裁判字號：臺灣臺北地方法院94年保險字第132號民事判決
裁判日期：民國95年03月15日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺北地方法院民事判決94年度保險字第132號原告乙○○○訴訟代理人 張靜怡 律師複代理人 謝秉錡 律師被告法商佳迪福產物保險股份有限公司台灣分公司法定代理人丙○○被告法商佳迪福人壽保險股份有限公司台灣分公司法定代理人甲○○上二人訴訟代理人己○○被告美商美國安泰人壽保險股份有限公司台灣分公司法定代理人戊○○訴訟代理人丁○○上列當事人間給付保險金事件，本院於民國95年3月1日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：被保險人 周淑玲 原任職中菲行航空貨運承攬股份有限公司（下稱中菲行公司），任職期間，中菲行公司曾向被告美商美國安泰人壽保險股份有限公司台灣分公司（下稱美商美國安泰公司）投保、保單號碼：0000000，保險期間自民國92年4月14日至92年10月31日午夜12時止之「一年定期團體保險」。又周淑玲另向被告法商加迪福產物保險股份有限公司台灣分公司（下稱法商加迪福產物公司）投保，保單號碼：NPA0000000，保險期間自92年7月9日至93年7月9日止之團體傷害險，及向被告法商加迪福人壽保險股份有限公司台灣分公司（下稱法商加迪福人壽公司）投保，保單號碼：GPA0000000，保險期間自92年8月15日起至93年8月14日止之團體傷害險及團體一年重大疾病保險。詎周淑玲於92年10月31日倒臥於家中浴廁，並於同日上午6時30分過世。周淑玲生前並無結婚及生育子女，原告依民法第1138條規定為其法定繼承人，嗣經原告向被告公司請求理賠，被告竟拒絕理賠，爰依保險契約之法律關係，請求被告給付理賠金等語。並聲明：（一）被告法商佳迪福產物保險公司股份有限公司台灣分公司應給付原告新台幣（下同）150萬元及自民國94年3月30日起至清償日止按年息10%計算之利息。（二）被告法商佳迪福人壽保險股份有限公司台灣分公司應給付原告150萬元及自94年3月30日起至清償日止按年息10%計算之利息。（三）被告美商美國安泰人壽保險股份有限公司台灣分公司應給付原告100萬元及自92年12月17日起至清償日止按年息10%計算之利息。（四）願供擔保請准宣告假執行。
二、被告法商佳迪福產物公司及法商佳迪福人壽公司辯以：依被告法商佳迪福人壽公司「團體傷害保險甲型」第5條，及被告法商佳迪福產物公司「團體傷害保險暨傷害醫療保險給付」第2條所約定之「意外傷害事故」，係指非由疾病引起之外來突發事故，亦即將保險法第131條規定之「意外傷害」，約定界限為「遭遇外來突發之意外事故」，又所謂「外來突發之意外事故」，除指「自身以外之事故外」，並應指「事發突然，且無法防範」方足構成。周淑玲因「心因性休克」導致死亡，顯與上述之約定不符。再依被告法商佳迪福人壽公司「團體一年重大疾病保險」契約第5條保險範圍第1項之約定：「被保險人於本契約有效期間內經診斷確定罹患第2條第6款所約定的「重大疾病」者，本公司依照保險金額給付「重大疾病保險金」。所謂重大疾病，依重大疾病保險第2條第6項之定義：「重大疾病：係指被保險人參加本契約生效日起，持續有效30日以後初次罹患並經診斷確定為下列約定疾病之1者：1.心肌梗塞：係指因冠狀動脈阻塞而導致心肌壞死，其診斷須同時具備下列三條件：(1)典型之胸痛症狀。(2)最近心電圖的異常變化，顯示有心肌梗塞者。(3)心肌之異常增高。……」，依台灣士林地方法院檢察署相驗屍體證明書所示，周淑玲「直接引起死亡之原因」係「心因性休克」，「死亡方式」則係「不詳」，與上開兩造約定之重大疾病定義不符，且原告亦未就周淑玲意外傷害致死及罹患心肌梗塞致死舉證以實其說等語。並聲明：原告之訴駁回，如受不利判決願供擔保免為假執行。
三、被告美商美國安泰公司辯以：依雙方簽訂「安泰意外傷害團體保險」條款第5條保險範圍之約定，「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，．．．．給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」是依該條款中所指之外來突發事故必須滿足下列要件：一為外來的，即限定引起事故之原因係出於自身以外之事故，故內發疾病所導致之結果應排除在外，二為突發的，即外在環境之變化係急速的，以致不可預期或出乎預料之外，原告為意外傷害身故保險金受益人。惟周淑玲於92年10月31日係因罹「心因性休克」而身故，與上開保險契約約定之保險範圍不符，且原告應就權利發生事實即周淑玲係遭遇外來突發意外傷害事故負舉証之責，不得僅以有死亡之結果，即謂已對「意外」乙節負舉證等語。並聲明：原告之訴及假執行之聲請均駁回。如受不利判決願供擔保免為假執行。
四、兩造不爭執之事實：（見本院第114頁背面之言詞辯論筆錄）
（一）周淑玲任職於中菲行公司，任職其間，中菲行公司向被告美商美國安泰公司投保一年定期團體保險，保單號碼：0000000，保險期間92年4月14日至92年10月31日。意外傷害保險理賠金為100萬元。
（二）周淑玲向被告法商加迪福產物公司投保團體傷害保險，保單號碼：NPA0000000，保險期間92年7月9日至93年7月9日。傷害保險理賠金150萬元。
（三）周淑玲向被告法商加迪福人壽公司投保團體傷害及團體一年重大疾病保險，保單號碼：GPA0000000，保險期間92年8月15日至93年8月14日。傷害保險理賠金100萬元、重大疾病保險50萬元。
（四）周淑玲於92年10月31日倒臥於家中浴廁，並於是日上午6時30分過世。
五、本院與兩造協商之爭點：（見本院卷第114頁背面之言詞辯論筆錄）
（一）周淑玲死亡是否屬保險契約約定之意外傷害？
（二）周淑玲死亡原因是否符合請領重大疾病保險金之要件？爰分述之如下：
（一）周淑玲死亡是否屬保險契約約定之意外傷害？
１、按依「安泰意外傷害團體保險」條款第5條（保險範圍）定有：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，．．．．給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」；又「意外傷害事故」，係指非由疾病引起之外來突發事故。被告法商佳迪福人壽公司「團體傷害保險甲型」第5條第2項，及被告法商佳迪福產物公司「團體傷害保險暨傷害醫療保險給付」第2條第3款亦分別定有明文。可知，上開條款均將「意外傷害事故」，定義為：非由疾病引起之外來突發事故甚明。次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，主張法律關係存在之當事人，應就該法律關係發生所須具備之特別要件，負舉證之責任，至於他造主張有利於己之事實（變更或消滅之特別要件），則應由他造舉證證明（最高法院48年台上字第887號判例參照）。
２、經查：有關周淑玲之死亡，依臺灣士林地方法院檢察署驗斷書所示，其「頭面頸部」：兩瞳孔呈散大、唇部呈蒼白色、頸部無故。另「胸腹部」、「背腰臀部」、「四肢部」、「泌尿生殖部」及「其他部分」欄位均記載：無故，又依台灣士林地方法院檢察署出具之相驗屍體證明書，於「死亡方式」一欄係勾選「不詳」，而於「直接引起死亡之原因」一欄，則係填載「心因性休克」，再參諸馬偕醫院出具之急診病歷，於「受傷原因」乙項，係記載「疾病」二字等情，有該署92年度相字第664號卷，及周淑玲在馬偕醫院之急診病歷可憑，可知，周淑玲全身並無外傷，且係肇因於「心因性休克」而死亡，又「心因性休克」之原因，依原告提出之醫學資料所載（本院卷第28頁），計有：心肌梗塞、嚴重心衰竭、心包膜填塞、甲狀腺風暴及主動脈瘤破裂等原因，是周淑玲之死亡係屬於自身疾病所致之死亡結果，核與上述「意外傷害」之定義不符，此外，原告復不能舉證證明周淑玲之死亡，係肇因於外來突發之意外事故所致，自與上開保險契約約定之意外傷害不合，是原告主張周淑玲當日係因跌倒，受有外傷進而引發心因性休克而身故等語，應不足採。
（二）周淑玲死亡原因是否符合請領重大疾病保險金之要件？
１、按依被告法商佳迪福人壽公司「團體一年重大疾病保險」契約第5條保險範圍第1項之約定：「被保險人於本契約有效期間內經診斷確定罹患第2條第6款所約定的「重大疾病」者，本公司依照保險金額給付「重大疾病保險金」。所謂重大疾病，依第2條第6項之定義：「重大疾病：係指被保險人參加本契約生效日起，持續有效30日以後初次罹患並經診斷確定為下列約定疾病之1者：1.心肌梗塞：係指因冠狀動脈阻塞而導致心肌壞死，其診斷須同時具備下列三條件：(1)典型之胸痛症狀。(2)最近心電圖的異常變化，顯示有心肌梗塞者。(3)心肌之異常增高。……」，有被告法商佳迪福人壽公司「團體一年重大疾病保險」條款在卷可憑（本院卷第20至22頁）。
２、經查：如上所述，依台灣士林地方法院檢察署出具之相驗屍體證明書，有關周淑玲之「死亡方式」係勾選「不詳」，而於「直接引起死亡之原因」，則係填載「心因性休克」，可知，周淑玲係因「心因性休克」而死亡，而依原告提出之醫學資料所載（本院卷第28頁），急性心肌梗塞固為心因性休克之原因，惟心因性休克之原因除上述之原因外，尚有嚴重心衰竭、心包膜填塞、甲狀腺風暴及主動脈瘤破裂等原因，是周淑玲是否係因急性心肌梗塞之原因，致心因性休克而死亡，已有可疑，況依被告法商佳迪福人壽公司「團體一年重大疾病保險」契約第2條第6項有關心肌梗塞定義，尚須符合(1)典型之胸痛症狀；(2)最近心電圖的異常變化，顯示有心肌梗塞者；(3)心肌之異常增高等3項條件，原告就周淑玲之死亡，是否符合上述之要件，均未能加以舉證以實其說，自與上開保險契約約定之重大疾病之定義不合，是原告主張周淑玲係因急性心肌梗塞，進而引發心因性休克而身故等語，亦不可採。
六、綜上，原告依系爭約定條款之法律關係請求如其聲明所示，為無理由，應予駁回。其假執行之聲請亦缺乏宣告之依據，應併予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊、防禦方法，核與判決結果不生影響，爰毋庸一一論述，併此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國95年3月15日
民事第四庭法官陳邦豪以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後二十日之不變期間內，向本院提出上訴狀。
中華民國95年3月15日
書記官薛德芬