臺北簡易庭102年度北保險簡字第8號民事宣示筆錄

宣　　示　　判　　決　　筆　　錄
　　　　　　　　　　　　　　　　　102年度北保險簡字第8號
原　　　告　 吳依臻
被　　　告　國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人　 蔡宏圖
訴訟代理人　 徐詠智
　　　　　　 林智偉
　　　　　　 莊雅涵
　　　　　　 蔡士彥
　　　　　　 許崑寶
上列當事人間請求履行契約事件，於民國102年10月25日言詞辯
論終結，同年11月19日在本院臺北簡易庭第1法庭公開宣示判決
，出席職員如下︰
　　法　官　羅富美
　　書記官　孫國慧
　　通　譯　何曉瀅
朗讀案由兩造均未到
法官朗讀主文宣示判決，並諭知將判決主文、所裁判之事實及理
由要領，記載於下：
主文：
被告應給付原告新臺幣壹拾壹萬壹仟元，及自民國一百零二年三
月二十九日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用新台幣壹仟貳佰貳拾元由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新臺幣壹拾壹萬壹仟元或同面額之
國泰世華商業銀行無記名可轉讓定期存單預供擔保後，得免為假
執行。
事實及理由要領：
一、原告主張：兩造簽訂有終身壽險及防癌終身健康保險附約，
嗣原告不幸罹癌，曾於民國101年3月6日起至同年12月27日
止前往振興醫療財團法人振興醫院（下稱振興醫院）進行女
性乳房惡性腫瘤、乳房切除後淋巴水腫徵候群病症之門診追
蹤治療共37次（下稱系爭37次門診），淋巴水腫是乳癌切除
淋巴清除後發生之併發症治療，屬保單理賠範圍，被告依約
應給付每次門診醫療保險金新臺幣（下同）3,000元，共計
111,000元，詎被告竟拒絕給付保險金，為此依保險契約，
請求被告給付保險金111,000元等語。並聲明：如主文第1項
所示。
二、被告則以：原告起訴請求之系爭37次門診，係求診振興醫
院中醫科，但中醫對於治療癌症或其併發症，尚無醫學實證
明確記載確有療效，且原告同時治療皮膚癢疹、貓抓傷痕、
經痛、腹瀉等症狀，用藥明細亦非治療癌症，故系爭37次
門診並非接受以癌症為直接原因或癌症引起之併發症而必要
的門診治療。且依振興醫院診斷證明書記載之病名「女性乳
房惡性腫瘤、乳房切除後淋巴水腫徵候群」，應是屬於後遺
症，而不是併發症，不符合系爭保險附約第22條之要件，
被告不負給付癌症門診保險金之義務等語，資為抗辯。並聲
明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供國泰世華商業
銀行無記名可轉讓定期存單為擔保，請准宣告免為假執行。
三、經查：
㈠原告於83年9月23日向被告投保「國泰美滿人生312終身壽險
」30萬元，附加國泰防癌終身健康保險附約個人型3單位，
嗣於86年9月23日轉換為「國泰美滿人生101終身壽險」30萬
元，並附加國泰防癌終身健康保險附約個人型3單位，依兩
造之約定，癌症門診醫療保險金按每日每單位1,000元給付
，原告投保3單位，故每日為3,000元。
㈡原告於88年7月間經醫師診斷罹患乳癌而進行左側乳房切除
手術，一併切除左側腋下淋巴結，導致術後左側手臂、腋下
、肩頸部持續疼痛。
㈢原告於90年4月10日起至91年12月31日止曾因「神經痛神經
炎及神經根未明示者」、「慢性淋巴水腫」、「慢性淋巴腺
炎」至振興醫院中醫科接受針灸治療190日，經本院92年度
保險字第68號民事判決判命訴外人美商美國安泰人壽保險股
份有限公司臺灣分公司（下稱安泰人壽公司）應給付原告癌
症門診醫療保險金57萬元。
㈣原告於98年至102年4月間，曾至臺安醫院外科部、和信醫院
麻醉科、振興醫院中醫科門診，臺安醫院外科部診斷為「1.
左側乳癌術後追蹤檢查及治療。2.左臂淋巴水腫、左肩、左
臂肌筋膜炎。」、和信醫院診斷病名或病情為「左側乳癌術
後及左側臂神經叢功能受損。」、振興醫院診斷之病名為「
女性乳房惡性腫瘤、乳房切除後淋巴水腫徵候群」。
㈤原告自101年3月6日起至同年12月27日止，至振興醫院中醫
科門診治療共計37次。
上開事實，有保險單、國泰防癌終身健康保險附約、振興醫
院診斷證明書、國泰美滿人生312終身壽險要保書、臺安醫
院診斷證明書、和信醫院乙種診斷證明書、臺安醫院病歷內
容摘要、振興醫院病歷紀錄等件附卷可稽（見本院卷第5至
10頁、第26至50頁），並經本院調閱本院92年度保險字第68
號民事卷宗核閱屬實，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
四、本件原告請求被告給付系爭37次門診之癌症門診醫療保險金
111,000元，被告雖以上揭情詞置辯，茲論述如下：。
㈠查系爭保險附約第22條約定：「被保險人於本附約保險責任
開始後，經診斷確定罹患癌症，並於有效期間內在醫院接受
以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療，
本公司按下表計算給付癌症門診醫療保險金。…」。依其文
義，被保險人即原告在被告承保之保險責任期間，經診斷確
定罹患癌症，並於該保險責任期間內，在醫院接受以癌症為
直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療，被告即應
依約給付癌症門診醫療保險金。
㈡原告在振興醫院接受之系爭37次門診治療，屬系爭保險附約
第22條約定之「以癌症為直接原因或癌症引起之併發症而必
要之門診治療」：
1.查原告因乳癌行乳房切除術後引起之淋巴水腫徵候群，在振
興醫院接受系爭37次門診治療之事實，有兩造不爭執其真正
振興醫院就系爭37次門診診斷病名為「女性乳房惡性腫瘤、
乳房切除後淋巴水腫徵候群」之診斷證明書，及記載「臆斷
174.9女性乳房惡性腫瘤、457.0乳房切除後淋巴水腫徵候群
…」、主訴「…接受左乳癌（原位癌）手術及淋巴切除後常
覺左肩及左手臂脹痛左前臂腫硬不適…」之病歷紀錄在卷可
考（見本院卷第9至10頁、第42至50頁），堪信屬實。被告
辯稱：原告起訴請求之37次門診，係求診振興醫院中醫科，
但中醫對於治療癌症或其併發症，尚無醫學實證明確記載確
有療效，且原告同時治療皮膚癢診、貓抓傷痕、經痛、腹瀉
等症狀，用藥明細亦非治療癌症，故系爭37次門診並非接受
以癌症為直接原因或癌症引起之併發症而必要的門診治療云
云，洵非可取。
2.且經本院於102年9月13日函詢振興醫院：系爭37次門診，是
否均屬在該院接受以女性乳房惡性腫瘤為直接原因或女性乳
房惡性腫瘤引起之併發症而必要之門診治療？振興醫院亦以
102年10月4日102振醫字第0000000000號函明確覆稱：「病
患（原告）因左側乳房惡性腫瘤行乳房切除術後所致淋巴水
腫徵候群﹃併發症﹄，引發左側肩臂腫脹痠痛，影響活動使
力而至本院就診，其診斷書上所列之就診次數均與上述病症
相關。」等語（見本院卷第113頁），足見原告在振興醫院
接受之系爭37次門診治療，確屬系爭保險附約第22條約定之
「以癌症為直接原因或癌症引起之併發症而必要之門診治療
」。
3.被告雖辯稱：依振興醫院診斷證明書記載之病名「女性乳房
惡性腫瘤、乳房切除後淋巴水腫徵候群」，是屬於後遺症，
而不是併發症，不符合系爭保險附約第22條之要件，故被告
不負給付癌症門診保險金之義務云云，固提出臺安醫院蔡尚
達醫師製作之病歷內容摘要1紙為證。然就該101年9月19日
病歷內容摘要1紙觀之，該病歷內容摘要係針對原告於101年
3月15日起至同年8月9日止在臺安醫院之11次門診，記載診
斷「1.左側乳癌術後追蹤檢查及治療。2.左臂淋巴水腫、左
肩、左臂肌筋膜炎。」、「＊淋巴水腫及肌筋膜炎是屬於後
遺症。＊門診追蹤檢查及治療包括輔助性入癌之藥物治療及
後遺症之衛教治療。」（見本院卷第39頁），但被告亦自
陳其有針對原告在臺安醫院之上揭門診治療給付原告癌症門
診醫療保險金（見本院卷第115頁），則何以事後援引上
揭臺安醫院之病歷內容摘要，遽指原告在振興醫院接受之系
爭37次門診治療屬後遺症之治療，並據以拒付保險金，實
有違誠信原則。況醫師之專業係在疾病之診斷與治療，病症
究屬後遺症或併發症，在醫師診治病患之醫療實務上並無重
要性，尚難認醫界或醫學上對後遺症或併發症有明確之區別
及毫無爭論之統一解釋，另參以有醫師認為後遺症包括併發
症及副作用（參見國立成功大學醫學院教授暨骨科部主治醫
師 林啟禎 發表之文章，本院卷第90頁），自難僅以 蔡尚達 醫
師曾在臺安醫院101年9月19日病歷內容摘要1紙上使用後遺
症一詞，即遽認淋巴水腫及肌筋膜炎是後遺症且非併發症，
原告復未另行舉證證明以實其說，是被告辯稱：依振興醫院
診斷證明書記載之病名「女性乳房惡性腫瘤、乳房切除後淋
巴水腫徵候群」，是屬於後遺症，不是併發症云云，無足憑
取。
4.再按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥
於所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為
原則，保險法第54條第2項定有明文。又保險契約為最大善
意之契約，於解釋時，自須注重被保險人投保之目的及其利
益，始符合保險契約之締約精神。且防癌險保險人之責任，
乃於被保險人罹患癌症時，保險人依約負有給付保險金之責
，係健康保險中一種針對特定疾病類型之給付，因此保險人
之保險範圍，為防癌保險契約中保險人所負責任之最重要構
成部分，而保險範圍之界定，當以保險契約之約定為主要依
據，如有疑義時，依前揭規定，自應作有利於被保險人之解
釋。且因保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮少有依其
要求變更契約約定之餘地，因此在解釋保險契約時，誠信原
則之適用，亦應加以斟酌，以免保險人拘泥契約文字，逃避
其所應負之契約責任，致失保險行為之本旨。原告於83年間
投保系爭保險契約時，臺灣市售之防癌險之種類繁多，保障
期間有定期、終身之別，保障範圍亦有僅限於癌症，或除了
癌症之外還包括癌症之併發症之別，而被保險人願意支出較
高之保險費就併發症部分一併投保者，究其真意，當係認因
癌症引起的其它病狀都屬併發症，並無區分後遺症及併發症
之本意。況系爭國泰防癌終身健康保險附約，係依被告一方
預先擬定用於同類契約之條款而訂立之定型化契約，遍觀被
告所提出之國泰防癌終身健康保險附約所有條款（見本院卷
第32至38頁）均未對癌症之併發症、後遺症做定義，亦無隻
字片語提及後遺症屬不保事項，更未對各種癌症之併發症及
後遺症為例示或詳細之說明，招攬保險之從業人員又不具備
區辨及向要保人說明何者屬併發症之專業知識，則被告於保
險事故發生後，事後單方解釋系爭保險附約之「併發症」不
含「後遺症」，再將原告所主張之保險事故歸類至「後遺症
」之範疇，用以規避其應負之保險責任，顯無足取。系爭國
泰防癌終身健康保險附約中，既未定義「併發症」、「後遺
症」，亦未將「後遺症」明列為不保事項，應認因癌症引起
之病症，不論現今名為「併發症」或「後遺症」，應認均屬
系爭保險附約第22條所稱之「併發症」，被告均應負給付保
險金之責。被告辯稱：依振興醫院診斷證明書記載之病名「
女性乳房惡性腫瘤、乳房切除後淋巴水腫徵候群」，是屬於
後遺症，而不是併發症，不符合系爭保險附約第22條之要件
，故被告不負給付癌症門診保險金之義務云云，洵非可取。
㈢綜上所述，原告在振興醫院接受之系爭37次門診治療，屬系
爭保險附約第22條約定之「以癌症為直接原因或癌症引起之
併發症而必要之門診治療」，被告依系爭保險附約第22條之
約定，自應給付原告癌症門診醫療保險金111,000元（37×
3,000＝111,000）。
五、從而，原告請求被告給付癌症門診醫療保險金111,000元，
及自起訴狀繕本送達翌日即102年3月29日起至清償日止按年
息5％計算之利息，為有理由，應予准許。
六、本件係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為被告敗
訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依職權宣告
假執行。被告 陳明 願供擔保聲請宣告免為假執行，核無不合
，爰酌定相當擔保併宣告之。
七、本件為判決之基礎已臻明確，兩造其餘主張、陳述並所提證
據，經審酌後，認均與本件之結論無礙，爰不再一一論述，
併予敘明。
八、本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文第2項所示金額
。
臺灣臺北地方法院臺北簡易庭
書記官孫國慧
法官羅富美
計算書：
項目金額（新台幣）備註
第一審裁判費1,220元
合計1,220元
上列筆錄正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○○路
○段○○○巷○號）提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本）。
中華民國102年11月19日
書記官孫國慧