臺北高等行政法院91年度訴字第2162號判決

裁判字號：臺北高等行政法院91年訴字第2162號判決

裁判日期：民國92年09月16日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決九十一年度訴字第二一六二號
原告乙○○兼訴訟代理人甲○○原告丙○○
丁○○戊○○右三人共同訴訟代理人甲○○被告勞工保險局代表人 廖碧英 總經理訴訟代理人己○○
庚○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十一年三月八日（發文日期：九十一年四月八日）勞訴字第○○○二五九四號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：原告之被繼承人 顏懋鴻 於民國（下同）八十九年九月十九日，以台北縣豆類加工職業工會為投保單位，參加勞工保險為被保險人。被保險人於九十年二月十八日因肺癌全身性轉移死亡，投保單位乃為被保險人之繼承人即受益人申請傷病給付及死亡給付。案經被告於九十年七月十六日以九十保承字第六○○八四七二號函（下稱原處分），以被保險人加保後顯無從事本業工作之能力與事實，不得申報加保，乃依照勞工保險條例第二十四條規定，自八十九年九月十九日起取消其被保險人資格。又被保險人於八十九年十月二十二日起因病住院至九十年二月十八日死亡，係退保後發生之事故，與同條例第十九條第一項規定不符，所請死亡給付及傷病給付，核定不予給付。另查被保險人在前一投保單位於八十七年五月三十日退保至其死亡已逾一年，亦認無勞工保險條例第二十條規定之適用。原告即被保險人之配偶甲○○不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於九十年十一月三十日以保監審字第三二八二號審定書審定申請審議駁回後，原告甲○○仍不服，提起訴願，嗣經行政院勞工委員會訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議決定及原處分均撤銷。
⒉被告應作成給付原告新台幣（下同）六十八萬四千三百六十元之行政處分。
㈡被告聲明求為判決：如主文所示。
三、兩造之爭點：保險事故是否發生於保險效力開始後？被保險人於加保時有無工作能力及事實？㈠原告主張之理由：
⒈勞工保險條例第六條第一項第七款之規定，須實際從事本業工作並以所獲報酬
維生之勞工始適用之，此被告亦為相同之見解。經查，被保險人雖身體狀況不佳，但為家庭生計，乃於八十八年六月中起陸續從事豆類加工之工作至其死亡止，此可從台北縣豆類加工職業工會為其申報加保可證。蓋被保險人如無實際從事豆類加工之工作，該工會豈會為其申報加保，惟被告並無實際了解被保險人是否實際有從事本業工作，而僅以被保險人於財團法人長庚紀念醫院（下稱長庚醫院之病患診療資料上所示，被保險人身體狀況不好，不能勝任一般工作，又據行政院退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱台北榮民總醫院）病歷資料載，被保險人病情持續惡化，未曾緩解為由，逕行取消被保險人資格。按從事豆類加工並非皆為粗重之工作，亦有輕鬆輕便之工作，不管是粗重或輕鬆輕便皆係從事本業之工作，且如上述，被保險人實際上亦有從事豆類之加工工作，被告不予明察即取消被保險人資格，實嫌草率，又行政院勞工委員會亦無詳加實際審查即採被告之見解，更屬違誤。
⒉按判決或判例亦可作為法律之法源依據，其不能僅拘泥於字面上之涵義，應考
量其內涵及法目的性為斷，最高行政法院（八十九年七月一日改制前為行政法院）八十六年度判字第二三七九號判決，雖係針對農民健康保險條例所作成，惟互核其與勞工保險條例之法目的性而言，兩者皆為保障弱勢之團體所作之保護規範。準此，原告以本判決之精神內涵，即發生保險事故即應給付保險，並不問發生保險事故之原因於何時，只要保險事故時已投保者，便應給付，來支持原告訴願之理由並無違誤，從而訴願機關僅拘泥於判決之字面意義為解釋，殊嫌狹隘。
㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依
本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，一年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第三十五條及第三十六條之規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。」、「被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」、「投保單位故意為不合本條例規定之人員辦理參加保險手續，領取保險給付者，保險人應依法追還；並取消該被保險人之資格。」、「被保險人死亡時，按其平均月投保薪資給予喪葬津貼五個月。遺有配偶、子女及父母、祖父母或專受其扶養之孫子女及兄弟、姊妹者，並給予遺屬津貼‧‧‧」為勞工保險條例第十九條第一項、第二十條第一項、第二項、第二十四條、第六十三條所明定。又「勞工保險條例第十九條規定，被保險人或其受益人請領保險給付，以於保險效力開始後、停止前發生保險事者為限。故有關勞工於加保前發生事故導致之殘廢或死亡，應不予核發任何保險給付。」為行政院勞工委員會七十七年四月十四日台七十七勞保二字第六五三○號函釋。又「有關在保險有效期間，發生傷病事故之被保險人，非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，得依勞工保險條例第二十條第二項後段規定，請領殘廢或死亡給付。‧‧‧」、「有關勞保被保險人於加保有效期間因傷病門診診療，於保險效力停止之日起一年內因同一傷病致殘廢或死亡，得依勞工保險條例第二十條規定核發殘廢或死亡給付，並自函示之日起適用，請查照辦理。」復為行政院勞工委員會八十五年十二月九日台八十五勞保二字第一四四九○八號、八十七年四月三十日台八十七勞保二字第○一七七八九號函示在案。查本件台北縣豆類加工職業工會於八十九年九月十九日為顏懋鴻申報加保，嗣被保險人於九十年二月十八日因肺癌全身性轉移死亡，原告申請傷病及死亡給付。案經被告審查，據臺北縣立慢性病防治所九十年五月十日九十北縣慢總字第四五三號函檢送病歷記載，被保險人於八十九年九月十五日至該所門診就醫，主訴咳嗽有痰三個月，胸部X光片疑似肺部腫瘤。另據中華民國防癆協會（下稱防癆協會）九十年五月十四日以中癆業字第九○○四三號函檢附之病歷記載，被保險人於八十九年九月十六日至該所門診，診斷疑肺癌併肺部轉移。復據長庚醫院九十年五月二十九日九十長庚醫北字第一八三七號函送病患診療資料摘要記載，被保險人八十九年九月十六日至該院初診，病人喘且相當虛弱，身體健康狀況不好，不能勝任一般勞作。又據台北榮民總醫院九十年四月九日九十北總行字第○三三九二號函檢附之病歷資料載，被保險人於八十九年九月二十日至該院初診時，主訴咳嗽三個月，並攜有外院支氣管鏡檢切片檢查之肺腺癌報告，當時健康情況良好。至八十九年十月二十二日在本院住院，分別於八十九年十一月十一日及十一月十九日在門診複診，接受檢查證實為肺癌合併骨、腦及兩肺轉移。該病患第一次住院自八十九年十月二十二日至十月二十九日，接受人工血管植入與第一次化療；之後至九十年二月十八日死亡，其間共接受四個療程之化療，然病情持續惡化，未曾緩解。據此，被告乃以被保險人八十九年九月十九日加保後，顯無從事本業工作之能力與事實，依勞工保險條例第二十四條規定不得由該工會申報加保，自八十九年九月十九日起取消其被保險人資格。又被保險人於八十九年十月二十二日起因病住院，九十年二月十八日死亡，係退保後發生之事故，與同條例第十九條第一項規定不符。
⒉查被告於九十年三月二十九日派員訪查原告甲○○，原告甲○○並檢附訴外人
張永昌 及 吳素雲 出具之證明書。張永昌雖稱被保險人於八十八年六月十五日至八十九年一月五日（每天上班時間早上五點半至中午一點半）在其今日豆漿大王服務，惟係加保前之工作紀錄，難謂被保險人加保後確有從業事實，不足佐證。吳素雲雖稱被保險人於八十九年二月至八十九年十月中旬（每天上班時間早上六點至中午左右）在宏泰市○○○○○街四十七之一五號從事炸豆腐、做豆腐、豆干、豆皮等，平均工作二十八天，惟查吳素雲所稱被保險人每月工作二十八天乙節，顯與長庚醫院函送病患診療資料摘要記載，被保險人八十九年九月十六日至該院初診，病人喘且相當虛弱，身體健康狀況不好，不能勝任一般勞作之事實不符。另本件揆諸全卷並無被保險人於前次投保有效期間即有因肺癌就醫之診療記錄，原告甲○○復於訴願書自承直至八十九年九月十六日經防癆協會證實為肺癌併肺部轉移，被保險人所為加保前所發生之事故，亦無前開勞工保險條例第二十條及行政院勞工委員會八十七年四月三十日台八十七勞保二字第○一七七八九號函釋之適用。又原告於訴願時再檢附 邱碧珍 及吳素雲出具之證明書，邱碧珍稱顏懋鴻於八十八年六月十五日至八十九年九月五日（每天上班時間早上五點半至中午一點半）在其經營之今日豆漿大王服務，每月工作天數二十天左右。吳素雲稱被保險人於八十九年二月至八十九年十月中旬（每天上班時間早上六點至中午左右）在宏泰市○○○○○街四十七之一五號從事炸豆腐、做豆腐、豆干、豆皮等，每月工作十五天左右。惟查邱碧珍及吳素雲所出具之證明書，渠等所述顏懋鴻上班期間及上班時間，重疊八個月之久，顯有出入。據此，原處分並無違誤之處。
⒊至原告援引最高行政法院八十六年度判字第二三七九號判決發生保險事故，即
予給付，並不問發生保險事故之原因於何時，只要保險事故時已投保，便應予給付云云，惟查該判決係針對農民健康保險而言，因農民健康保險條例第二十條列舉有不予給付之規定，是農民健康保險除該條規定外，並無不予給付之事由，而認內政部七十八年十一月二十九日台七八內社字第七五九○八三號比照勞工保險例第十九條規定所為之解釋顯已逾越母法之規定，其與勞工保險條例規定尚有不同，不得相互比援，乃原告誤解法令所致。
理由
一、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人死亡前請領殘廢給付或老年給付，經保險人審定應給付者，其給付得由被保險人之當序受領遺屬津貼人承領。」勞保條例第十九條第一項及第二十一條第一項前段分別定有明文。又按「繼承人自繼承開始時，除本法另有規定外，承受被繼承人財產上之一切權利、義務。但權利、義務專屬於被繼承人本身者，不在此限。」「繼承人有數人時，在分割遺產前，各繼承人對於遺產全部為公同共有。」民法第一千一百四十八條及第一千一百五十一條亦分別定有明文。由以上規定，被保險人於死亡前請領殘廢給付或老年給付，經保險人審定應給付者，其給付由被保險人之當序受領遺屬津貼人承領，固無疑問；至被保險人生前尚未請領之傷病給付，因其係就未取得之薪資為補助或補償，被告以其性質上屬財產上之權利，不認其具有一身之專屬性，縱被保險人於生前未行使，亦屬被保險人之遺產之一部，得由全體被繼承人承受行使，此項見解有利於被保險人，亦無違文義與論理解釋，爰予贊同。惟依上開之規定，既屬被保險人之遺產，則在分割遺產前，為各繼承人公同共有，是各繼承人如起訴請求，該為訴訟標的之法律關係對於各繼承人即原告一造有合一確定之必要，為固有必要共同訴訟。本件被保險人顏懋鴻於九十年二月十八日死亡，查其並未指定受益人，則其傷病給付自係被保險人之遺產，在分割遺產前，為各繼承人公同共有，為訴訟標的之法律關係對於原告一造必須合一確定。又按「受領前二條所定遺屬津貼之順序如左：配偶及子女。：：：」勞工保險條例第六十五條亦有明文。本件原起訴狀列之原告僅有甲○○一人，玆經追加其餘共同繼承人及共同受益人乙○○、丙○○、丁○○及戊○○為原告，並提出戶籍謄本為證，本院認為適當，爰依行政訴訟法第一百十一條第一項之規定准許之。又本件既屬共同訴訟，已經原告甲○○踐行行政訴訟前置程序，則應認其他原告亦已踐行之，本件原告之訴係屬合法，合先敘明。
二、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，一年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第三十五條及第三十六條之規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。」、「被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」、「被保險人死亡時，按其平均月投保薪資給予喪葬津貼五個月。遺有配偶、子女及父母、祖父母或專受其扶養之孫子女及兄弟、姊妹者，並給予遺屬津貼‧‧‧」勞工保險條例第十九條第一項、第二十條第一項、第二項、第六十三條分別定有明文。
三、本件兩造不爭之原告分別係被保險人之配偶及子女，被保險人於八十七年五月三十日退保後，復於八十九年九月十九日，以台北縣豆類加工職業工會為投保單位參加勞工保險，被保險人於八十九年十月二十二日起因肺癌斷續住院至九十年二月十八日因肺癌全身性轉移死亡為止等情，並有台北榮民總醫院病歷及戶籍謄本附卷可稽，堪信為真實。是本件之爭執，厥在於保險事故是否發生於保險效力開始後？被保險人於加保時有無工作能力及事實？
四、經查：㈠按勞工保險條例第十九條固規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，
停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」，惟因勞工保險係強制保險，於加保前並未要求被保險人須體檢，故多有帶病投保之情事，就此，應將住院或死亡係屬加保生效前所患疾病引起之直接結果者，排除於得請領保險給付之外，始符合立法之本旨（最高行政法院八十二年度一九一九號判決意旨參照）。至最高行政法院八十六年度判字第二三七九號判決固揭示，發生保險事故，即予給付，並不問發生保險事故之原因於何時，只要保險事故時已投保，便應予給付等語，惟查該判決係針對農民健康保險條例第二十條所為之解釋，且該判決要旨更指出該規定為勞工保險條例所無，是勞工保險條例尚無得為同一解釋之理由，附予敘明。
㈡本件被保險人自八十九年十月二十二日起住院及其後死亡皆係因肺癌全身性轉移
，此為原告所不爭，已如前述。而依原處分卷所附之臺北縣立慢性病防治所九十年五月十日九十北縣慢總字第四五三號函稱：「病人顏懋鴻於八十九年九月十五日至本所門診就醫，主訴咳嗽有痰三個月，胸部X光片疑似肺部腫瘤。：：：」；又據防癆協會九十年五月十四日中癆業字第九○○四三號函檢附之病歷摘要記載，被保險人於八十九年九月十六日至該協會第一胸腔病防治所門診，經診斷疑肺癌併肺部轉移。再依台北榮民總醫院九十年四月九日九十北總行字第○三三九二號函檢附之病歷資料公務查詢會簽意見表記載：「病患顏懋鴻被於八十九年九月二十八日至本院初診時，主訴咳嗽三個月，並攜有外院支氣管鏡檢切片檢查之肺腺癌報告，當時健康情況良好。至八十九年十月二十二日在本院住院前，分別於八十九年十一月十一日及十一月十九日在門診複診，接受檢查證實為肺癌合併骨、腦及兩肺轉移。該病患第一次住院自八十九年十月二十二日至十月二十九日，接受人工血管植入與第一次化療；之後至九十年二月十八日死亡，其間共接受四個療程之化療，然病情持續惡化，未曾緩解。」等語以觀，被告所為保險事故發生於加保生效前之抗辯，即為可採。
㈢此外，再依原處分卷所附長庚醫院九十年五月二十九日九十長庚醫北字第一八三
七號函附病患診療資料摘錄記載：「初診時，病人喘且相當虛弱：：：于八十九年九月十六日就診時（就是初診），身體健康狀況不好，不能勝任一般勞作。」，是被保險人於至該院初診之三日後即同年月十九日（加保日）之工作能力，即非無可疑。
㈣再訴願卷雖有原告甲○○提出之邱碧珍及吳素雲出具之證明書，邱碧珍稱被保險
人於八十八年六月十五日至八十九年九月五日（每天上班時間早上五點半至中午一點半）在其經營之今日豆漿大王服務，每月工作天數二十天左右。吳素雲則稱被保險人於八十九年二月至八十九年十月中旬（每天上班時間早上六點至中午左右）在宏泰市○○○○○街四十七之一五號從事炸豆腐、做豆腐、豆干、豆皮等，每月工作十五天左右。惟查邱碧珍及吳素雲所出具之證明書，僅係私文書，且該二人所述被保險人上班期間及上班時間，重疊八個月之久，殊難採信，況被保險人於八十九年九月十五日及同年月十六日，分別於臺北縣立慢性病防治所及防癆協會之門診病歷職業欄上均填載印刷製版，此亦有病歷附於原處分卷可參，是被告抗辯被保險人於加保時無工作之能力與事實，亦屬可採。
五、綜上所述，原告之主張，均無可採，原處分認事用法，尚無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告訴請如聲明所示，於法無據，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘陳述於判決結果不生影響者，不予一一論述。據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第一百零四條、第八十五條第一項前段，判決如主文。
中華民國九十二年九月十六日
臺北高等行政法院第一庭
審判長法官王立杰
法官黃本仁法官王碧芳右為正本係照原本做成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十二年九月十六日
法院書記官鄭聚恩