臺北簡易庭95年度北保險小字第3號民事判決

臺灣臺北地方法院民事小額判決　95年度北保險小字第3號
原　　　告　丁○○
法定代理人　己○○
　　　　　　戊○○
訴訟代理人　甲○○
被　　　告　三商美邦人壽保險股份有限公司
法定代理人　丙○○
訴訟代理人　乙○○
　　　　　　 池泰毅 律師
　　　　　　 郭宏義 律師
　　　　　　 羅凱正 律師
上列當事人間請求給付保險金事件，於民國95年8月10日言詞辯
論終結，本院判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、原告主張：原告之法定代理人己○○於民國94年8月4日與被
告訂有人身保險契約，約定被保險人分別為原告與己○○，
其中並有附加「日額型住院醫療終身健康保險附約」（HSRS
C）之約定（下稱系爭保險契約）。詎原告因膀胱輸尿管逆
流倒流雙側之病因，於94年8月11日至高雄榮民總醫院急診
住院，至94年8月24日離院為止，共計住院13日，並於94年8
月31日依約備齊證明文件向被告請求各項住院醫療保險金新
臺幣（下同）49,500元時，被告竟於94年12月28日以函覆原
告不符系爭保險契約疾病之約定、基於系爭保險契約除外責
任之先天性疾病為由，拒絕給付保險金予原告，並表示願給
付10,000元和解云云，為此提起本訴請求被告應給付原告
49,500元，及自94年9月15日起至清償日止，按年息10%計算
之利息。
貳、被告方面：被告則以下列情詞置辯，並聲明請求駁回原告之
訴。
一、原告訂立系爭保險契約前就已罹患「Vesicoureteral
reflux膀胱輸尿管逆流」疾病，且有發病事實，依保險法
第51條之規定，保險人不受契約之拘束，被告自不負理賠
責任：原告於94年8月4日由其法定代理人代理，向被告投
保系爭「二十年繳費祥安終身壽險」並附加「日額型住院
醫療終身健康保險附約」等附約，嗣於94年8月10日即發
病住院接受治療，前後未滿一週，且原告出生後不久即經
基隆長庚醫院於94年8月8日診斷出「右腎輕微擴大」之現
象，顯係為與94年8月10日發病之「膀胱輸尿管逆流」疾
病病徵相同，足證原告於簽訂系爭保險契約前業已存在發
病之事實。
二、原告所患「膀胱輸尿管逆流」係屬先天性疾病，非系爭保
險契約之「日額型住院醫療終身健康保險附約」之承保範
圍：依保險法第127條之規定，與系爭保險契約之「日額
型住院醫療終身健康保險附約」之約定，如保險契約訂立
時，被保險人已在疾病中者，保險人不負理賠責任。
參、兩造不爭執之事實：
1、原告之父親即法定代理人己○○於94年8月4日以原告為
被保險人，與原告訂有系爭契約。（原證2系爭保險契約
保單）
2、原告因雙側膀胱輸尿管逆流於94年8月11日至高雄榮民總
醫院急診，於同月24日離院。（原證3診斷證明書）
肆、得心證之理由：
一、原告起訴主張其因雙側膀胱輸尿管逆流住院13日，依約被
告應給付49,500元等語，被告則以原告所患「膀胱輸尿管
逆流」係屬先天性疾病，非系爭保險契約之承保範圍，且
屬於已在疾病原告不負理賠責任等語置辯，則本件應審究
者為原告罹患之膀胱輸尿管逆流是否屬於已在疾病。
二、按健康保險關係國民健康及社會安全，規定被保險人罹患
疾病時仍可訂健康保險契約，惟保險人對於是項疾病不負
給付保險金責任，此觀之保險法第127條自明，惟保險人
於訂立保險契約前既得對於被保險人施以健康檢查，故被
保險人於請求給付保險金時僅須證明於保險契約存續期間
發生契約範圍內之疾病為已足，保險人如擬依保險法第
127條主張被保險人於訂立契約時已在某先天性疾病情況
中，不負給付保險金之責任，則須舉證被保險人於訂立契
約前曾有發病事實，否則仍應依契約約定給付保險金。
三、經查，原告於系爭保險契約訂定前之94年4月8日在基隆長
庚醫院作腹部超音波檢查時檢查出右腎腎盂輕微擴大，此
有該院95年6月26日（95）長庚院基字第0692號函所附病
歷資料可稽。而正常人體尿液由腎臟經輸尿管流到膀胱，
不會逆流而上，但是有膀胱輸尿管迴流的時候，尿液會由
膀胱逆流到輸尿管而上到腎臟，中度迴流（第三級）時可
能導致輸尿管、腎盂及腎盞的輕微擴大，雖然本件原告當
時並未做排尿膀胱輸尿管造影的檢查，但由以上病歷資料
可以推知原告之輸尿管逆流發時間應在系爭保險契約訂立
之前，屬於已在疾病，被告毋須支付保險金。
四、綜上所述，本件原告於保險契約訂立時已罹患膀胱輸尿管
逆流，依保險法第127條之規定保險人對於該項疾病不負
給付保險金之責任。從而，原告依系爭保險契約請求被告
給付49,500元，及自94年9月15日起至清償日止，按年息
10%計算之利息，為無理由，應予駁回。
伍、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條，並依同法第436
條之19第1項規定，依後附計算書確定訴訟費用額如主文第3
項所示。
中　　華　　民　　國　　95　　年　　8　　月　　22　　日
臺北簡易庭法官張松鈞
以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，須以違背法令為理由，於判決送達後20日內向本
庭（臺北市○○○路○段○○○巷○號）提出上訴狀。（須按他造當
事人之人數附繕本）。
中　　華　　民　　國　　95　　年　　8　　月　　22　　日
　　　　　　　　　書記官陳香伶
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
　對於小額程序之第一審裁判上訴或抗告，非以其違背法令為
理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
　　上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
　　㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
　　㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
三、民事訴訟法第390條：
關於財產權之訴訟，原告釋明在判決確定前不為執行，恐受
難於抵償或難於計算之損害者，法院應依其聲請，宣告假執
行。
原告 陳明 在執行前可供擔保而聲請宣告假執行者，雖無前項
釋明，法院應定相當之擔保額，宣告供擔保後，得為假執行。
計　　算　　書
項　　　　目　　　金　額（新臺幣）　　備　　註
第一審裁判費　　1,000元
合計1,000元