裁判字號：臺灣高雄地方法院102年保險簡上字第5號民事判決
裁判日期：民國103年04月08日
裁判案由：損害賠償
臺灣高雄地方法院民事判決102年度保險簡上字第5號上訴人三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人 劉中興 訴訟代理人 郭憲文 被上訴人 周秋惠 上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於民國102年8月28日本院高雄簡易庭102年度雄保險簡字第8號第一審簡易判決提起上訴，經本院於民國103年3月17日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人起訴主張：被上訴人於民國92年4月21日以其為要保人及被保險人向上訴人投保保單號碼為000000000000號之金如意終身保險契約，並附加「新住院醫療保險附約」（下稱甲附約）及「日額型住院醫療終身健康保險附約」（下稱乙附約）。嗣因被上訴人罹患重度憂鬱症，而自99年8月19日起迄至同年11月18日止（下稱系爭期間）在長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）住院接受治療。惟被上訴人出院後檢具病歷資料依甲附約第10條及乙附約第10條第1款、第11條約定向上訴人請求保險金新臺幣（下同）258,000元【計算式：30日×(1,000元＋1,000元+500元)＋61日×(1,000元＋1,500元＋500元)＝258,000元】，遭上訴人拒絕，爰依上開保險契約之法律關係提起本件訴訟，請求上訴人給付被上訴人258,000元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息等語。
二、上訴人則以：被上訴人於系爭期間，乃在高雄長庚醫院進行日間留院，係以類似上下班方式接受團體治療，星期六、日放假，治療期間結束則以完成簽退方式離院返家，與甲附約及乙附約所稱之住院係指居於醫院、需在醫院過夜且未經醫生同意不得離院情形大相逕庭，亦與全民健康保險醫療機構辦法第17條之規定不同，上訴人於設計甲、乙附約之初，並未將日間留院納入風險評估，是日間留院並非甲、乙附約承保範疇，又甲、乙附約約定日額保險金給付係以日數作為給付保險金要件，而被上訴人日間留院未滿1日自不得請求住院保險金、療養金。縱認被上訴人請求有理，應依被上訴人實際到院日數及時數按比例給付保險金。況被上訴人於每日住院完成即得向上訴人請求保險金，是被上訴人自99年8月19日起至99年11月8日止之該段期間的住院保險金及療養金已罹於2年時效等語，資為抗辯。
三、原審審理結果，判決上訴人應給付被上訴人171,000元及自102年2月1日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，並駁回被上訴人其餘之訴。被上訴人就其敗訴部分，未提起上訴而確定。上訴人就其敗訴部分不服，提起上訴。其上訴意旨略以：
（一）「日間留院」並不符甲、乙附約所約定之「住院」之定義，日間留院僅是白天在醫院接受療程，並非入住醫院，本件縱有辦理住院手續，依行政院中央健康保險局92年8月20日健保醫字第000000000號函（下稱系爭健保局函）之解釋，應認日間留院性質屬門診治療，而非屬住院，原審認定日間留院係住院，亦有違背法令。又被上訴人每日僅留院半日，與24小時有違，依民健康保險醫療辦法第17條規定，保險對象住院後晚間不得外宿，原審未細究被上訴人留院情形及是否有治療行為，逕認符合住院之規定，即欠妥適。台灣高等法院101年度保險上易字第15號、台灣高等法院高雄分院100年度保險上易字第6號、本院101年度保險簡上字第10號等均認日間留院不符甲乙附約所約定之「住院」要件。
（二）精神衛生法第35條既明訂日間留院之定義，顯見與全日住院仍有差別，如認保險公司一概負理賠責任，似不公平，中華民國人壽保險商業同業公會100年7月5日壽會博字第00000000函（下稱系爭壽險公會函）亦採同一見解。且精神衛生法既有區分，縱上訴人應給付保險金，亦應依被上訴人之日間留院之在院時間比例給付。
（三）縱認上訴人應負給付保險金之責，然甲附約18條第1項、乙附約第16條第1項均約定以住院發生日為保險金可請求之日，時效應自住院發生日起算，被上訴人之保險金請求權乃逐日發生，被上訴人自99年8月19日至99年11月8日之住院保險金請求權確實罹於時效。原審忽略上開情事，其認定自屬於法有違等語，並聲明：原判決不利於上訴人部分廢棄。上開廢棄部分，被上訴人第一審之訴駁回。
四、兩造就下列事項並不爭執，堪認為真實：
（一）被上訴人於92年4月21日以其為要保人及被保險人向上訴人投保終身壽險（保單號碼為000000000000號），並附加甲附約及乙附約。
（二）甲附約第10條約定，上訴人應依被上訴人實際之住院日數每日給付1,000元之住院日額保險金，但每次住院申請金額不得超過120日。
（三）乙附約第10條第1款約定，被上訴人如有乙附約第9條之情事，倘實際住院日數在30日(含)以內者，上訴人則按被上訴人實際住院日數乘以1,000元給付住院保險金，倘被上訴人實際住院日數逾30日以上者，除前30日(含)按前目約定給付外，超過30日部分，則按每日1,500元給付住院保險金。另依乙附約第11條約定，被上訴人如有乙附約第9條所約定之情事且已出院療養者，上訴人按實際住院日數乘以500元給付出院療養金。但被上訴人同一次住院期間之給付日數最高以180日為限。
（四）被上訴人因重度憂鬱症疾病於系爭期間至高雄長庚醫院日間留院，全日出席共61日，半日出席1日。
五、本件之爭點：
（一）甲附約及乙附約所稱之「住院」是否包含日間留院？上訴人就被上訴人於系爭期間日間留院，是否應依甲附約第10條、乙附約第10條第1款及第11條約定給付保險金？
(二)如是，被上訴人自99年8月19日起至99年11月8日止之該
段期間之住院保險金請求權是否已罹於時效？
(三)如上訴人應給付保險金，是否應依被上訴人住院時數，以
全日24小時為基準，依比例計付保險金？
六、得心證之理由：
（一）甲附約及乙附約所稱之「住院」是否包含日間留院？上訴人就被上訴人於系爭期間日間留院，是否應依甲附約第10條、乙附約第10條第1款及第11條約定給付保險金？
1.按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，最高法院17年上字第1118號判例意旨可資參照。次按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。蓋保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第133號裁判要旨可資參照）。復觀諸甲附約第1條第3項、乙附約第
1條第3項均約定：「本附約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準。」有該附約影本附卷可參（原審卷第49頁、第53頁），更為保險法第54條第2項規範意旨之明白揭示。則本件就被上訴人之日間留院是否符合甲附約第10條、乙附約第10條第1款及第11條之應為保險金給付之「住院」情形，自應參照前揭法律規定及約定所揭示之原則而為認定。
2.查本件甲、乙附約所謂「住院」，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者而言，此觀諸甲附約第
2條第5項及日額型附約第2條第6款約定已明。依該約定關於「住院」所為文義解釋，既未明文排除日間住院，亦未約明所謂住院係24小時在院，更未依精神衛生法將住院區分為日間住院、夜間住院、全日住院或半日住院，復未約定住院給付應按被保險人實際在院時間比例為之，則
甲、乙附約既已將「住院」定義為「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」並「確實在醫院接受診療」等要件，業足以表示當事人真意，亦無反捨契約文字而更為曲解之理，是保險事故僅需符合上開約定之要件，即該當系爭約款所稱「住院」之意涵。而被上訴人因罹患重度憂鬱症，於系爭期間至高雄長庚醫院日間留院，全日出席共61日，半日出席1日，已為兩造所不爭執。且被上訴人上開治療，乃因於99年8月19日經診斷為重度憂鬱症、甲狀腺機能低下，經醫師診斷而入住日間病房進行生活及人際訓練，期間並定期接受醫師診察、護理師監控服藥及生活作息、接受醫院安排職能訓練、生活人際問題訓練、團體活動、支持性心理治療，並依醫學經驗臨床評估，被上訴人如不入院，憂鬱症情形較易復發，有高雄長庚醫院102年5月27日（102）長庚院高字第C44449號函在卷為憑（原審卷第168頁)，另依該院102年6月20日（102）長庚院高字第C55399函所附病歷（原審卷第172-
191頁）記載，被上訴人於系爭期間亦辦理住院、出院手續，而經醫院製作入出院紀錄。則被上訴人於系爭期間，已確實「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」、「確實在院接受診療」，應已符合甲、乙附約所約定住院之定義。
3.上訴人雖以前開情詞置辯，惟79年12月7日頒布之精神衛生法第25條即已規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，乃至83年8月9日公布施行之全民健康保險法第39條規定：
「下列項目之費用不在本保險給付範圍：…八、日間住院。但精神病照護，不在此限」，可知我國法規早於79年間即規定精神醫療得採日間留院之醫療方式，且就精神疾病病患之日間留院亦提供健保給付，顯見精神病患之日間留院並非新興之治療方式，而已行之有年，上訴人自難諉為不知。是上訴人若不願將日間住院列入承保範圍，或認為日間住院應與一般住院之理賠條件分開處理，以上訴人之企業規模、財力、人力及單方面先行擬定保險契約條款之優勢，當可在契約條款中明文約定或加以排除。惟上訴人於92年間與被上訴人簽訂甲、乙附約之際，並未明確將日間留院加以排除，足見上訴人於擬定上開附約之風險變數時，就其中保險費、保險金之精算範疇，已將非24小時全日住院之日間住院模式考量在內。況上訴人縱於契約訂定時有所疏漏，乃其因此導致兩造就契約約款解釋爭議，而有不明，參諸上開保險法第54條第2項規定、甲附約第1條第3項、乙附約第1條第3項約定，亦均應為有利於被上訴人之解釋。是上訴意旨主張須「24小時居住於醫院」、「在醫院過夜」、「以醫院或生活起居之場所」等要件，顯在兩造所約定之甲、乙附約文義外，加以約定範圍所無之限制，而不利於被上訴人，參諸首開法律見解說明，上訴人此部分主張即屬無據。
3.上訴人雖援引系爭健保局函、全民健康保險醫療辦法第17條等規定，主張日間留院相當於門診治療云云。惟按本件附約屬商業性保險，與屬於強制性社會保險之全民健康保險，性質上並非相同，前者講求為個人之公平，危險性高者，保險費高，理賠金額高者，保險費亦高，保險人目的係追求利潤，後者講求社會安全，富者較貧者負擔較高保險費，在患病就醫時則享受相同醫療照護，是商業性保險與社會性健康保險之分擔、考量基準實有不同，尚難加以比附援引。況法院應依法律為判決，上開函文及上訴人所引之其餘判決，並非法律，自無從拘束本院，是此均不足採為有利於上訴人之認定。從而，被上訴人於系爭期間日間留院院，即與甲、乙附約所謂「住院」定義相符，上訴人即應按約依被上訴人實際在院日數給付保險金。
（二）被上訴人自99年8月19日起至99年11月8日止之該段期間之住院保險金請求權是否已罹於時效？
1.按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅，保險法第65條定有明文。又甲、乙附約對於由保險契約所生之請求權，均約定自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅，此見甲附約、乙附約第21條（原審卷第52頁、第56頁）甚明。復按民法第128條前段規定，消滅時效，自請求權可行使時起算。所謂請求權可行使時，乃指權利人得行使請求權之狀態而言。再者，消滅時效，因請求中斷，時效因請求而中斷者，若於請求後6個月內不起訴，視為不中斷，民法第129條第1項第1款、第130條亦分別定有明文。
2.上訴意旨雖主張被上訴人之保險契約請求權係按各日住院逐日發生云云。惟被上訴人於系爭期間所接受之治療，乃屬因憂鬱症疾病之連續性治療，且被上訴人出院，須經醫師評估病情已有改善，改門診治療而由醫師同意出院等情，亦高雄長庚醫院出院病歷摘要在卷為憑（原審卷第178頁），則客觀觀之，各日之日間留院乃屬同一療程不可分割之部分。另參以甲附約第10條約定住院日額保險金之給付以「每次住院」申請日數最高不得逾120日為限，乙附約第11條亦約定「同一次住院」期間之給付「日數」最高以180日為限，有甲、乙附約條文在卷為憑（原審卷第50、54頁），更可見甲、乙附約所約定之「住院」乃以「次」為單位，且每「次」住院可包含多日，並非按逐日計算住院次數已明。則被上訴人於系爭期間接受治療，而屬一個整體不可分割之療程，自應以醫師評估治療結束出院之日，作為請求權可行使之日，是本件應以被上訴人實際出院日即99年11月18日作為其請求權可行使之起算點。
3.再查，被上訴人已於101年11月間通知上訴人之保險業務員楊ＯＯ前來索取相關資料，並委請楊ＯＯ向上訴人提出保險理賠之申請，楊ＯＯ並已將理賠資料交與上訴人等情，均據證人楊ＯＯ於原審結證屬實（原審卷第102頁）。
另上開理賠之申請已於101年11月8日由上訴人收受，亦有保險金申請書附卷足稽（原審卷第163頁）。準此，被上訴人既於101年11月8日依甲、乙附約向上訴人請求系爭期間之保險金，復於6個月內之102年1月10日提起本件訴訟，而行使權利，有本院收文戳章附於起訴狀為參（原審卷第3頁），則依前揭說明，被上訴人就本件保險金之請求權自未罹於時效。上訴人主張自99年8月19日至99年11月8日之該段期間之住院保險金已罹於時效云云，亦同無可採。
（三）上訴人雖執系爭壽險公會函之意見（原審卷第137頁），主張應依全日住院24小時之標準，比例計給保險金云云。
惟按法令、審判或法律行為所定之期日及期間，除有特別訂定外，其計算依本章之規定，民法第119條定有明文。
而依民法第120條、第121條文義，均係就「期間」計算之規定，並未就「日」以為定義，自無法以此推認需滿24小時始為住院之1日。且觀諸甲、乙附約內容，並未限制被保險人住院日數必須住滿24小時始得請領保險金，未滿24小時應以比例計算保險金之約定。且依前揭保險法第54條第2項規定及甲乙附約第1條第3項約定，對契約條文文義的解釋，有疑義時以作有利於被保險人解釋之原則，自應採以住院日數計算得請領保險金之日數之解釋，而無須依每日住院時間占1日24小時之比例計算保險金，方屬正當。則甲、乙附約既就「住院」之定義，並未事先約定就24小時住院及非24小時住院之給付為區別，亦無「每日住院需滿24小時始得請領住院保險金」、「每日住院未滿24小時者僅得依實際在院期間比例請領住院保險金」之約定，被上訴人之情形既符合甲、乙附約「住院」之約定，上訴人自應依甲附約第10條、乙附約第10條第1款約定，按日間留院全日出席1日即給付1日之保險金。另上訴人於系爭期間有日間留院半日出席1日之部分，基於上述契約約定及保險契約定義有疑義時應作有利於被保險人之解釋原則，被上訴人之半日出席之1日仍應視作住院1日而為保險金給付。上訴意旨以上開性質上無從拘束本院之函文內容，強加甲、乙附約所未明文約定之限制，並逕自將
甲、乙附約之「住院」定義為「全日住院」而主張應依24小時為基準而比例給付，乃契約所未約定之限制，核與前開約定文義及首揭有利於被保險人解釋之原則有違，尚非可採。
（四）縱上，上訴人應依甲附約第10條、乙附約第10條第1款約定給付被上訴人系爭期間因日間留院之保險金。而被上訴人因重度憂鬱症等疾病於系爭期間日間留院全日出席共61日，半日出席1日，已為兩造所不爭執。另依甲附約第10條約定，上訴人應按被上訴人實際之住院日數每日給付1,
000元之住院日額保險金，但每次住院申請金額不得超過
120日；依乙附約第10條第1款約定，被上訴人實際住院日數在30日（含）以內者，上訴人應按被上訴人實際住院日數乘以1,000元給付住院保險金，被上訴人實際住院日數逾30日以上者，超過30日部分，按每日1,500元給付住院保險金，另依乙附約第11條約定，被上訴人如有乙附約第9條所約定之情事且已出院療養者，上訴人按實際住院日數乘以500元給付出院療養金，但被上訴人同一次住院期間之給付日數最高以180日為限，亦為兩造所無爭執。
且被上訴人上開全日出席61日、半日出席1日，依契約約定均應視為給付1日之住院保險金，均如前述，上訴人共計應支付62日之保險金。則據以計算上訴人依甲附約第10條應給付之保險金為62,000元（62日*1,000元=62,000元），依乙附約第10條第1款應給付之保險金則為109,000元（30日*1,000+32*1,500+62日*500=109,000），合計應給付171,000元。
七、從而，被上訴人本於上開保險契約，請求上訴人給付171,00
0元及自起訴狀繕本送達之翌日（即102年2月1日）起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為有理由，應予准許。原審就上開部分，為上訴人敗訴判決，並依職權宣告假執行，核無違誤。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌後，認均不足以影響本判決之結果，自無一一詳予論駁之必要，併此敘明。
九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。中華民國103年4月8日
民事第五庭審判長法官張維君
法官郭宜芳法官黃苙荌以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中華民國103年4月10日
書記官李月君