裁判字號：臺灣臺北地方法院101年保險字第53號民事判決
裁判日期：民國101年11月12日
裁判案由：給付保險金等
臺灣臺北地方法院民事判決101年度保險字第53號原告 林裕翔 訴訟代理人 林森敏 律師
枋啟民 律師被告國際康健人壽保險股份有限公司法定代理人 朱立明 訴訟代理人 吳光陸 律師上列當事人間給付保險金等事件，本院於中華民國101年10月29日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣柒佰伍拾萬元，及自民國一百零一年二月二十八日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣貳佰伍拾萬元供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣柒佰伍拾萬元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序方面按公司之分割係指公司依法將其得獨立營運之一部或全部營業讓與既存或新設之他公司，作為既存公司或新設公司發行新股予該公司或該公司股東對價之行為，企業併購法第4條第6款定有明文。故被分割公司所分割出營業之權利義務係由既存公司或新設公司概括承受，此與因合併而消滅之公司，其權利義務應由合併後存續或新設之公司概括承受之性質類似（最高法院96年度臺簡抗字第5號裁定意旨參照）。查紐西蘭商康健人壽保險股份有限公司臺灣分公司（原名美商康健人壽保險股份有限公司臺灣分公司，下稱美商康健人壽），業依企業併購法有關分割之規定，自民國100年12月31日起將其在臺分行之主要業務、資產及負債分割予被告國際康健人壽保險股份有限公司（下稱被告），有公司設立登記表在卷可稽，揆諸前揭說明，則美商康健人壽基於保險契約之所有權利義務，即由被告繼受，先予敘明。
貳、實體方面
一、原告起訴主張：原告於92年7月25日以自己為要保人及被保險人，向美商康健人壽投保「團體傷害保險」與「團體住院補償保險」（下稱系爭住院補償保險）等二項保險（保單號碼「GANTZ0000000000」，下合稱系爭保險），約定實際投保日額為新臺幣（下同）3,000元。嗣原告經診斷罹患肝硬化併腹水、胃靜脈曲張出血及食道靜脈曲張出血，分別於100年5月25日赴新光吳火獅紀念醫院（下稱新光醫院）急診入院至100年6月8日出院、100年6月10日急診入院至100年6月20日出院，合計26日，於住院接受食道靜脈曲張結紮術及胃靜脈曲張硬化術治療，系爭住院補償保險之保險事故因而發生，依系爭住院補償保險重要條款（GHE）（下稱系爭重要條款）關於「特定疾病手術補償金」之約定，被告必須依據「保險給付表」所載「每日住院補償金額（即依實際投保日額×實際住院天數【最高達90日】」之100倍給付「特定疾病手術補償金」780萬元（計算式：3,000元×26日×100倍），詎原告於101年2月12日備齊所需證明文件申請理賠，被告除給付26日之住院補償金及居家療養費用補償金，就「特定疾病手術補償金」則僅按實際投保日額3,000元之100倍給付30萬元，爰依系爭保險契約之約定及保險法第34條規定起訴，請求被告給付特定疾病手術補償金750萬元及自被告接到申請理賠通知後之第16日起至清償日止按年息10％計算之遲延利息等語。並聲明：㈠被告應給付原告750萬元，並自101年2月28日起至清償日止，按年息10％計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則辯以：被告基於環保避免浪費紙張，僅將康健人壽團體住院補償保險及康健人壽團體特定疾病手術補償金批註條款部分重要條款交與原告，是本件仍應依其所提條款為斷。縱得逕依系爭重要條款為請求，但住院補償金與特定疾病手術補償金，乃不同給付項目，住院補償保險，其給付須按住院日數計算，而特定疾病手術補償金，則係被保險人因罹患特定疾病手術之補償與住院日數無關，從而100倍所指之每日住院補償金額應為投保日額。且「每日住院補償金額」與「每日住院補償金」文字不同，文義亦有不同，並無文義不明而有疑義，應依民法第98條規定，探求當事人契約之真意，尚無適用保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2項規定之餘地。況原告之解釋實係破壞保險契約對價衡平原則，使被保險人獲得鉅額不當利得，更可能危及保險業經營，自不可採。再者，原告於100年5月25日、6月10日當日應係在急診室觀察，而非住院，是原告住院日數應係24日亦非26日等語，資為抗辯。並答辯聲明為：㈠原告之訴及其假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事項（本院卷第88頁至第88頁反面）：㈠原告於92年7月25日投保系爭保險，內容包含團體傷害保險
與系爭住院補償保險等二項保險，所有保險契約均已成立生效。系爭重要條款關於「特定疾病手術補償金」約定，被保險人倘罹患腦血管疾病、慢性肝病及肝硬化、高血壓性疾病必須住院施行手術者，被告將依據「保險給付表」所載「每日住院補償金額」之100倍給付「特定疾病手術補償金」（見本院卷第20頁系爭重要條款）。
㈡系爭保險契約生效後，原告經診斷罹患肝硬化併腹水、胃靜
脈曲張出血及食道靜脈曲張出血，並於100年5月25日急診入院至同年6月8日出院、100年6月10日入院，至同年月20日出院，住院接受食道靜脈曲張結紮術及胃靜脈曲張硬化術治療，系爭住院補償保險之保險事故因而發生（見本院卷第21頁至第22頁、第86頁100年6月8日、101年5月2日新光醫院乙種診斷證明書）。
㈢原告於101年2月12日備齊系爭保險契約所需證明文件及理賠
申請書，向被告申請系爭住院補償保險金，被告僅給付於原告30萬元，被告給付原告每日住院補償金以及每日居家療養費用補償金，亦係以住院天數26天為給付，又原告投保住院補償保險之保險日額為3,000元（見本院卷第84頁至第85頁原告存摺影本）。
㈣被告迄本件起訴前未將康健人壽團體住院補償保險（樣本）
、康健人壽團體特定疾病手術補償金批註條款（樣本，含後附之保險給付表，見本院卷第53頁至第60頁）送達原告。
四、得心證理由：原告主張系爭住院補償保險之「特定疾病手術補償金」應按實際投保日額×住院日數×100倍計算，為被告所否認，並以前詞置辯，是本件所應審究者為：㈠系爭「特定疾病手術補償金」之給付內容為何？其所指之「每日住院補償金額」是何意思？有無保險法第54條第2項及消費者保護法第11條第2項規定之適用？㈡原告請求被告給付特定疾病手術補償金750萬元及自101年2月28日起至清償日止按年息10％計算之遲延利息有無理由？茲分述如下：
㈠系爭「特定疾病手術補償金」之給付內容為何？其所指之「
每日住院補償金額」是何意思？有無保險法第54條第2項及消費者保護法第11條第2項規定之適用？按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則；定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋。保險法第54條第2項及消費者保護法第11條第2項分別定有明文。
經查：
⒈被告並未將康健人壽團體住院補償保險（樣本）、康健人壽
團體特定疾病手術補償金批註條款（樣本）及後附之保險給付表交付原告，已於前述（見上開不爭執事項㈣），且核諸該等條款樣本係經台財保第0000000000號函核准，與系爭重要條款係經台財融字第0801697895號函、台財保第0000000000號函修正尚屬有別，亦乏證據證明原告於訂立系爭保險契約之時知悉有該等條款樣本（含後附之保險給付表）存在，以及兩造確實有依該等條款樣本之約定訂立系爭保險契約之意，即難據以認定原告知悉系爭重要條款包含住院補償保險及「特定疾病手術補償金」批註條款之內容，以及二者於保險業者之概念及計算上有何不同，自無從以康健人壽團體特定疾病手術補償金批註條款（樣本）後附之保險給付表作為兩造系爭保險契約合意之內容。被告依康健人壽團體特定疾病手術補償金批註條款（樣本），抗辯「每日住院補償金額」，非「每日住院補償金」，「每日住院補償金額」為實際投保日額3,000元云云，並不足採。因此本件應以系爭重要條款為裁判之依據。
⒉系爭重要條款「特定疾病手術補償金」約定條款關於「特定
疾病手術補償金」之給付，係依據「保險給付表」所載「每日住院補償金額」之100倍計算，而該段文字下方即列載「康健人壽團體住院補償保險給付表」，有系爭重要條款可稽（見本院第20頁）。而被告交付原告之保險資料，計有保險證、團體傷害保險重要條款（GPE）、團體住院補償保險重要條款（GHE），其中除系爭重要條款有列載保險給付表外，並無其他資料載有保險給付表，且該保險給付表欄位中，除「核保內容」項下列有「每日住院補償金」之項目外，並無關於「每日住院補償金『額』」之記載，有系爭重要條款及系爭保險契約在卷可憑（見本院卷第15頁至第20頁）。由是觀之，「特定疾病手術補償金」約定條款所謂之「保險給付表」應指列載於下方之「康健人壽團體住院補償保險給付表」，而原告交付之保險契約文件所附保險給付表既無關於「每日住院補償金『額』」之記載，要無從於文義上即得查悉「每日住院補償金額」並非「每日住院補償金額」而係「實際投保日額」，則其就「特定疾病手術補償金」約定條款所指之「保險給付表」所載之「每日住院補償金『額』」為何即有不明，於計算「特定疾病手術補償金」時，自有探求當事人真意予以解釋之必要，茲因兩造就所謂之「每日住院補償金額」是否即為該保險給付表列載之「每日住院補償金」一節，互有爭執，存有疑義，依首開規定，自應依保險法第54條第2項、消費者保護法第11條第2項規定為有利於被保險人即原告之解釋，被告辯稱系爭住院補償保險契約不生定義不清或解釋有疑義之問題云云，尚不足取。
⒊又細繹系爭重要條款關於「保險範圍與保險給付」約定條款
就「住院補償保險」之給付，雖係約定：「根據其住院日數按『保險給付表』所載「『每日住院補償金額』給付住院補償金，但每次住院補償金之給付最高以90日為限。」，然核諸該系爭重要條款所列載之保險給付表，亦無從得出「每日住院補償金額」即該保險給付表之「實際投保日額」，蓋將上開約定之「每日住院補償金額」解為該保險給付表之「每日住院補償金」，於該約定條款之文義上亦無明顯捍格，且該約定亦係以「每次住院補償金」而非保險給付表之「每日住院補償金」，亦可解為「每日住院補償金額」即「每日住院補償金」，僅每次住院補償金之給付最高以90日為限。是被告辯稱系爭重要條款上「每日住院補償金額」文字應作相同解釋云云，亦屬無據。
⒋被告交付之保險資料僅系爭重要條款列載之保險給付表，既
於前揭⒉敘及，該保險給付表即為原告唯一認知之保險給付表，而被告於訂定系爭保險契約之定型化約款時，捨「實際投保日額」之文字，而使用與該保險給付表所列「每日住院補償金」意義相近甚或相同之「每日住院補償金額」，致所謂之「每日住院補償金額」為何存有疑義，倘將該「每日住院補償金額」解為系爭重要條款列載保險給付表上之「實際投保日額」，或被告未交付原告之康健人壽團體特定疾病手術補償金批註條款（樣本）所附保險給付表上之「每日住院補償金額」，顯然非原告所得預期，且因未計算實際住院日數而對被保險人即原告有重大之不利益，於此情形，自應為有利於被保險人即原告之解釋，亦即系爭重要條款「特定疾病手術補償金」約定條款所指之「每日住院補償金額」即為該重要條款所列載保險給付表上之「每日住院補償金」，「特定疾病手術補償金」則指「每日住院補償金」之100倍，該保險給付表所列之「每日住院補償金」既係「依實際投保日額×實際住院天數」，則「特定疾病手術補償金」應按「實際投保日額×實際住院天數×100倍」計算。被告抗辯原告「每日住院補償金額」為3,000元，其「特定疾病手術補償金」為3,000元之100倍即30萬元，毋庸乘以實際住院日數，仍不足採。
⒌至於被告辯稱保險是最大善意及誠實契約，有利於被保險人
解釋之範圍，應以無悖於誠信善意範圍為度，且依原告之解釋實係破壞保險契約對價衡平原則，危及保險業經營云云，保險契約係最大善意契約，係指仰賴要保人、被保險人盡據實說明義務，提供保險人正確之資訊為保險費之估計及風險承擔，避免道德風險，而既盡據實說明義務，倘保險契約之解釋有疑義時，即應為有利於被保險人之解釋，而非容認保險人可以存有疑義之保險約款，獲取保險費之利益，如有爭訟時反要求被保險人基於善意、誠信有所退讓，況本件原告依據系爭重要條款請求保險給付，本無違反誠實及善意反係被告徒以環保為由僅交付存有疑義之系爭重要條款，顯然悖於誠實及善意，更難認有何需特予保障之情由。至保險業之經營原則，本係在禁止保險人獲取不合理利潤，並應滿足要保人、被保險人之合理期待，保險人本應就其訂立之保險約款，詳加斟酌避免疑義並予精算利潤及風險承擔，要非反責由要保人、被保險人擔負精算及確認保險約款是否合理、符合對價衡平原則，使保險人享有合理利潤且未危及保險人經營之責任，否則不啻減少保險人訂立更加翔實保險約款及更具市場性、前瞻性保險商品之誘因，反阻礙保險事業之進步發展，是被告所辯顯不可採，要難信取。
㈡原告請求被告給付特定疾病手術補償金750萬元及自101年2
月28日起至清償日止按年息10％計算之遲延利息有無理由？⒈系爭保險契約生效後，原告經診斷罹患肝硬化併腹水、胃靜
脈曲張出血及食道靜脈曲張出血，並於100年5月25日急診入院至同年6月8日出院、100年6月10日急診入院，至同年月20日出院，住院接受食道靜脈曲張結紮術及胃靜脈曲張硬化術治療，如前所述（見上開不爭執事項㈡）。原告於系爭保險契約有效期間內因慢性肝病及肝硬化經醫師診斷並住院施行手術共26日之情，堪信為真實。
⒉而原告主張上開住院期間計26日，「特定疾病手術補償金」
應按「實際投保日額3,000元×實際住院天數26日×100倍」計算，則原告得請求之「特定疾病手術補償金」計780萬元(計算式：3,000×26×100＝7,800,000），扣除被告前已給付之30萬元，被告尚應給付原告「特定疾病手術補償金」750萬元。被告雖稱100年5月25日、6月10日在急診室觀察，不得計入住院日數，抗辯原告住院日數應係24日云云，惟以目前各大醫院病床數不足，多數病患於急診後在急診室治療並等待病床之醫療現況而言，實難認原告於前揭期日之急診非住院。況被告給付原告每日住院補償金、每日居家療養費用補償金，係以住院天數26日為給付（見上開不爭執事項㈢），並有原告存摺影本在卷可憑（見本院卷第84頁至第85頁），被告事後爭執住院日數，實非可採。
⒊原告於101年2月12日備齊系爭保險契約所需證明文件，向被
告申請理賠等情，亦如前述（見上開不爭執事項㈢）。是原告主張依系爭保險契約之約定及保險法第34條規定請求被告給付「特定疾病手術補償金」750萬元，及自被告接到原告申請理賠通知後之第16日即101年2月28日起至清償日止按年息10％計算之遲延利息，洵屬有憑。
五、綜上，關於系爭「特定疾病手術補償金」之給付應為有利於原告之解釋，其約定條款所指之「每日住院補償金額」應解為系爭重要條款所列載保險給付表列載之「每日住院補償金」，其「特定疾病手術補償金」應按「實際投保日額×實際住院天數×100倍」計算，則原告所得請求之「特定疾病手術補償金」計780萬元，扣除被告前已給付之30萬元，被告尚應給付750萬元。從而，原告依系爭保險契約之法律關係及保險法第34條規定，請求被告給付750萬元，及自101年2月28日起至清償日止按年息10％計算之遲延利息，為有理由，應予准許。又兩造均陳明願供擔保，請准宣告假執行、免為假執行，經核並無不合，爰分別酌定相當擔保金額，予以准許。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核與本件判決結果不生影響，爰不另一一論述，併予敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國101年11月12日
民事第六庭審判長法官許純芳
法官姜悌文法官鄭昱仁以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國101年11月12日
書記官李婉菱