裁判字號：臺北高等行政法院90年訴字第1082號判決
裁判日期：民國90年12月11日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決九十年度訴字第一○八二號
原告甲○○被告勞工保險局代表人 廖碧英 總經理）訴訟代理人 鍾博任
丙○○乙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國八十九年十二月四日台八十九勞訴字第○○四四一三五號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實事實概要：
緣投保單位前台灣省交通處基隆港務局之被保險人即原告因罹患左肺癌術後遺存障害，於民國（下同）八十八年四月二十一日檢據申請傷病殘廢給付。經被告審查，以原告雖因罹患左肺癌術後遺存障害，然於八十七年十二月二十一日審定成殘時尚在住院診療中，與勞工保險條例第五十三條規定不合，乃於八十八年五月七日以八八保給字第六○○三一七七號書函核定所請不予給付，原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會於八十八年九月十六日以（八八）保監審字第一七五八號審議勞工保險爭議事項審定書駁回申請，原告猶表不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。
訴之聲明：
㈠原告聲明：原告經合法通知，未於準備程序及言詞辯論期日到場，依其起訴狀之聲明及主張如後：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉請命被告依第七等級核定殘廢給付。
㈡被告聲明：如主文所示。
兩造之爭點：
原告主張其在保險有效期間，罹患左肺癌入醫院切除左肺上葉，已可確定肺部遺存障害，永久無法復原，應可申領殘廢給付，被告卻以原告八十七年十二月三十一日已退職退保並領取老年給付在案，罹患左肺葉癌於八十八年一月二十二日始治療終止審定殘廢，審定殘廢當時保險效力已終止，核定不予殘廢給付，顯有違誤，是否可採？㈠原告主張之理由：
⒈查原告罹患左肺癌於八十七年十二月二十一日住院，同日行左肺上葉切除，於
八十八年一月六日出院。而其投保單位卻於八十七年十二月三十一日將原告申報退職退保，依勞工保險條例施行細則第二十六條第二項規定：「被保險人因遭遇傷害或罹患疾病，在請假期間者，不得退保」，故投保單位將原告於住院期間退保，已屬違法，依法無效，被告於受理時未查，事後又不更正，顯然違法。
⒉又查原告於八十八年四月十六日經醫師審定於八十七年十二月二十一日左肺上
葉切除時已成永久殘廢，並只能從事輕便工作，其發病及認殘日皆在保險有效期間，依勞工保險條例第十九條之規定，依法得以請領。又請求權之行使，應以身體遺存障害事實之日為準，今原告所患於八十七年十二月二十一日切除左肺上葉時，即已造成障害，永久殘廢，無法復原，故醫師於當日認殘，應屬合法，被告依法仍應給付。
⒊綜上所述，投保單位於八十七年十二月三十一日將原告退保應屬無效，故其於
後來請領殘廢給付，應屬有效。退萬步言，若其退保成立，惟審定成殘亦應有效，依法仍得以請領。故本件原處分及訴願決定均未查明事實，顯有違誤，難令原告甘服。敬請鈞院詳予審核，將訴願決定及原處分均撤銷，並令被告另為適法之處分，俾維原告權益。
㈡被告主張之理由：
⒈本件案情及相關規定：
依勞工保險條例第五十三條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費‧‧‧。」「被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久不能復原者，得比照前項規定辦理。」又依勞工保險殘廢給付標準表之胸腹部臟器障害系列附註二規定：「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。」按其中「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者」係屬第四十七障害項目第七殘廢等級，給付四四○日，附註六規定：「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大小便失禁者，適用第五十二項第十二級。至於施行胃或膽囊切除術，如經過順利，未遺存明顯之永久機能障礙者，不在給付範圍。」另依同條例第五十八條第二項規定：「被保險人巳領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」本件原告先後兩次以其罹患肺癌切除左上肺葉申請普通疾病殘廢給付，並先後檢送財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心八十八年一月二十二日及四月十六日開具之殘廢診斷書，據第一次所送殘廢診斷書僅記載，原告因左上肺葉癌於八十七年十二月七日入院接受肺葉切除術，並於八十八年一月六日出院，惟未載明術後遺存何種障害及對工作能力之影響程度，且其治療終止審定成殘日期為八十八年一月二十二日，係在其八十七年十二月三十一日退職退保領取老年給付之後，依前揭規定，其殘廢事故係發生在保險效力終止後，被告乃核定不給付。原告嗣於八十八年四月二十日再次提申請殘廢給付，其第二次檢送之殘廢診斷書記載，左肺癌於八十七年十二月二十一日切除左上肺葉，病人術後，只能從事輕便活動。惟仍未明確載明術後遺存何種障害及對工作能力之影響程度，雖其治療終止審定成殘日期更改為八十七年十二月二十一日（即退職退保領取老年給付之前），惟仍與前揭規定不符，被告仍否准所請，依法並無不合，原告不服，申請審議，復經勞工保險監理委員會審定駁回，提起訴願，亦經駁回在案。
⒉原告主張要無可採：
原告主張其投保單位將其申報退職退保，違反勞工保險條例施行細則第二十六條第二項「被保險人因遭遇傷害或罹患疾病，在請假期間者，不得退保」之規定，應屬無效。惟經查其於八十七年十二月三十一日係申報退職並請領老年給付，被告並於八十八年一月十六日核付五十個月老年給付，計新台幣一、九一
七、九○○元在案，並依勞工保險條例第五十八條第二項規定予以退保（即保險效力終止）。是原告所稱投保單位申報退保係違法應屬無效一節，純屬誤解法令。至於原告訴稱請求權之行使，應以身體遺存障害事實之日為準，其所患於八十七年十二月二十一日切除左肺上葉時，即巳造成障害永久殘廢，無法復原，醫師於當日認殘，應屬合理合法，被告依法仍應給付等語。惟查其所送殘廢診斷書均未明確載明術後遺存何種障害及對工作能力之影響程度，顯與首揭勞工保險條例第五十三條之規定不符，又癌症之治療與一般手腳截肢或單純器官之摘除不同，因罹患癌症切除器官之一部分，僅為療程之一個階段，通常病患於術後尚需做放射或化學治療或其他必要之藥物治療，且在術後治療階段其病情可能好轉或甚而惡化，因此由於治療療程尚未完成，症狀並未固定，核與首揭「治療終止」之要件未符，故原告稱遽以肺葉切除當日，認定成殘，其主張要無可採。
理由本件原告起訴後，被告之代表人已由 郭芳煜 更換為廖碧英，於九十年十月三日行準
備程序時聲明由新代表人廖碧英承受訴訟，有承受訴訟狀附卷可稽，經核符合規定，應予准許。又原告經合法通知，無正當理由，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條所列各款情形，爰依同上準用民事訴訟法第三百八十五條第一項前段規定，准被告之聲請，由其一造辯論而為判決，均合先敘明。
按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合
殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，‧‧‧。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條定有明文。又「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，一年內仍可享有該項保險給付之權利，傷病給付期限依第三十五條及第三十六條之規定，住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。」「被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」「被保險人因殘廢不能繼續從事工作，而同時具有請領殘廢給付及老年給付條件者，得擇一請領殘廢給付或老年給付。」「被保險人已領取老年給付者，不得再行參加勞工保險。」勞工保險條例第十九條第一項、第二十條第一項、第二項、第二十一條之一、第五十八條第二項分別訂有明文。又「本條例第五十三條第一項及第五十四條第一項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」「依本條例第五十三條及第五十四條之規定，請領殘廢給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為永久殘廢或永不能復原之當日為本條例第三十條所定得請領之日。」為同條例施行細則第七十七條、第七十八條所明定。另「有關在保險有效期間，發生傷病事故之被保險人，非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起一年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，得依勞工保險條例第二十條第二項後段規定，請領殘廢或死亡給付。‧‧‧」「有關勞保被保險人於加保有效期間因傷病門診診療，於保險效力停止之日起一年內因同一傷病致殘廢或死亡，得依勞工保險條例第二十條規定核發殘廢或死亡給付，並自函示之日起適用，請查照辦理。」復為行政院勞工委員會八十五年十二月九日台八十五勞保二字第一四四九○八號、八十七年四月三十日台八十七勞保二字第○一七七八九號函釋有案。惟第二十條所稱之保險效力停止，依前勞工行政中央主管機關內政部六十五年十月十五日台內社字第七○四一八九號函另謂：「勞工保險條例第二十七條（現行條文為第二十條）所稱「脫離保險」（現修正為「保險效力停止」）一詞，係指被保險人因暫時喪失投保條件俟投保條件恢復仍可繼續參加保險者而言，而被保險人請領老年給付‧‧‧同時辦理退保者，保險已告終止，自不得再申領傷害給付（現修正為傷病給付）。」本件原告於八十八年四月二十一日檢據申請傷病殘廢給付，經被告審查，以原告雖
因罹患左肺癌術後遺存障害，然於八十七年十二月二十一日審定成殘時尚在住院診療中，與勞工保險條例第五十三條規定不合，核定不予給付，原告不服，循序申請審議、提起訴願，遞遭決定駁回，復起訴主張其在保險有效期間，罹患左肺癌入醫院切除左肺上葉，已可確定肺部遺存障害，永久無法復原，應可申領殘廢給付，被告卻以原告八十七年十二月三十一日已退職退保並領取老年給付在案，罹患左肺葉癌於八十八年一月二十二日始治療終止審定殘廢，審定殘廢當時保險效力已終止，核定不予殘廢給付，顯有違誤，詳如其事實欄所載理由等語。查本件原告已於八十七年十二月三十一日退職退保並領取五十個月老年給付在案，其於八十八年一月間以罹患左肺癌，於同年一月二十一日治療終止審定殘廢，申請殘廢給付，因其審定殘廢當時保險效力業已終止，經被告核定所請不予給付在案，嗣原告於八十八年四月二十一日又以同一病症再行檢具殘廢給付申請書件，申請殘廢給付。有殘廢給付申請書件影本附原處分卷可稽。據財團法人長庚紀念醫院林口醫學中心八十八年一月二十二日出具之勞工保險殘廢診斷書載，原告於八十七年十二月七日入院接受肺葉切除術，並於八十八年一月六日出院，自八十七年十二月七日至八十八年一月二十二日止門診診療三次，八十八年一月二十二日治療終止審定殘廢。另據該醫學中心八十八年四月十六日出具之勞工保險殘廢診斷書載，原告因罹患左肺癌於八十七年十二月七日至該院初診，同年十二月二十一日入住該院並接受左肺上葉切除術，當日治療終止審定殘廢，至八十八年一月六日出院，其術後只能從事輕便工作，此有二次勞工保險殘廢診斷書附卷可憑，惟查原告前後二次所檢具之勞工保險殘廢診斷書內容，對治療終止審定殘廢日期及住院診療期間有不同之記載，然由該二次診斷書可知，原告於八十七年十二月七日至八十八年一月二十二日該段期間內確實於該院持續住院或門診治療中，與首揭勞工保險條例施行細則第七十七條所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態不符，且原告於八十七年十二月二十一日當日進行左肺上葉切除，當日即審定成殘，亦與常情有違，又原告既已於八十七年十二月三十一日退職退保並領取五十個月老年給付，其保險效力已終止，則被告否准原告請領殘廢給付，揆諸首揭規定，自無不合。
綜上說明，本件被告核定不予原告殘廢給付，認事用法，均無違誤，審議審定及訴
願決定，遞予維持原處分，俱無不合，原告起訴意旨，難謂為有理由，應予駁回。原告撤銷訴訟既經駁回，則其併請求命被告依第七等級核定殘廢給付，亦不應准許，應併駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第二百十八條、第九十八條第三項前段、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段，判決如主文。
中華民國九十年十二月十一日
臺北高等行政法院第二庭
審判長法官王立杰
法官陳雅香法官黃本仁右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十年十二月十二日
書記官姚國華