按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。又人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。內在原因所致之傷害或死亡，通常係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院95年度台上字第327號判決參照）。次按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。惟就給付保險金前提之「非由疾病引起」、「外來突發事故」此2項待證事實，被保險人或受益人仍須證明至使法院之心證度到達降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始盡其證明責任；意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務（最高法院98年度台上字第2096號、103年度台上字第612號判決參照）。
2.依系爭意外險附約第3條（定義）約定：「本附約所稱之『意外傷害事故』…係依下列之規定：一、意外傷害事故：係指被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致…死亡。前款所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故（見院卷第35頁）；第9條（意外身故保險金…的給付）約定：「被保險人於本附約有效期間內遭受第3條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內死亡者，本公司按本附約之保險金額給付『意外身故保險金』。…」（見院卷第35頁）。另依系爭綜合附約第4條（定義）約定：「本附約所稱之『意外傷害事故』…悉依下列之規定：一、意外傷害事故：指非由疾病引起之外來突發事故。…」（見院卷第45頁）；第7條（身故保險金…）約定：「被保險人於本附約有效期間內遭受第4條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內死亡者，本公司按下表規定給付『身故保險金』。…」（見院卷第46頁）。足見系爭保險契約之系爭附加險，其約定意外傷害事故係指徐國輝於遭受外來、偶然而不可預見之意外，致其身體遭受傷害而發生死亡結果。則依前揭判決意旨，原告自應就徐國輝係因外來、偶然而不可預見之意外並造成死亡之結果，負舉證之責。
3.原告主張徐國輝之系爭事故屬偶然而不可預見之意外，無非以安南醫院106年10月9日之診斷證明書（下稱106年10月
9日診斷書）、財團法人金融消費評議中心（下稱系爭評議中心）之評議書（下稱系爭評議書）為憑。然查，稽之106年10月9日診斷書（見院卷第5頁），醫師囑言欄固登載「患者（即徐國輝）於106年9月10日至本院急診就診，106年9月10日轉入住院，…。患者因住院期間意外跌倒，重創頭部而導致觀察時間死亡。…」云云。然經比對系爭證明書（見院卷第95頁），其開立日期為106年9月16日，載明徐國輝死亡時間為106年9月16日1時35分，死亡地點為安南醫院，死亡方式係自然死（純粹僅因疾病或自然老化所引起之死亡），死亡原因：1.直接引起死亡之疾病或傷害：甲、心因性休克；先行原因：乙、肺栓塞；丙、心臟移植術後；
丁、硬腦膜下血腫等語，可見系爭證明書係徐國輝死亡當日即由安南醫院開立甚明。又安南醫院當夜交付死證（即系爭證明書）予徐先生之太太（即原告），當時並無表示異議，原告經保險公司業務說明後，翌日到院要求改直接死因為「意外死亡」，惟經專業判斷後，仍為疾病死亡，非意外死亡，故未更動直接死因等情，此有安南醫院107年11月20日函覆資料可佐（見院卷第188頁）；參以原告亦陳稱：徐國輝死亡後，未經法醫解剖等語（見院卷第157頁反面），足徵系爭證明書係徐國輝發生死亡事實時，由安南醫院立即以專業判斷，進而認定徐國輝之直接死亡原因由疾病所致，且原告於斯時對該直接死因之記載並無爭執，方未進行相關之司法相驗、解剖程序，故系爭證明書關於徐國輝直接死因之判斷，當屬專業可信。而106年10月9日診斷書之開立時點，距離106年9月16日徐國輝死亡日已將近1個月，況原告嗣後曾要求安南醫院更改系爭證明書之直接死因，則106年10月9日診斷書，關於醫師囑言欄所為「意外」之登載，毋寧屬安南醫院受原告要求所致，本院自難僅憑106年10月9日診斷書之記載，遽為有利原告之認定。
4.另稽之系爭評議書（見院卷第10至12頁），雖認定徐國輝之死亡原因有意外成分云云。而系爭評議中心為處理本件爭議，曾委請二位諮詢顧問提供意見，該等顧問為國內外知名醫學院所之法醫學教授並具專業法醫師資格，及分別具病理學博士及藥理學博士學歷乙節，固有該中心107年10月22日函可憑（見院卷第168頁正、反面），惟系爭評議中心並未具體說明所委請處理本件爭議之顧問，於醫學專業分科之領域中，究屬何科之專家，致本院無從認定該等顧問之學、經歷足供全面掌握徐國輝之心臟疾病可能衍生之臨床病徵；另稽之系爭評議中心所提供評議委員之學、經歷介紹（見院卷第
169頁），或屬法界專家、抑或保險界專家等，尚乏心臟醫學專家參與其中，自難遽認系爭評議中心所為之系爭評議書，得正確、客觀判斷徐國輝發生系爭事故之原因，故系爭評議書亦難為有利原告之認定。
5.又意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定，若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因。查，安南醫院就徐國輝之系爭事故，於107年10月19日函覆本院稱：徐國輝於106年3月28日在台大醫院接受心臟移植，移植後仍常有心臟衰竭，106年9月10日至該院急診住院之病症為頭昏、胸悶，此急診症狀與心臟移植手術應有關連。徐國輝因心臟病症自103年7月27日起至106年
3月間，共22次住院、自106年3月至106年9月10日共2次住院等語（見院卷第170、171頁）；復於107年11月20日再函覆稱：徐國輝之系爭事故為病死，謂「自然死」。徐國輝雖經心臟移植，唯移植後仍有心臟衰竭，並造成死亡，故系爭證明書之死亡原因「甲」記載「心因性休克」；至於死亡原因「丁」記載「硬腦膜下血腫」係因在浴室因頭暈、跌倒所致，與死亡不一定有直接關係，與「心因性休克」也不一定有直接之關連性。徐國輝於106年8月12日至該院住院，主訴「近一個星期常覺晚上到早上這段時間頭暈走路不穩，今天早上起床…感頭暈眼前發黑，之後忘記發生什麼事情」；另家屬表示聽到病人摔倒撞倒的聲音，查看時發現病人趴在地上部分，就徐國輝摔倒之可能原因：⑴頭暈所致（腦循環本身不良）、⑵亦可能係心臟衰竭致腦部循環不良引起。難以判斷是否為「心臟移植手術所生心臟病症」。因移植完後需服用抗排斥藥物，此等藥物對心臟本身皆有一定之損壞。也許捐贈者原本心臟不是那麼完美也有關。不過，依專業判斷，頭暈、摔倒應仍以「心臟移植所生心臟病症」（即為心衰竭）最可能。徐國輝於106年8月12日至同年月16日，在該院住院期間，依住院病程記錄所載「dizzinessof
fandon」症狀與心衰竭有直接關連性，因心衰竭無法把足夠血液送達腦部，造成腦部血液液流不足所致。再者，徐國輝跌倒評估包括：性別（1分）、跌倒病史（1分）、症狀（1分）、行動能力（步態不穩，1分）共4分，3分以上為高危險群。跌倒可能係因移植後心臟出現心衰竭，無法將足夠血液送達腦部所致。徐國輝於106年8月19日之急診，係因移植入之心臟出現心衰竭，造成喘而至急診。徐國輝於
106年9月10日之急診，亦因心衰竭所致，之所以頭暈、胸悶，皆因心衰竭，造成腦部和心臟冠狀動脈液流不足。頭暈、胸悶不可能係跌倒所致（徐國輝於106年8月12日接受腦部CT檢查，一切正常，無出血現象）。徐國輝於106年9月15日跌倒，有可能係因心衰竭（當然是心臟移植手術所生心臟病症），造成腦部血流不足所致。徐國輝至106年9月16日0時44分出現「意識改變」，係由於心臟移植手術後出現心衰竭。心衰竭有一半會以「猝死」來表現，因此「意識改變」即為「猝死」之表現。有可能「意識改變」仍為心衰竭所致，與「硬腦膜下血腫」無關。徐國輝於106年9月16日
1時23分出現「突發性心律不整、心臟合併症」即為「猝死」之表現，為死亡之原因，乃心臟移植手術所生心臟病症所致等語（見院卷第187至190頁），並有安南醫院提供徐國輝全部相關病歷在卷可佐（見外放病歷）。依前揭說明，徐國輝發生系爭事故之「主力近因」，應係心臟移植手術後出現心衰竭，造成腦部血流不足而「猝死」所致。況依徐國輝之心臟病史，其於106年3月28日接受心臟移植手術之後，迄至106年8月間即曾因心衰竭而出現頭暈、跌倒之結果，該等症狀確由徐國輝自身疾病所致。而徐國輝接受心臟移植手術之後，復原程度尚非良好，佐以其於106年8月12日接受腦部CT檢查，既無出血現象，縱其於106年9月15日有跌倒事實，尚難據此引發死亡結果，故徐國輝之系爭事故，難以遽認屬意外事故所致。
6.此外，原告就徐國輝之系爭事故，屬因外來、偶然而不可預見之意外之利己事實，並未提出其他事證以實其說，則其主張徐國輝因意外發生系爭事故云云，要無可採。
㈡原告依系爭保險契約所屬系爭附加險之約定，請求被告給付
330萬元本息之保險金，有無理由？承前所述，既認徐國輝之系爭事故非屬意外，則原告請求被告給付系爭附加險之意外死亡保險金，洵屬無據。
六、綜上所述，原告未證明徐國輝之系爭事故屬「意外事故」，從而，原告依系爭保險契約所屬系爭附加險之約定，請求被告給付330萬元本息，為無理由，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所依據，應併予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提出之證據，經核與判決結果不生影響，爰不一一論述。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國107年12月21日
民事第五庭法官何佩陵以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國107年12月21日
書記官林家妮