臺北高等行政法院98年度簡字第750號判決

裁判字號：臺北高等行政法院98年簡字第750號判決

裁判日期：民國99年02月25日

裁判案由：全民健康保險

臺北高等行政法院判決
98年度簡字第00750號原告行政院衛生署中央健康保險局代表人甲○○（局長）住同上訴訟代理人乙○○被告丙0000000上列當事人間全民健康保險事件，本院判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣陸萬捌仟陸佰陸拾壹元及其中新臺幣參萬貳仟零伍拾捌元部分自96年5月23日起、新臺幣參萬陸仟陸佰零參元部分民國98年1月14日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、本件係因全民健康保險特約醫事服務機構合約所生公法上財產關係之訴訟，其標的金額在新臺幣（下同）20萬元以下，依行政訴訟法第229條第1項第3款規定，應適用簡易訴訟程序（行政訴訟法第229條第1項所定適用簡易程序之數額
3萬元，業經司法院以民國（下同）92年9月17日院台廳行一字第23681號令增至20萬元，並定於93年1月1日實施），本院並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論逕行判決。
二、事實概要：被告丙0000000（醫事機構代號：0000000000號）前與原告行政院衛生署中央健康保險局（99年1月
1日改制前為中央健康保險局）訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（下稱健保合約），有效期間自92年8月
1日至94年7月31日止，94年7月31日合約到期後並未以書面不續約之意思表示，依系爭健保合約第29條之約定，視為繼續特約。嗣被告於95年8月2日起經桃園縣政府衛生局註銷開業登記，兩造間健保合約依合約第27條約定自註銷之日起終止，原告依法對暫付之點數辦理結算審竣結果，共計溢付被告32,058元，而因兩造間健保合約已於註銷開業登記之日起終止，致原告無從自被告嗣後應取得之醫療費用中抵扣。另原告以被告95年1月至96年12月期間，僅聘任1位藥事人員，於該藥事人員出國期間仍申報藥費及藥事服務費為由，以原告所屬北區分局97年10月15日健保桃診所字第0000000000－A號函追扣藥費及藥事服務費相關費用計37,197點。
嗣原告所屬北區分局曾分別以96年5月4日健保桃診所字第0960006985號書函及97年12月25日健保桃診所字第0970007810號書函催告被告於文到15日內繳還上開總額預算點數結算應追扣醫療費用69,314元及上開核扣案應追扣醫療費用37,197元，被告於分別96年5月7日及97年12月29日收受前開書函，迄今未繳回歸墊，乃本於公法上不當得利之法律關係提起本件給付訴訟。
三、本件原告起訴主張下列各情，並聲明求為判決被告應給付原告68,661元及其中32,058元部分自96年5月23日起、36,603部分自98年1月14日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
（一）被告於85年8月經申請為原告特約之醫事服務機構，後分別於88年2月11日、90年6月28日及92年6月27日重行簽訂特約，依約被告應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫事檢驗業務，有合約書乙份可稽，合先敘明。合約存續期間之醫療費用，依全民健康保險法第47至49條及54條之規定採用醫療費用總額支付制度。另依合約第12條約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之…暫付成數、暫付日期…等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」復依全民健康保險法第52條規定授權訂立之全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）第7條第4款規定：「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」由上開規定可知，健保制定為特約醫事服務機構之財務而為考慮，係採先付後審之制定，且暫付僅係事實行為，而非行政處分，各特約醫事服務機構於受領原告所暫付之醫療費用時，基於系爭合約第12條之約定固係有法律上之原因，惟如經審核完竣認應為核減或有其他溢付之情事，應認為該給付當初受領之法律上原因嗣後不存在，即屬無法上之原因而受利益，且致原告受有溢付醫療費用之損害。
（二）嗣被告於95年8月2日起申請歇業與原告終止合約，有原告95年8月21日健保桃醫管字第0950034250號函可證，依健保合約第27條規定，合約自註銷之日起終止，原告依健保合約第16條第1項規定，辦理相關費用之結算，並就差額進行追償。經原告結算總額預算點數後，應向被告追扣先前原告已先行給付之暫付款及核算追扣（藥事人員出國期間申報費用核扣案）共計106,511（即69,314＋37,197）元，被告既已於95年8月2日終止兩造合約，其後雖仍有部分醫療可資抵扣，惟仍未能全部沖銷其溢領之醫療及追扣費用，從而，其對上開溢領款項，自屬欠缺法律上原因而受有利益之情事，應依公法上不當得利負返還之責。
（三）本件原告對被告應追扣之醫療費用款金額為68,661元，系爭合約存續期間之醫療費用經原告結算後，被告尚溢領醫療費用68,661元（32,058元＋36,603元），詳如被告所未沖銷金額68,661元之計算過程明細表，茲將上開金額之計算方式分述如下：
１、32,058元部分：
（1）發生追扣補付醫療費用之原因：西醫基層醫事服務機構每月依審查辦法第5條之規定於次月20日前申報完成後，由原告依審查辦法第8條規定，以最近一季公佈之結算點值暫行給付一定金額以提供其營運所需，原告復依審查辦法第10條於60天內依申報服務點數經審查結果予以核付，並依健保法第50條辦理點值作業後，進行差額之追扣補付作業。故於總額點值結算後，會因結算之每點金額不等同暫付之每點金額，而有追扣補付之情形發生。
（2）經原告結算合約存續期間之醫療費用經西醫總額預算點值結算後，應追扣之醫療費用計32,058元。其追扣金額及相關費用沖銷情形說明如下：94年第2季應追扣醫療費用149,830元。後因有95年4月、5月及7月西醫基層總額補付沖銷80,575元（73,493＋59＋7,023）及自行繳回37,197元，故再予沖銷。即149,830元－（73,493元＋59元＋7,023元＋37,197元）＝32,058元。
２、36,603元部分：按合約第19條約定：「乙方（即被告 陸錦臣 ）申請之醫療費用有左列各款之一者，由乙方（即被告陸錦臣）負責，經甲方（即原告）查核及發現已核付者，應予追扣…：五、其他應可歸責於乙方之事由者。」。嗣經原告所屬北區分局辦理特約西醫基層診所及特約藥局於95年1月至96年12月期間，其藥事人員出國或住院期間申報醫療費用查核專案，以被告於上開查核期間，僅聘任1位藥事人員，該藥事人員於出國期間仍申報藥費及藥事服務費為由，故予以追扣其藥費及藥事服務費37,197元，後因有95年5月西醫基層總額補付沖銷594元，即37,197元－594元＝36,603元。
３、綜上，原告可追扣之醫療費用溢付款及核算追扣金額為68,661元（32,058元＋36,603元）。
（四）被告經合法通知，惟未於期限內給付，是被告應給付利息：
１、依行政訴訟法第8條第1項規定：「人民與中央或地方機關間，因公法上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。」又法理為行政法法源之一，無法律上原因而受有利益，為不當得利，自應返還其利益，此項不當得利之法理於行政法亦可類推適用。依「行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定。」行政程序法第149條定有明文。又「債權人基於債之關係，得向債務人請求給付。」、「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」、「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五。」、「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。…。前項催告定有期限者，債務人自期限屆滿時負遲延責任。」民法第199條第1項、第233條第1項本文、第203條、第229條第2、3項分別定有明文。故若本於行政契約生之後續公法上不當得利返還請求，自可準用民法據以請求給付遲延利息。
２、案經原告分別於96年5月4日及97年12月25日發函請求被告返還前揭款項，限期被告於文到15日內利用所附劃撥單繳回該筆款項，逾期未繳回時併就償還部份加計遲延利息予以訴追，而被告分別於96年5月7日及97年12月29日收受該函，即應分別於96年5月23日及98年1月14前清償，惟前揭給付期限經過後，被告至今仍未為給付，已明顯遲延給付，故請求給付利息。
四、按「甲（原告）乙（被告）雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下稱本保險）醫療業務。」、「乙方因遷址或歇業，經衛生主管機關註銷原有開業執照者，自註銷之日起終止合約。」、「甲乙雙方關於本保險醫療費用之…暫付成數、暫付日期…等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」、「乙方申請之醫療費用有左列各款之一者，由乙方負責，經甲方查核及發現已核付者，應予追扣…：五、其他應可歸責於乙方之事由者。」為健保特約醫事機構合約第1條第1項、第27條、第12條、第19條所明定。又「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，有自行停止或終止特約者，保險人得自該保險醫事服務機構送核未結算金額保留一成款項，俟每點支付金額結算後，辦理結清。」、「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」亦經健保醫療服務審查辦法第10條之2、第7條第4款定有明文。
五、經查，本件原告起訴主張之事實，業據其提出醫事服務機構基本資料表、全民健康保險特約醫事服務機構合約、原告所屬北區分局95年8月21日健保桃醫管字第0950034250號函、96年5月4日健保桃診字第0960006985號書函暨未沖銷明細表、97年12月25日健保桃診字第0970007810號書函暨未沖銷明細表、未沖銷計算表、西醫基層總額預算收入計算過程明細表、無明細類追扣補付（維護）資料、醫療費用付款通知書（95年4月、95年5月、95年7月）、郵政劃撥儲金帳戶收支詳情單暨郵政劃撥儲金存款單、原告所屬北區分局97年10月15日健保桃診字第0000000000－A號函、西醫基層診所及特約藥局藥事人員出國期間申報費用核扣統計－藥事人員
1人、中華郵政掛號郵件收件回執等件附本院卷可稽，且為被告所不爭執，洵堪認定。從而，原告於兩造間之健保特約醫事機構合約終止後，就合約存續期間之醫療費用依法經西醫總額預算點值結算後，溢付而應予追扣之醫療費用共計32,058元〔149,830元（94年第2季應追扣醫療費用）－80,575元（95年4月、5月及7月西醫基層總額補付金額分為73,493、59、7,023）－37,197元（被告已自行繳回之金額）＝32,058元〕，另查核應予追扣之藥費及藥事服務費36,603元〔37,197元－594元（95年5月西醫基層總額補付沖銷）金額＝36,603元〕，共計68,661元，經函請被告清償未果後，本於系爭健保合約（行政契約）關係、行政程序法第
149條規定準用民法第179條之不當得利法律關係及首揭規定，訴請被告給付68,661元，及依行政程序法第149條規定準用民法第199條第1項、第233條第1項、第203條、第
229條第2項等規定，併請求被告給付本金中關於32,058元部分自96年5月23日起、36,603部分自98年1月14日起至清償日止，按年息5%計算之利息，洵屬有據，應予准許。
六、據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段之規定，判決如主文。
中華民國99年2月25日
臺北高等行政法院第五庭
法官周玫芳上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國99年2月25日
書記官何閣梅