裁判字號：高雄高等行政法院99年簡字第280號判決
裁判日期：民國99年11月30日
裁判案由：勞工保險條例
高雄高等行政法院簡易判決
99年度簡字第280號原告 謝陳 枝花被告勞工保險局代表人 陳益民 總經理上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國99年8月6日勞訴字第0990017269號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要︰緣原告即被保險人係從事縫紉業之勞工，於民國98年2月26日縫紉西褲時，為撿拾掉落褲子，致「左腰挫傷」，乃於同年10月13日填具申請書向被告申請98年2月26日至98年9月29日期間職業傷害傷病給付。嗣經被告審查結果，以原告所患傷病非其所稱98年2月26日事故所致，非屬職業傷病，遂以98年11月20日保給簡字第021222613號函核定所請職業災害傷病給付應不予給付（下稱原處分）。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以99年4月27日以99保監審字第0013號審定書駁回審議之申請。原告仍不服，提起訴願，經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張︰原告於98年2月26日縫紉工作時，西褲掉落於地面上，為將西褲撿起導致「左腰挫傷」，遂到 馬光 中醫醫院檢查。原告誤以為病情不嚴重就僅看門診，當醫師問診時，原告回答：「（台語）早日因為撿東西導致拉傷左腰」，醫師誤將原告所稱「早日」=「早上」之語，當做是指「昨日」，而導致病歷紀錄為98年2月25日即有腰酸痛症狀，此與實際情形及原告本意相違。又經醫師看診後，聽從醫師建議接受復健治療（針炙、推拿、熱敷），是原告之就醫療程並非只限於門診。事後，被告所屬查證人員詢問原告事發過程，原告皆據實以告，惟查證人員要求原告模擬事發經過，但在原告身體不適，又事發突然之情況下，斷不可能完全真實重現事發經過，且為免再次引起傷痛，只能以雙手撐地模擬摔落地面之情形，並為查證人員拍照存證。豈知，被告據該照片內容判斷原告並無摔傷左腰之可能，實教原告難以接受原處分等情。並聲明求為判決撤銷訴願決定及原處分，並命被告作成給付原告職業傷病給付之處分。
三、被告則以︰本件原告以於98年2月26日在裁縫時因為撿褲子致「左腰挫傷」為由，申請98年2月26日至98年9月29日期間職業傷害傷病給付。經被告派員訪查，並據原告告稱略以，其與先生共同經營西服店，工作內容為西裝製作並兼作衣服修改，於98年2月26日承作客戶之西裝褲，於近午時分（確切時間點已不記得）進行布料車縫工作時，他片布料突然自縫紉機上滑落，旋即自然反應彎腰撿取，但因動作突然致重心不穩，而從椅子上滑落，導致左側腰受傷；事故當時獨自在店內工作，先生恰巧外出不在，故坐於椅子上休息約20分鐘後，先生返家詢問始知其受傷情形，立即載其前往馬光中醫醫院治療，故無目擊者可提供。次經被告洽調原告就診之馬光中醫醫院98年2月26日病歷紀錄，原告主訴「2月25日左側腰痛酸軟，搬重物不慎所致」，顯與原告主張「98年2月26日撿褲子受傷」不相符合。且原告於受訪時告稱，98年2月26日係於「近午時分」（確切時間點已不記得）工作時彎腰撿取布料從椅子上滑落受傷，亦與其訴稱之「早上」受傷，說詞不一，亦無檢附客觀具體之資料佐證其確於98年2月26日早上因撿褲子受傷。又經被告將訪查報告、模擬照片及前調取之馬光中醫醫院病歷，併全案送請專科醫師審查，據醫理見解：「謝陳女士於98年2月26日門診，主訴2月25日即有左側腰酸痛，並沒有2月26日工作受傷的描述，所附示範照片跌倒時雙手撐地也不致造成腰部挫傷；故所患左腰挫傷與98年2月26日事故無關。」是以，本案既經被告洽調原告就診之病歷資料，並派員訪查其工作受傷經過情形，併同全案送請專科醫師審查，參酌醫師提供之醫理見解綜合審查，核認原告所患並非所稱98年2月26日之事故所致，而核定按普通傷害辦理，依照勞工保險條例第33條規定，普通傷病給付限於住院期間始得請領，門診或在家療養期間不在給付範圍，所請上開期間傷病給付僅門診治療，未住院診療，遂核定不予給付，是被告所為原處分於法並無違誤等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、本件如事實概要欄所述之經過事實，為兩造所不爭執，且有原告勞工保險給付申請書、被告98月11月20日保給簡字第021222613號函、監理會99年4月27日99保監審字第0013號審定書、行政院勞工委員會99年8月6日勞訴字第0990017269號訴願決定書等件附於原處分卷可稽，應認屬實。茲就兩造之爭執論述如下：
（一）按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。
但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之70發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」勞工保險條例第33條、第34條、第35條、第36條定有明文。次按「本準則依勞工保險條例第34條第2項規定訂定之。」「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條、第2條及第3條第1項亦各設有規定。
（二）本件原告主張其「左腰挫傷」，係因其於98年2月26日縫紉工作中，為撿拾掉落褲子所致，應屬職業傷病云云。經查，原處分卷所附原告提出之馬光中醫醫院98年9月29日診斷證明書記載病名：「左腰挫傷」、應診日期98年2月26日，但據馬光中醫醫院98年11月16日以鳳馬字第098002號函覆被告關於原告之病歷處方紀錄中，98年2月26日原告之主訴：「2月25日左側，腰痛酸軟，搬重物不慎所致」等語，顯與原告所訴之事實發生時間、原因皆不相同。縱然如原告所言，係因其於醫師問診時操台語發音，致使醫師誤會事實發生時點，誤將「早上」當做「昨日」，然查病歷處方紀錄中，不僅事實發生時間與原告主張不符，即如病痛發生之原因，紀錄為「搬重物所致」與原告所言「彎腰撿褲所致」亦大相逕庭。是以，在無客觀具體之資料佐證原告確於98年2月26日早上因撿褲子致左腰挫傷之下，尚難遽以原告所陳，而為原告有利之認定。
（三）次按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」勞工保險條例第28條定有明文。本件保險人即被告，為審核被保險人是否合於保險給付，自得依前開規定調閱醫院、診所之病歷等，送請聘用之專科醫師表示審查意見，以為審核之參據。本件經被告調取原告於馬光中醫醫院病歷處方紀錄，併同原告診斷書、業務訪查訪問記錄及相關資料，送請特約審查醫師審查，其意見以「98年2月26日門診主訴2月25日即有左側腰酸痛，並沒有2月26日工作受傷的描述，其所附示範照片跌倒時雙手撐地也不致造成腰部挫傷；故所患左腰挫傷與98年2月26日事故無關。」等語。然原告訴稱示範照片中原告以雙手撐地，係因原告身體不適，在避免二度傷害下，所勉強示範之動作，核與事發當時之實際情形不符等語。惟縱採信原告所稱事發當時並無雙手撐地，但此僅客觀上可得證原告有身體不適之事實，惟造成該不適之事由，在原告其餘所述與病歷資料記載不符下，承上所述，難以為原告有利之認定。是原告填具申請書向被告申請98年2月26日至98年9月29日期間職業傷害傷病給付，經被告審查，以原告所患並非所稱98年2月26日之事故所致，乃核定所請職業災害傷病給付應按普通傷病辦理，惟原告並無有住治療之事實，遂按勞工保險條例第33條規定，核定不予原告職業傷病給付之申請，依法尚無不合。
五、綜上所述，被告核定不予原告職業傷病給付之申請，於法並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，並命被告作成給付原告職業傷病給付之處分，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，故不逐一論列；且本件係適用簡易程序，爰不經言詞辯論而為判決，併此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國99年11月30日
高雄高等行政法院第三庭
法官邱政強以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造當事人人數附繕本）。
中華民國99年11月30日
書記官楊曜嘉附註：
行政訴訟法第235條（第1項、第2項）：
對於適用簡易程序之裁判提起上訴或抗告，須經最高行政法院之許可。
前項許可，以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限。