虎尾簡易庭96年度虎保險簡字第4號民事判決

臺灣雲林地方法院民事判決　　　　　96年度虎保險簡字第4號
原　　　告　丁○○
法定代理人　戊○○
　　　　　　丙○○
上　二　人
訴訟代理人　己○○
被　　　告　安泰人壽保險股份有限公司
法定代理人　庚　○
訴訟代理人　乙○○
　　　　　　甲○○
上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國97年4月23日言
詞辯論終結，本院判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣壹拾壹萬柒仟元，及自民國九十六年九月
十三日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用新臺幣陸仟貳佰貳拾元由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新臺幣壹拾壹萬柒仟元為原告預供
擔保後，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序方面：
按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或
減縮應受判決事項之聲明者，不在此限；上開規定於簡易訴
訟程序適用之，民事訴訟法第255條第1項第3款、第436
條第2項定有明文。本件原告起訴時請求被告給付其新臺幣
（下同）117,500，及自民國（下同）94年12月20日起至清
償日止，按年息百分之五計算之利息，嗣於本院審理時，變
更聲明請求給付117,000元，及自起訴狀繕本送達被告之翌
日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，核屬聲明之
減縮，與前開規定相符，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：原告投保被告所屬醫療保險，於94年9月22
日因急性支氣管炎住院治療14日，94年11月15日因水痘住院
治療15日，94年12月1日因沙門氏菌腸炎住院治療10日，合
計共住院39日，依保險契約約定，被告應給付原告保險金11
7,000元，惟被告僅願意給付原告57,000元，顯違雙方理賠
約定，為此起訴請求被告給付保險金，並聲明：如主文第一
項所示。
二、被告之答辯：
㈠、原告法定代理人戊○○於93年9月30日以自己為要保人，
原告為被保險人，向被告投保人壽保險，保單號碼為Z000
000000-00，並附加安泰日額型住院醫療終身保險附約（
下稱系爭保險附約），約定如合於保險附約條款約定之要
件，原告住院每日得請求給付住院醫療保險金2,000元及
出院療養保險金1,000元。然系爭保險附約第9條約定：
「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師
診斷確定必須住院，且經住院治療時，本公司依下列方式
給付『住院醫療保險金』」，第10條約定：「被保險人於
本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷確定必須
住院，且經住院治療時，本公司依其投保之『住院醫療日
額』的百分之五十，乘以實際住院日數所得之數額給付『
出院療養保險金』」，第14條約定：「本公司對被保險人
因下最列各款事由所引致之醫療費用不負給付責任：…七
、體格檢查、療養或靜養。…」，由是可知，系爭保險金
之給付，係以確有住院接受治療之必要為要件，如無住院
治療之必要，則縱係醫師同意之住院療養或靜養，亦屬系
爭保險附約之除外責任範圍，被告並無給付醫療保險金之
義務。
㈡、本件原告雖因急性支氣管炎併發燒，而於94年9月22日至
94年10月5日在雲林華濟醫院住院14日，然急性支氣管炎
係因病毒感染引起，大多數病人會在數日至一星期左右自
行痊癒。亦即罹患急性支氣管炎之病患，只需服藥、補充
水份並多休息，即可於一星期左右痊癒，原則上並無住院
之必要，更遑論住院長達14日，故原告此次住院期間，實
有令人不解之處，難認與系爭保險附約約定之給付保險金
要件相符。
㈢、原告又因水痘、急性細支氣管炎、腹瀉於94年11月15日遠
赴嘉義華濟醫院住院15日，然水痘是病毒感染之疾病，其
病程都是不藥可癒，水痘發疹期平均7至10日，待水痘傷
口完全結痂脫落後，再帶寶寶回兒科醫師處複診，讓有經
驗之醫師檢查有無其他後遺病症存在即可。換言之，兒童
罹患水痘，只需注意症狀發展，如有嚴重併發症，再行就
醫即可，原則上無需特意治療，更不用住院達15日之久，
原告此次長期住院，亦與常情明顯相違，被告實難僅以診
斷證明書之住院記載，而逕依原告投保之日額給付保險金
。
㈣、原告另因沙門氏菌腸炎，於94年12月1日至同年月10日至
嘉義華濟醫院住院15日，惟查沙門氏菌腸炎雖非絕無可能
引發嚴重併發症，然若無特殊症狀，沙門氏菌腸炎之患者
，只需配合醫師指示，定時服藥，適時補充電解質後，在
家休養即可，並無長期住院之必要，是於釐清華濟醫院判
斷原告需要長期住院之原因為何前，亦難認原告該次住院
已符合系爭保險附約之給付要件。
㈤、嘉義華濟醫院為私立營利事業，倘若病患願意長期住院，
該院當然願意配合，是該院函覆內容，必然有所偏頗，不
能盡信。且不論華濟醫院回函中所稱原告當時之病情及症
狀是否屬實，其於函文中僅說明原告當時之病症，並未說
明為何常人無需住院之急性支氣管炎，該院卻判斷有住院
接受治療之必要。尤其由嘉義華濟醫院回函觀之，該院醫
師係於原告求診之初，即預知原告所罹患水痘症狀，會於
2天後開始併發細支氣管炎及腹瀉腸炎情形，故預先判斷
原告罹患之水痘有住院接受治療之必要。至於原告所患之
沙門氏菌腸炎，亦絕非如嘉義華濟醫院所暗示，不經住院
治療，即會導致腸穿孔等併發症，是華濟醫院函文內容，
不足證明原告有住院之必要。
㈥、此外，依雲林華濟醫院提供之病歷所示，原告住院期間，
並無測量體溫之紀錄，如何令人相信原告確有發燒，或發
燒達何種程度？又發炎症狀之治療方式，通常是給予抗生
素，而抗生素之給予方式分為口服及靜脈注射兩種，其中
以口服方式為之者，根本無需住院。且由雲林華濟醫院所
檢送之全部病歷中，並無相關之檢驗數據足供判斷原告之
病況為何，亦未記載該院係以何種方式治療原告之急性支
氣管炎，無法使人相信原告於該院住院期間，確有接受治
療，而非僅係於該院內靜養、療養而已。再者，嘉義華濟
醫院檢送之出院病歷摘要所載，原告入院之初，測得體溫
為36.4度，並無發燒症狀，且全部病歷資料中，亦無原告
曾有發燒之記載，與該院診斷證明書上所載原告併有細支
氣管炎症狀，並不吻合。況依上開出院病歷摘要所載，原
告住院期間，該院給予治療方式係給予0.33%葡萄糖及食
鹽水，以及化痰藥、止癢藥，而該院給予之治療方式既僅
係補充水份及口服化痰藥、止癢藥而已，在家服用即可，
根本無住院之必要。由嘉義華濟醫院檢送之全部病歷觀之
，原告並無非住院不能接受治療之情形，嘉義華濟醫院函
文內容顯係在誤導沙門氏菌腸炎患者如不住院，一定會導
致腸穿孔併發症之結果，而故意忽略住院必要性之問題。
㈦、病歷資料無法證明原告在醫院接受治療，既無治療，也無
處方，足證原告是在醫院靜養、療養。
㈧、按「上開保險契約約定，被保險人住院之必要與否，固應
以為被保險人治療醫師之專業判斷為準，而非由保險人自
行認定，惟上訴人仍僅就被上訴人所受病痛或傷害經醫院
診斷『必須』住院治療之情況，始須給付各項醫療保險金
，蓋前開附約，均構成系爭保險契約之一部，其解釋自應
應探求附約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，被保
險人所受病痛或傷害若無住院治療之必要，依當事人之真
意即前開安泰住院醫療定期保險附約、安泰日額型住院醫
療終身保險附約之文義，當非屬保險給付之範圍。況醫療
資源關乎公共利益，為免於無住院必要之病患為請求保險
金而恣意住院，造成醫療資源浪費，亦應做如此解釋。」
「保險制度最大之功能在於將個人於生活中因遭遇各種人
身危險、財產危險、及對他人之責任危險所產生之損失，
分攤消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之
存在為先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而
將遭受損失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念
，面對保險契約所生之權利糾葛時，應立於整個危險共同
團體之利益觀點，不能僅從契約當事人之角度思考，若過
於寬認保險事故之發生，使保險金之給付過於浮濫，最終
將致侵害整個保險共同團體成員之利益，使保險制度產生
質變，有違保險制度之本旨」，此有臺灣基隆地方法院96
年度保險小上字第1號判決及臺灣臺南地方法院93年度保
險字第25號判決可資參照。
㈨、答辯之聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保聲
請免為假執行。
三、兩造不爭執之事實：
㈠、原告法定代理人戊○○於93年9月30日以自己為要保人，
原告為被保險人，向被告投保人壽保險，保單號碼為Z000
000000-00號，並附加系爭保險附約，依系爭保險附約第
9條、第10條約定，原告住院每日得請求住院醫療保險金
2,000元及出院療養保險金1,000元。
㈡、原告於94年9月22日至94年10月5日因急性支氣管併發燒
至雲林華濟醫院住院14日；94年11月15日至94年11月29日
因水痘、急性細支氣管炎及腹瀉等病至嘉義華濟醫院住院
15日；94年12月1日至94年12月10日因沙門氏菌腸炎至嘉
義華濟醫院住院10日。如原告上開住院均符合系爭保險附
約第9條、第10條約定之要件，原告得請求給付保險金之
數額為117,000元。
四、本院之判斷：
本件主要爭點為：原告上開三次住院，是否符合系爭保險附
約第9條、第10條之要件？是否需具備住院之必要性及合理
住院天數，始得請求給付保險金？本件有無系爭保險附約第
14條第7款除外責任之情形？
㈠、按解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於
契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事
探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年
上字第1118號判例意旨參照）。查，系爭保險附約第9條
約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾病或傷害，
經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，本公司依下
列方式給付『住院醫療保險金』及『加護病房保險金』」
」、第10條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因疾
病或傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療時，
本公司依其投保之『住院醫療日額』的百分之五十，乘以
實際住院日數所得之數額給付『出院療養保險金』。但被
保險人同一住院期間之給付日數以保險單面頁所載其投保
的最高給付日數為限」，有被告提出之保單條款在卷可稽
（見本院卷第29、30頁）。所稱「醫師」，係指依法令取
有醫師資格並經核准執業者而言，同附約第2條第7款亦
有明文。由此可知，只要原告因疾病或傷害，經醫師診斷
確定必須住院，且經住院治療時，原告即可依保險契約之
約定向被告請領保險金。而是否必須住院治療，須住院幾
日，其必要性乃係由診治醫師依其專業知識就病情而為判
斷。換言之，只要是經領有醫師證書，合法執業之人診斷
，認為原告有住院接受治療之必要，經正式住院治療時，
原告即可向被告請求保險理賠，並非依被告事後之認定為
準，此於上開保險附約規定甚明，並無契約解釋之問題。
又縱認契約約定內容有疑義，依系爭保險附約第1條第3
項約定，亦應作有利於原告之解釋為準。
㈡、經查，原告於94年9月22日因急性支氣管炎併發燒；94年
11月15日因水痘、急性細支氣管炎、腹瀉；94年12月1日
因沙門氏菌腸炎至華濟醫院就診，經醫師 陶國翔 、 蔡東璣
診治後，認有住院之必要，經原告辦理住院手續後，在醫
院接受治療，有原告之診斷證明書為證（見本院卷第5-7
頁）。又本院向華濟醫院函詢原告三次住院是否均因疾病
或傷害，經醫師診斷必須住院，且確實住院接受治療，住
院期間接受那些治療等，該院函覆稱：「病人於94年9月
22日由醫師主治，診斷安排住院，住院診斷為發燒、急性
支氣管炎及腹痛。94年11月15日至11月29日因水痘由急診
住院，但住院2天後開始細支氣管炎，又合併腹瀉腸炎，
三種情況導致住院日較長。94年12月1日至12月10日因沙
門氏菌腸炎住院，不住院治療會導致腸穿孔等併發症，住
院接受強效抗生素治療及檢查。」等語，此有雲林華濟醫
院96年10月22日雲華（圖）字第96102205號函、96年12月
21日華（圖）字第96122101號函及檢送之病歷資料在卷可
按（見本院卷第40-51、62-75頁）。被告聲請將原告之
病歷資料送國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院
）鑑定原告是否確因上述病症在醫院接受診療，而非只是
療養、靜養或健康檢查，鑑定結果認為：「一、㈠丁○○
於94年9月22日，因罹患咳嗽、腹漲與發燒，診斷為急性
支氣管炎、發燒與腹痛；屬合理的診斷。㈡94年11月15日
， 詹君 因罹患皮疹與發燒而住院，後出現咳嗽與腹瀉現象
，診斷為水痘、急性腸胃炎、急性細支管炎、尿布診；屬
合理的診斷。㈢94年12月1日詹君因發燒而住院，糞便培
養呈現沙門桿菌，足以證實第三次住院的診斷正確。二、
根據華濟醫所提供之3次住院病歷記錄顯示，大部分住院
日數主治醫師皆有診視病患。但因缺乏處方記錄、給藥記
錄、與護理記錄，無法得知詳細病情演變（例如，發燒天
數、症狀恢復情形）與治療內容（例如，使用何種藥物、
使用天數）等，無從斷定詹君是否每日均接受治療，或僅
做療養與靜養。三、㈠94年9月22日至94年10月5日，總
計住院14天（頭尾皆算）。診斷為急性支氣管炎、發燒與
腹痛。一般急性支氣管炎（可能合併發燒）不需住院，病
情較嚴重者，合理住院天數約3-5天，絕少需要住院14天
…。㈡94年11月15日至94年12月29日，總計住院15天（頭
尾皆算）。診斷為水痘、急性腸胃炎、急性細支氣管炎。
急性腸胃炎有可能需要住院，合理住院時間約3-5天。急
性細支氣管炎亦有需要住院之可能，合理的住院時間約3-
7天。尿布診不需住院。若同時具有以上診斷，住院時間
可能必須略為延長…。因此，根據華濟醫院所提供資料判
斷，詹君住院15天超過一般常情，合理住院時間約7-10天
。㈢94年12月1日至94年12月10日，總計住院10日（頭尾
皆算）。診斷為沙門桿菌與尿布診。沙門桿菌感染有可能
需要住院，合理住院時間約3-7天。若病情嚴重，例如併
發菌血症、敗血症或高燒不退，則可能需延長住院時間。
但是從華濟醫院所提供病歷內容來看，詹君之血液培養並
無長細菌（沒有菌血症或敗血症），於住院第4天左右亦
已經退燒，之後逐漸恢復，只有腹瀉的情況。以此情況判
斷，住院7-8天左右已可出院」，亦有臺大醫院97年3月
26日校附醫秘字第0970001622號函在卷可參（見本院卷第
107-109頁），證實原告確因上述疾病而於華濟醫院住院
。綜上，堪認原告主張其因罹患急性支氣管炎、水痘、腹
瀉及沙門氏菌腸炎而至華濟醫院住院治療等情，應屬可信
。
㈢、被告雖以：急性支氣管炎係因病毒感染引起，只需服藥、
補充水份及多休息即可；水痘也是病毒感染之疾病，其病
程都是不藥可癒，只需注意症狀發展，如有嚴重併發病，
再行就醫即可；沙門氏菌腸炎之患者，只需配合醫師指示
，定時服藥，適時補充電解質，在家休養即可，均無住院
之必要等語置辯。然查，依兩造簽訂之系爭保險附約第9
條、第10條約定，是否有住院治療之必要，乃係由診治醫
師依其專業知識就病情而為判斷，非謂須經被告所屬之醫
師或其他醫療機構之醫師鑑定認有住院之必要性，始可請
領保險金，已如前述。兩造既就住院醫療保險金之給付有
上開之約定，而原告確實因上開病症至華濟醫院就診，經
醫師診斷必須住院治療，正式辦理住院手續，並在該院接
受診療，顯見原告所罹上開病症確有住院治療之必要。準
此，原告於住院治療後，依兩造簽訂之保險契約，提出診
斷證明書向被告請領保險金，被告依約即應給付保險金。
被告雖另辯稱病歷資料中未記載原告在醫院接受治療，既
無治療，也無處方，足證原告是在醫院靜癢、療養，屬系
爭保險附約第14條第7款除外不保之範圍，被告不負給付
醫療保險金之義務等語。惟查，被告就原告三次住院均僅
為療養或靜養性質之事實，並未舉證證明，則被告以原告
住院純屬靜療、療養行為，而拒絕給付保險金，已無足取
。且本件經送臺大醫院鑑定結果，亦無法證明原告三次住
院僅係靜養與療養，被告此部分解辯，自不足採。
㈣、臺大醫院前述鑑定意見第三點雖謂第一次住院之合理住院
天數約3-5天，第二次住院合理住院天數為7-10日，第三
次住院7-8天左右即可出院等語。惟本院審酌本件因欠缺
處方紀錄、給藥紀錄、護理紀錄及生命徵象紀錄等，單從
病歷記載，無法準確判斷合理住院之天數。又縱認原告所
患疾病無住院達39日之必要，惟原告於00年0月00日出生
（見本院卷第20頁），住院時僅1歲餘，原告父母都是對
醫學欠缺專業知識之人，他們無法判斷自己子女之病情是
否已痊癒，是否可以出院，因此在未被告知得出院之情況
下，通常會遵循醫囑繼續住院，不會也不敢違背醫囑而逕
自辦理出院。是本院認為縱有上開事實存在，此亦係可歸
責於診治醫師之事由，不應將此不利益轉由原告負擔，而
以契約所未約定之要件拒絕理賠。
㈤、末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約
定期限內給付賠償金額，如無約定期限者，應於接到通知
後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前
項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險
法第34條定有明文。本件由原告所提出之理賠照會單所示
，足證原告於起訴前即已向被告申請理賠，是原告請求自
起訴狀繕本送達被告之翌日即96年9月13日起至清償日止
，按週年利率百分之五計算之利息，未逾上開規定，亦無
不合。
㈥、從而，原告依據保險契約之約定，請求被告給付117,000
元，及自96年9月13日起至清償日止，按週年利率百分之
五計算之利息，為有理由，應予准許。
五、本件係適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第
389條第1項第3款規定，應依職權宣告假執行。被告 陳明
願供擔保請准免為假執行之宣告，亦無不合，爰酌定相當擔
保金額准許之。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據，
與判決結果不生影響，不另論述，併此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中　　華　　民　　國　　97　　年　　5　　月　　7　　日
虎尾簡易庭
法官　蔡碧蓉
如不服本判決，於判決送達後20日內向本庭（臺灣雲林地方法院
虎尾簡易庭）提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本）。
中華民國97年5月7日
書記官蘇靜怡