裁判字號：臺北高等行政法院98年訴字第1756號判決
裁判日期：民國99年04月07日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
98年度訴字第1756號99年3月24日辯論終結原告甲○○訴訟代理人 劉衡慶 律師
林于椿 律師 李之聖 律師被告勞工保險局代表人乙○○(總經理)訴訟代理人丙○○
丁○○上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年7月2日勞訴字第0980014330號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告原任職於保誠人壽保險股份有限公司（以下簡稱保誠保險公司），係勞工保險之被保險人，曾於93年8月23日至客戶處收取保費途中發生車禍，而於96年7月間已以第2、3、4、5腰椎滑脫合併2、3、4、5椎間盤突出僵直請領殘廢給付標準表第13等級之保險給付在案，復於97年3月31日以罹患腰椎間盤突出術後併第1薦神經根病變致殘，符合殘廢給付標準表第53項第7等級為由，再次申請殘廢給付，經被告審認其於97年3月24日診斷時之殘廢程度仍符合第13等級，並未加重，乃以97年12月15日保給殘字第0976093212
0號函（下稱原處分）核定應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經審議駁回，復提起訴願，經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張略以：㈠按勞工保險條例第54條規定：「被保險人因職業傷害或罹患
職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增加50％，一次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」次按內政部73年11月26日臺內社字第267593號函：「勞保殘廢給付等級之認定應就被保險人身體遺存之障害，先按殘廢給付標準表『身體障害之狀態』欄審定其適合之障害項目，如同表『附註』欄對障害狀態另有補充說明者，再九該欄如以審定後，依勞工保險例第55條規定審核辦理之。」又按勞保殘廢標準等級表附註所載：軀幹障害系列「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害」附註一、脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。和附註四、脊柱運動障害審定：㈠「遺存顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者；根據高雄醫學大學醫院（下稱高醫醫院）診斷，原告為「腰椎椎間盤突出術後並神經根病變」、「第2、3與第4、5腰椎滑脫」、「腰椎角度量角，測量前屈0度，後屈5度，是依病人所能忍受之最大範圍量測，病人說劇烈疼痛，以致角度無法再增加」、「腰椎第2、3節滑脫，腰椎痛合併僵直」、「須持柺杖行走，終身僅能從事輕便工作，腰椎屈度10度，伸展10度，可活動範圍20度」、「第1腰椎壓迫性骨折，無法復原」、「逼尿肌及骨盤底肌肉共濟失調」，依高醫醫院主治醫師開立之勞工保險殘廢診斷書證明，原告腰柱活動範圍20度，屬第53項第7級殘廢。
㈡被告誤用給付項目，為依據勞保殘廢標準等級表附註軀幹障
害系列「脊柱疑存顯著畸形或顯著運動障害」附註一為綜合性審查，僅給付第56項第13等級60日，顯與高醫醫院專科醫師開立之勞工保險殘廢診斷書不符。高醫醫院為國內知名醫學中心，原告經該院主治醫師復健後診斷，其診斷應較被告特約專科醫師可信。被告宜依行政程序法第41條第1項及勞工保險條例第56條規定，將原告之診斷證明書及相關病歷資料送請專科醫院審查，以釐清本件爭議。又依照勞工保險殘廢給付標準表附註一，審定時須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據；又按附註第4點㈠，遺存顯著運動傷害者，係指喪失生理運動範圍2分之1以上者；依據高醫醫院診斷，原告測量結果為前屈0度，後屈5度，與正常人生理運動範圍前後屈75至85度相較，喪失生理運動範圍2分之1以上，符合遺存顯著運動障害殘廢等級第7級項目。被告及原審定是否委由神經科、神經外科專門醫師診斷，尚有疑義，請鈞院再送鑑定。
㈢原告就診之高醫醫院專科醫師為該科主任，執業多年，其開
立之診斷書具相當之公信力；被告未依原告實際喪失生理運動範圍予以給付，僅依其醫師認定及自由心證，即逕認定原告腰椎不至於明顯影響活動範圍，否准原告所請，如此刁難原告，有失公平客觀，亦顯有違勞工保險條例保障勞工生活、促進社會安全之立法意旨等情。並聲明求為判決撤銷訴願決定及原處分，被告並應作成按勞工保險職業災害殘廢給付標準表第53項第7級給付原告660日殘廢給付，補發570日，共計新臺幣79萬8千元之處分。
三、被告則抗辯略以：㈠按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭
議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給50％，一次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照勞工保險殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，發給殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」98年1月1日修正施行前之勞工保險條例第28條、第54條第1項及第55條第
8款分別定有明文。另依勞工保險殘廢給付標準表「精神神經」障害系列附註6規定，「外傷性脊髓障害」等級之審定，依其損傷之程度發現四肢等之運動障害、知覺障害、腸管障害、尿路障害、生殖器障害等，依說明1之原則，綜合其症狀選用合適等級。同表「軀幹」障害系列附註1規定，脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。
㈡原告於97年3月31日以93年8月23日至客戶處收取保費途中發
生車禍致「腰椎間盤突出術後併第1薦神經根病變」，申請職業傷害殘廢給付，惟原告前於96年6月間已因同一事故致「第2、3、4、5腰椎滑脫合併2、3、4、5椎間盤突出僵直」，申請職業傷害殘廢給付，經被告綜合衡量，以其殘廢程度符合殘廢給付標準表第13等級，而已於96年7月13日核定發給90日職業傷害殘廢給付。原告此次申請，經被告據高醫醫院97年3月24日出具之殘廢診斷書、光碟片、病歷資料及相關檢查報告，送請被告特約專科醫師審查，其審查意見略以：「右上肢神經學檢查有輕度頸神經根病變，目前起臥正常，可自行進食，大小便可自理；未達終身僅可從事輕便工作病況，仍適用13等級。」據此被告以原告此次申請，綜合衡量殘廢程度仍屬第13等級，殘廢等級並未提高，仍以原處分核定不予給付原告所請殘廢給付。
㈢本件經勞工保險監理委員會審定，經其特約專科醫師審查，
依所附之X光碟片顯示，原告之腰椎並無內固定、滑脫或畸形，亦無嚴重退化病變，活動度應不至於僅有20度。再原告腰椎手術，亦不致造成右上肢肌力3分，原告前已領取第13等級在案，此次申請，被告不再核付為合理。又勞工保險條例第53條之附表即勞工保險殘廢給付標準表，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，於精神、神經障害，且須將症狀及永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形綜合衡量。被告審核殘廢給付之承辦人員均為一般行政人員，而殘廢給付案件給付與否及等級之判定，常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之申請書、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定勞工保險局或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，或另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專科醫師診斷證明為審核依據，在無法確定殘廢等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告。是本件既經被告及勞工保險監理委員會2位特約專科醫師據相關病歷資料等所載療程及症狀程度審查，均認原告之腰椎並無內固定、滑脫或畸形，亦無嚴重退化病變，不至於明顯影響活動範圍，原告前已領取第13等級在案，此次申請，綜合衡量原告之殘廢程度，仍符合殘廢給付標準表第13等級，因殘廢等級並未加重，足見被告原核定不予給付，並無不合。至要求再行送請專科醫院醫師審查乙節，本件既經被告及勞工保險監理委員會專科醫師據所附殘廢診斷書、光碟片、病歷資料及相關檢查報告綜合研判提供醫理見解，已甚為明確，無須再次送請專科醫院醫師審查等語。並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、本件兩造爭執要點為被告依特約專科醫師之審查意見，認定原告殘廢程度並無提高等級之情形，仍與先前已申領殘廢給付時之等級相同，而作成原處分否准原告加給保險給付，有無違法之情事？
五、按勞工保險條例第54條第1項規定：「被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次金者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給50％，請領失能補償費。」第55條第1項：「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第一等級之給付標準。」第28條：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」次按勞工保險條例施行細則第68條第1項規定：「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。二、失能診斷書。三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。」又按勞工保險殘廢給付標準表軀幹障害脊柱畸形或運動障害附註略以：「一、脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。二、脊柱障害之審定：㈠脊柱遺存畸形同時併存運動障害者，兩者均屬同一系列之障害不得合併提高等級，應按其中較重者定其等級。…三、『顯著畸形』係指穿著衣服，由外部可以察知者。四、脊柱運動障害：㈠『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。…」
六、經查：㈠原告係保誠保險公司投保之勞工保險被保險人，於93年8月
23日任職保誠保險公司期間前往收取保險費途中因車禍受有第2、3、4、5腰椎滑脫合併2、3、4、5椎間盤突出僵直傷害，並已於96年7月間請領殘廢給付標準表第13等級之保險給付，嗣於97年3月31日以所罹患腰椎間盤突出於手術後併第1薦神經根病變致殘，符合殘廢給付標準表第53項第7等級為由，再申請殘廢給付，經被告以原處分核定應不予給付，復據勞工保險監理委員會決定駁回申請審議等情，為兩造不爭執，復有卷附國道公路警察局道路交通事故證明書、診斷證明書、病歷資料、勞工保險殘廢給付申請書暨給付收據、特約醫師審查意見、原處分書、勞工保險監理委員會98年4月14日98保監審字第0590號審定書等件可稽，堪認屬實。
㈡原告雖主張其先前受領第13等級殘廢給付之後，所受傷害經
治療後，腰柱活動範圍僅20度，符合第53項第7級之殘廢，自得再向被告請求相當於該等級之給付云云。惟被保險人請領殘廢給付，依勞工保險條例施行細則第68條之規定，固應提出全民健康保險特約醫院或診所出具之殘廢診斷書以供審查，但依前引勞工保險條例第54條第1項之規定，被保險人所受職業傷害經治療後，是否符合所申請給付之殘廢等級程度，須以保險人即被告自設或特約醫院之診斷為準據，此乃法定應踐行之程序，而非逕依被保險人提出之診斷書所記載為憑。被保險人身體所遺之障害程度究竟該當於勞工保險條例第53條規定之勞工保險殘廢給付標準表列等項殘廢等級，涉及專業性、經驗性之判斷，且基於憲政上司法權與行政權分立原則，除被告之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其就專業事項之判斷餘地。易言之，若被告之判斷無恣意濫用及其他違法情事，自應尊重及容許其專業判斷。又法院審查行政機關之專業判斷有無違法之情事，其應考量事項無非：⒈出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。⒉有違一般公認之價值判斷標準。⒊違反法定之正當程序。⒋作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限。⒌出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則。⒍違反法治國家應遵守之一般法律原則等情事。本件原告主張其所受之傷害經治療後，腰柱活動範圍僅20度，符合第53項第7級之殘廢乙節，固提出其原應診之高醫醫院立具之勞工保險殘廢診斷書為憑(見原處分卷第2頁至第3頁)。然據被告依勞工保險條例第28條之規定調取原告在高醫醫院之診治光碟片、病歷資料及相關檢查報告併上開原告提出之高醫醫院97年3月24日殘廢診斷書，送請被告特約專科醫師計3人審查結果，可見原告右上肢神經學檢查僅有輕度頸神經根病變，目前起臥正常，可自行進食，大小便可自理，腰椎並無內固定、滑脫或畸形，亦無嚴重退化病變，亦無下肢肌無力之診療紀錄，依其應診之肌電圖報告亦無神經失功能現象，活動度應不至於僅有20度，未達終身僅可從事輕便工作病況，仍適用13等級等情，有卷附各特約審查醫師審查意見表在卷可參（見原處分卷第16頁至第17頁、第18頁至第19頁、第20頁背面至第21頁）。又稽之各該特約審查醫師其專科分別為一般外科、骨科、神經內科亦有卷附各該醫師編號對照表在卷可憑(見外放資料袋)，核與原告之障害事項所屬診療科別並無不合。是以被告就原告之殘廢給付申請，經委請特約專科醫師審查後，綜合衡量原告身體所遺障害狀態及症狀暨永久喪失勞動能力程度對日常生活或社會活動之影響狀況及需受他人扶助之情形，據以認定原告之殘廢程度仍屬第13等級，殘廢等級並未提高，核與法定程序無違，且有關原告殘廢等級之專業判斷，亦委由各專科醫師就原告診療相關資料為判定，並查無前揭審查專業判斷應考量之違誤情事，顯不具任何逾越權限或濫用權力之情形，行政法院自應予以尊重。
七、綜上所述，原處分並無違法，爭議審定及訴願決定予以維持，核無不合，原告訴請判決如聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，經核與判決之結果不生影響，無庸逐一論述，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段之規定，判決如主文。
中華民國99年4月7日
臺北高等行政法院第二庭
審判長法官徐瑞晃
法官蕭惠芳法官蔡紹良上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國99年4月7日
書記官林俞文