裁判字號：臺北高等行政法院92年訴字第3233號判決
裁判日期：民國93年06月17日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決九十二年度訴字第三二三三號
原告甲○○被告勞工保險局代表人 蔡吉安 代理總訴訟代理人乙○○
丙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十二年五月十九日勞訴字第○九二○○一一四三四號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告係由中國石油股份有限公司液化石油氣事業部申報參加勞工保險之被保險人，因第三、四、五腰椎椎間盤突出及術後合併神經壓迫，於民國（下同）九十一年八月十二日檢附澄清綜合醫院中港分院於同年七月二十三日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。經被告以其所患為退化性脊椎病變，其病變較輕，無明顯之骨折、脫位或變形，其功能在治療下仍可改善，乃於九十一年九月二十五日以保給殘字第○九一六○六九○二二○號函否准所請。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以九十二年二月十二日（）保監審字第四一二八號審議駁回。原告仍未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：原告未於言詞辯論期日到場，據其提出書狀，聲明、陳述如左：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、命被告依勞工保險殘廢給付標準表第五十三障害項目第七殘廢等級核付原告普通傷害之殘廢給付，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
３、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：原告因第三、四、五腰椎間盤突出症，術後神經壓迫致雙下肢乏力，經澄清綜合醫院中港分院復健治療後，在無改善情況下，由該分院醫師於九十一年七月二十三日出具勞工保險殘廢診斷書，內載：腰椎前屈四十度，後屈伸展○度，活動範圍四十度，雙下肢肌力為四分，據此，原告經長期復健治療，其腰椎功能在未可改善下，始向被告申請殘廢給付，被告稱原告所患為退化性脊椎病變，整體椎形良好仍可改善云云，與原告病症完全不相符合，所稱顯屬臆測，與事實不符，難令原告茍同。另勞工保險乃社會保險，其宗旨在保障、照顧勞工，而非處處刁難，原告請領給付，乃屬合法、合理，被告應踐行法律規定及勞工保險條例第一條規定之立法精神，以維原告權益。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條定有明文。次按勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列附註一規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。」；附註四規定：「脊柱運動障害：（一）『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。（二）『遺存運動障害』，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。（三）脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」。
２、原告因腰椎椎間盤突出及術後合併神經壓迫，於九十一年八月十二日（被告收文日期）檢附澄清綜合醫院中港分院於同年七月二十三日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付，而原告平均月投保薪資為新台幣（下同）四二、○○○元，所請第五十三障害項目第七等級殘廢給付，給付標準為四四○日，故所請殘廢給付金額為六一六、○○○元。惟據上開殘廢診斷書之記載，其腰椎前屈四十度，後屈○度，活動範圍四十度，經被告將該殘廢診斷書及Ｘ光片送請專科醫師審查，其意見略以：「盧先生為退化性脊椎病變，其病變較輕，無明顯之骨折、脫位或變形，其功能在治療下仍可改善，故目前不符殘等之規定。」據此，被告乃以九十一年九月二十五日保給殘字第○九一六○六九○二二○號函否准所請，並經審議審定及訴願決定維持在案。
３、換言之，原告所患經被告特約醫師審查，認其功能在治療下仍可改善，不符請領規定，已如前述，嗣原告向監理會申請審議，亦經該會特約專科醫師審查意見略以：「依卷附資料及Ｘ光片判定， 盧君 所患腰椎間盤突出症術後，但所附之Ｘ光可見僅有腰椎退化性病變，無其他特殊變化，其病變較輕，無明顯之骨折、脫位或變形，功能在積極治療下，應可再改善，故不符所請給付。」是原告所患無明顯之骨折、脫位或變形，且尚可治療改善，不符上開請領規定，被告否准所請，並無不合。
理由
一、本件原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，因依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、被告代表人原為 廖碧英 ，九十三年五月二十日變更為蔡吉安，茲由其具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
三、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條定有明文。次按勞工保險殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列附註一規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。」；附註四規定：「脊柱運動障害：（一）『遺存顯著運動障害』，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。
（二）『遺存運動障害』，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。（三）脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」。
四、本件原告係由中國石油股份有限公司液化石油氣事業部申報參加勞工保險之被保險人，因第三、四、五腰椎椎間盤突出及術後合併神經壓迫，於九十一年八月十二日檢附澄清綜合醫院中港分院於同年七月二十三日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。經被告以其所患為退化性脊椎病變，其病變較輕，無明顯之骨折、脫位或變形，其功能在治療下仍可改善，乃於九十一年九月二十五日以保給殘字第○九一六○六九○二二○號函否准所請。原告不服，申請審議及提起訴願均遭駁回之事實，有勞工保險給付申請書、勞工保險殘廢診斷書、處分書、審定書及訴願決定書等附卷可稽，自堪信為真實。
五、原告主張其經長期復健治療，在腰椎功能未可改善下，始向被告申請殘廢給付，被告稱其所患為退化性脊椎病變，整體椎形良好仍可改善，所稱顯屬臆測，與事實不符，被告應踐行法律規定及勞工保險條例第一條規定之立法精神（詳如事實欄所載）云云。惟查：
１、原告申請殘廢給付時所檢附澄清綜合醫院中港分院九十一年七月二十三日出具之勞工保險殘廢診斷書，雖於「肢體障害關節各關節可活動範圍度數表」記載腰椎前屈四十度、後屈伸展○度、活動範圍四十度等語。惟依勞工保險殘廢給付標準表脊柱畸形或運動障害項目附註一規定，脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查。依據原告申請時所送殘廢診斷書之記載，雖其喪失生理運動範圍，已達脊柱遺存顯著運動障害之程度，但人體脊柱之活動程度範圍，可能因個人脊柱之損傷變形或融合程度與其外觀肌肉之彈性及對疼痛之感覺與忍耐度等因素，而有不同之結果，因此不能僅憑其表癥上生理活動範圍之程度，作為判斷病患脊柱殘廢之唯一依據。本件被告受理原告申請後，將原告檢附之前揭診斷書及Ｘ光片，送請專科醫師審查，審查意見明載：「盧先生為退化性脊椎病變，其病變較輕，無明顯之骨折、脫位或變形，其功能在治療下仍可改善，故目前不符殘等之規定。」等語，有該審查意見附卷可憑；又原告不服被告處分，申請審議時，亦據監理會將上開資料送請專科醫師審查，審查意見明載：「依卷附資料及Ｘ光判定：盧君所患腰椎間盤突出症術後，但所附之Ｘ光可見僅有腰椎退化性病變，無其他特殊變化，其病變較輕，無明顯之骨折、脫位或變形，其功能在積極治療下，應可再改善，故不符所請給付，與原審核之意見相同。維持原議。」等語，亦有該審查意見附卷可按。則本件原告經被告專科醫師及監理會特約醫師前後兩次審查結果，均認定原告所患為退化性脊椎病變，其病變較輕，無明顯之骨折、脫位或變形，其功能在治療下仍可改善，乃否准原告之申請，洵屬有據。
２、按「本局得視業務需要聘用兼任醫師十二人至二十人」勞工保險局組織條例第十一條第二項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時得向投保單位、特約醫療醫院、所或其他有關機關調查被保險人與保險有關之文件。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」為勞工保險條例第二十八條及第五十六條所規定；又按「勞工保險監理委員會為審議爭議案件或保險人為核定保險給付認為必要時，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或經領有執業執照之醫師、助產士要求提出報告，或派員調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或Ｘ光片，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士均不得拒絕。」同條例施行細則第六十一條亦有明文。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。
３、按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第三十六條及第四十一條第一項分別定有明文。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。況被告係依原告所提殘廢診斷書，並參酌特約專科醫師之專業意見，且綜合審查原告前揭殘廢診斷書之程度而為終局之核定，原告稱被告概以臆測駁回其申請云云，不無誤會，核本件亦無原告所指違反勞工保險條例第一條規定之違法情事。
六、綜上所述，有關脊柱障害系列之審查原則，應從脊柱全體機能損傷若干程度作綜合性之審查，而原告脊柱損傷之程度，業經被告及監理會將診斷書及Ｘ光片送請專業醫師審查，均認原告之症狀在治療下仍可改善，已如前述，則被告否准原告所請殘廢給付，核無不合。審議審定及訴願決定遞予維持，俱無違誤。原告仍執前詞，訴請撤銷，併請判命被告依勞工保險殘廢給付標準表第五十三障害項目第七殘廢等級核付其普通傷害殘廢給付，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段、第二百十八條、民事訴訟法第三百八十五條第一項前段，判決如主文。
中華民國九十三年六月十七日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法官林樹埔
法官許瑞助法官曹瑞卿右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十三年六月十七日
書記官方偉皓