裁判字號：臺灣高等法院臺南分院93年醫上訴字第868號刑事判決
裁判日期：民國96年04月26日
裁判案由：過失致死
臺灣高等法院臺南分院刑事判決93年度醫上訴字第868號上訴人即被告甲○○選任辯護人 許登科 律師
陳昭峰 律師 何永福 律師上列上訴人因過失致死案件，不服臺灣嘉義地方法院91年度訴字第183號中華民國93年9月20日第一審判決（起訴案號：臺灣嘉義地方法院檢察署91年度偵字第2099號），提起上訴，本院判決如下：
主文原判決撤銷。
甲○○無罪。
理由
一、公訴意旨略以：甲○○係嘉義市○○路○○○號「財團法人嘉義基督教醫院」（下簡稱基督教醫院）急診室醫師，為從事業務之人。緣 黃龔綿 於民國89年12月20日上午因昏倒送該醫院急診，由甲○○對黃龔綿做完心電圖、生化檢查、肝功能、腎臟、白紅血球等檢查後，明知心電圖紀錄上顯示黃龔綿有心肌梗塞症狀，電腦並建議做進一步之臨床測試，甲○○卻應注意而疏未注意上開電腦之警示，逕認其非心肌梗塞情形，且未做進一步之測試，即讓黃龔綿於同日晚上出院，致黃龔綿回家後，翌日上午9時27分，即因心律不整、心因性猝死，因認甲○○涉犯有刑法第276條第2項之業務過失致死罪嫌云云。
二、本件公訴人認被告涉有業務過失致死罪嫌，無非以行政院醫事審議委員會如附表編號一所示鑑定報告結果，黃龔綿基督教醫院就診資料、診斷證明書、死亡證明書等件為主要之論據。
三、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項分別定有明文。而認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在，致使無從形成有罪之確信，根據罪疑唯輕、罪疑為有利被告之原則，即不得遽為不利被告之認定，最高法院76年臺上字第4986號著有判例可參。次按刑事訴訟法第161條第1項規定：檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法。因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知，最高法院92年臺上字第128號亦著有判例可參。又按刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立：所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所有一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院96年度台上字第663號判決意旨參照）。
四、訊據被告甲○○固坦承有於上揭時、地為被害人黃龔綿看診之事實，惟矢口否認有何業務過失致死之犯行，辯稱：「當時心電圖顯示是陳舊性的心肌梗塞，陳舊性的心肌梗塞只要作藥物的處理，不用做進一步的檢驗，且我有將她留院觀察，直到中午才讓她回家。」、「快到中午時，我有問病患家屬是否要再繼續住院，他說不用，因為醫院離他家很近，我也有對他說要再去看心臟內科作檢查。」、「要看病人的情況，並不需要再做檢查才讓她出院，且當時病人情況穩定。
」、「病患離院時，有告訴家屬或病患你是陳舊性的心肌梗塞。」、「我有說黃龔綿是陳舊性的心肌梗塞，不知何時又會發病，必須要再去心臟內科作追蹤治療。」、「她出院後的事情我就不知道，但聽說黃龔綿第二天還能起床澆花。當初健保局去調查時長庚醫院也有提出一張心電圖跟我做的心電圖是一樣的。」云云。被告之選任辯護人亦具狀辯稱：⑴黃龔綿死亡後，未經檢察官相驗或是解剖鑑驗，即不能確定死因，則對於醫療行為與死亡因果關係已難認定。⑵本件急診心電圖並無急性心肌梗塞的證據，如有，以陳舊性心肌梗塞較有可能，被告在黃龔綿病情改善，生命現象隱定時，讓其出院，並告知請至心臟科門診追蹤治療，若病情變壞請儘快返回急診就診，被告處置並無違反一般醫療上常規。⑶黃龔綿在長庚醫院就診時，即可能已經出現冠狀動脈疾病及心肌缺氧之心臟痼現象，黃龔綿在留院觀察3小時後再做心電圖及抽血檢查心肌酵素，可能不能看出有異常變化。⑷黃龔綿無典型症狀，無法正確推論黃龔綿發病之時間。⑸急性心肌梗塞及陳舊性心肌梗塞而異其醫療方法。⑹縱原判決所認定之死因係「心因性猝死」可採，則黃龔綿之死亡與被告醫療行為亦無因果關係。⑺黃龔綿於急診時並無急性心肌梗塞之積極證據，黃龔綿於離院後之翌日突然猝死，其情形非被告所能預見，亦不可能預防，應無過失可言等語，經查：
（一）醫療過失，係指醫療人員違反客觀上必要之注意義務而言。惟因醫療行為有其特殊性，自容許相當程度之風險，應以醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準判斷是否違反注意義務。原則上醫學中心之醫療水準高於區域醫院，區域醫院又高於地區醫院，一般診所最後；專科醫師高於非專科醫師。尚不得一律以醫學中心之醫療水準資為判斷標準。此參諸行政院衛生署所訂醫療糾紛鑑定作業要點第16條：醫事鑑定小組委員及初審醫師，對於鑑定案件，應就委託鑑定機關提供之相關卷證資料，基於醫學知識與醫療常規，並衡酌當地醫療資源與醫療水準，提供公正、客觀之意見，不得為虛偽之陳述或鑑定之規定，亦明（最高法院95年度台上字第3884號判決意旨參照）。
（二）上開被害人黃龔綿於89年12月20日上午9時35分許，因昏倒送基督教醫院急診，由急診室醫師即上訴人即被告甲○○對黃龔綿做完心電圖、生化檢查、肝功能、腎臟、白紅血球等檢查後，留院觀察近3小時後於同日中午12時15分許讓黃龔綿出院之事實，業據被告自承不諱，亦據告訴人乙○○、證人即被害人家屬丙○○供證綦詳，並有基督教醫院急診一般病歷一份，及基督教醫院90年9月13日（90） 嘉基 醫字第1111號函及所附之黃龔綿就診資料等在卷可資佐證。而黃龔綿死亡證明書上記載係因疑似心律不整，心因性猝死而死亡之事實，亦有死亡證明書、診斷證明書附卷可稽（見發查偵查卷第4頁至第11頁、第29頁、第30頁、第40頁），又參以黃龔綿於89年12月21日上午因心悸送醫等情，業經證人即當時為黃龔綿施以急救之劉中賢醫師於原審到庭證述屬實（見原審卷第323頁），應認被告係為黃龔綿在上開時間診療之急診室醫師，並有為上開醫療行為，診療後並讓黃龔綿出院，嗣翌日上午黃龔綿在其住處因嚴重氣喘、心悸於送至基督教醫院急救途中斷氣，經基督教醫院急診室急救後於同日上午九時二十七分許死亡。
（三）關於黃龔綿於接受被告急救時之醫療行為時是否有心肌梗塞症狀存在一事，醫審會第二次之鑑定意見就心肌梗塞定義係因冠狀動脈阻塞造成心肌壞死，稱之為心肌梗塞（見附表編號二所示鑑定意見），經查證人即基督教醫院心臟科醫師 張瑞月 於偵查中證述：「心電圖解析：1、正常竇性心律（每分鐘98次）。2、疑似陳舊性下壁心肌梗塞。3、肢導低電壓。4、順時鐘方向旋轉。5、非特異性ST-T變化。」等情（見偵查卷第36頁）、而醫審會第一次之鑑定意見，雖認為：「事實上，這張心電圖發現竇性心搏過速，左心房擴大，肢體導程QRS波電位過低，有S1Q3T3現象，aVF有很小的Q波及R波，胸前導程R波進展不良，V1至V6有T波倒轉。【無法排除病患此次心肌梗塞之可能性】。」等語（見附表編號一所示鑑定意見），惟查何謂竇性心博過速是指在竇性節律下心跳次數每分鐘超過100次，依所附心電圖每分鐘心跳次數尚未達100次，就一般定義而言無法稱為竇性心博過速；而就心電圖說明是否顯示病患有心房擴大等情，亦稱比較沒有心房擴大的證據等情（見附表臺灣大學醫學院鑑定4，心電圖說明2），而依黃龔綿雖在基督教醫院急診室時所測之心跳係每分鐘105次，惟黃龔綿在心電圖所示心跳係每分鐘93次，則醫審會第一次之鑑定意見，其認定黃龔綿有竇性心博過速、左心房擴大等情，應與事實不符，故而醫審會第一次之鑑定意見，認定【無法排除病患此次心肌梗塞之可能性】。」等語，應有再以其他鑑定為佐證，始能認定黃龔綿在當時急救時是否有心肌梗塞之病症存在。醫審會第二次之鑑定意見，雖認為：「三、病患於八十九年十二月二十日在家中昏倒，醒來後主訴心悸及胸部不適，急診時心電圖出現疑似陳舊性下壁心肌梗塞及心肌缺氧，病患離院後第二天清晨突然死亡。從嘉義基督教醫院急診部簡略的病歷資料，【實在無法確定病患是否係急性或陳舊性心肌梗塞】，但是以這麼短的病程來看，【病患極可能還是因為心臟病猝死】。」等語（見附表編號二所示鑑定意見），醫審會第四次之鑑定意見，雖認為：「【不宜】將這樣的心電圖變化全然以慢性肺氣腫解釋，而【排除心肌梗塞及肺栓塞的可能性】。」等語（見附表編號四所示之鑑定意見），醫審會第五次之鑑定意見：「將黃龔綿之心電圖解讀為非急性心肌梗塞，並非錯誤。問題【在介於陳舊性心肌梗塞與急性心肌梗塞中問，尚有一類出現不穩定狀況的冠心病患者，稱做急性冠心症】，它可以是不穩性狹心症或出現無ST波段上升、【無Q波之心肌梗塞】，心電圖可能只出現ST波段下降或T波對稱性倒轉，表現有心肌缺血情形，並非梗塞。」等語（見附表編號五所示鑑定意見），則醫審會第二次、第四次、第五次之上開鑑定意見，亦無法確定黃龔綿於接受被告上開醫療行為當時是否有心肌梗塞存在，然本院為求慎重，函請臺灣大學醫學院鑑定，臺灣大學醫學院鑑定意見認為：「（二）心電圖說明l、是否顯示病患有心肌梗塞?如有，究係急性或陳舊性?說明：【不能排除有心肌梗塞的可能性】，如有，陳舊性心肌梗塞較為可能。」等語（見附表臺灣大學醫學院鑑定），綜上醫審會第二次、第四次、第五次之上開鑑定意見及臺灣大學醫學院均認為黃龔綿於上開時間接受被告醫療行為當時不能排除有心肌梗塞之可能性，應認黃龔綿在上開被告急救當時確有心肌梗塞情形。至於醫審會第三次之鑑定意見，雖認為：「檢視病患88年11月20日及89年7月25日在長庚紀念醫院所做的兩張心電圖，發現胸前導程（V1-4）T波倒轉（88年11月20日），可恢復正立（89年7月25日），然後在嘉義基督教醫院又呈現廣泛性（V1-6）倒轉，顯示【病患很可能還是有心肌缺氧的問題】。」等語（見附表編號三所示之鑑定意見），醫審會第六次之鑑定意見，認為：「一病人於88年及89年在長庚紀念醫院所做的2張心電圖，均呈現非特異性ST一T波變化，但當時並無心臟方面的主訴，有可能病人已經出現冠狀動脈疾病，但還沒有臨床上的症狀，也就是所謂沉默性的心肌缺氧，所以根據心電圖，並無法確知病人當時心臟是否完全健康。」等語（見附表編號六所示之鑑定意見），應認係就黃龔綿於長庚醫院與本次基督教醫院之心電圖所為研判，認定黃龔綿可能在接受被告醫療行為當時心臟是否已出現冠狀動脈疾病存在，是否因此而發生心肌缺氧等情表示意見，惟黃龔綿先前診療時並無心臟方面疾病之主訴，無法判定黃龔綿當時心臟是否健康，故而醫審會第三次、第六次之上開鑑定意見，應不足認定黃龔綿於接受被告醫療行為當時確有心肌缺氧之症狀存在。
（四）關於黃龔綿在接受被告醫療行為當時如有心肌梗塞症狀存在，究係「急性」或「陳舊性」心肌梗塞一事。經查本院為求慎重，函請臺灣大學醫學院鑑定，臺灣大學醫學院鑑定意見認為：「（二）心電圖說明l、是否顯示病患有心肌梗塞?如有，究係急性或陳舊性?說明：【不能排除有心肌梗塞的可能性】，如有，陳舊性心肌梗塞較為可能。」等語（見附表臺灣大學醫學院鑑定），則臺灣大學醫學院既明確指明黃龔綿如有心肌梗塞，應以陳舊性心肌梗塞較為可能，故而黃龔綿在接受被告醫療行為當時並非係因急性心肌梗塞而就診。
（五）關於「急性」或「陳舊性」心肌梗塞，其醫療標準程序是否相同一事。經查醫審會第二次之鑑定意見，認為：「因冠狀動脈阻塞造成心肌壞死，稱之為心肌梗塞。其發生時間在數天之內稱之為急性，若發生時間在數個月或半年以上，其壞死之心肌已經結疤，稱之為陳舊性。急性心肌梗塞係心臟呈現極不穩定的狀態，故為內科急症，須立刻給予靜脈注射血栓溶解劑，或行冠狀動脈氣球擴張及置放支架手術治療，並且須住進加護病房照顧。陳舊性心肌梗塞係心臟功能處於穩定，並非急症，故不須急救，但醫師應該瞭解病患有冠狀動脈疾病，應審慎評估其心臟病情有無不穩定的情形，若懷疑有急性冠心症復發時，仍應收住院，給予靜脈注射抗凝血藥物及硝化甘油治療，並考慮進一步行冠狀動脈攝影檢查。急性心肌梗塞可能併發心室顫動、肺水腫及休克，須立即住院。陳舊性心肌梗塞若病情穩定，可用藥物控制及門診追蹤，但若病情不穩定，有復發之虞，仍須住院治療。」等語，且臺灣大學醫學院之鑑定意見亦認為：「l心肌梗塞是否因時間發生之久暫而有急性及陳舊性之分?醫學上區分標準或定義各為何?說明:心肌梗塞有急性及陳舊性之分。急性心肌梗塞是指心肌細胞有急性壞死的現象，心肌細胞中的心肌酵素會自壞死的心肌細胞釋放出來，使血中的心肌酵素濃度上昇。除了血中的心肌酵素濃度上昇外，病患至少要有以下所述的情形之一:心肌缺血的症狀(胸痛、胸悶或喘)、心電圖有病態的Q波、心電圖有缺血的變化(ST段上昇或下降)。陳舊性心肌梗塞則是指病患並不一定記得有症狀，血中的心肌酵素濃度也已經回復正常濃度，而心電圖留有病態的Q波。」、「2急性心肌梗塞之標準診療程序如何?陳舊性心肌梗塞之標準診療程序如何?說明:急性心肌梗塞的病患通常是因為有急性心肌缺血的症狀（胸痛、胸悶或喘）而至急診室求診，於急診室會醫師會進一步做心電圖及抽血檢查，看病患的心電圖和心肌酵素是否有急性心肌梗塞的變化，一旦確定為急性心肌梗塞，則可給予血栓溶解劑或進行介入性治療(氣球擴張術及支架置放術)以打通阻塞的冠狀動脈，之後再給予相關之藥物治療。陳舊性心肌梗塞的病患則通常是因為仍有症狀(但是已經不是急性發作)而至門診求診，通常醫師會進一步做心電圖檢查，看病患的心電圖是否有病態的Q波，若確定為陳舊性心肌梗塞，則可安排相關之心臟功能檢查，評估心肌缺血的嚴重性，並給予相闕之藥物治療或介入性治療。」等語，足見「急性」或「陳舊性」心肌梗塞，其醫療標準程序應有不同。
（六）關於被告上開醫療行為，是否符合當時之醫療常規一事。經查關於被告為黃龔綿所為上開各項醫療處置，是否符合醫療常規，有無疏失之部分，醫審會之第一次至第四次之鑑定意見雖均認為：「既然心電圖顯示有心肌梗塞之可能性，醫師甲○○應加做抽血檢驗心臟酵素濃度或留院續觀察診治，較為妥適。」、「王醫師（即被告）在留觀病患三小時以後，應該再做第二次心電圖比較，甚至抽血檢查心肌酵素，來輔助診斷。」、「王醫師應在病患離院前再作一張心電圖，並抽血檢驗心肌酵素，較為妥當。」、「本件案例無胸部X光檢查，亦無過去病史資料，可以證明病患有長期肺氣腫。即使有肺氣腫，看到這樣的心電圖，在心悸合併暈厥的病患，醫師仍應再作第二張心電圖的比較，以排除急性心肌梗塞的可能。若無心肌梗塞亦應再做肺部掃瞄，以確認有無肺栓塞發生。故不宜將這樣的心電圖變化全然以慢性肺氣腫解釋，而排除心肌梗塞及肺栓塞的可能性。」等語，惟查醫審會經原第一次之鑑定意見在以：「本案之關鍵在於急診心電圖是否有急性心肌梗塞的證據。」、「無法排除病患此次心肌梗塞之可能性」，然此尚不能認定黃龔綿係因急性心肌梗塞而就診的證據。再者醫審會第二次之鑑定意見，認定「的確，一張心電圖沒辦法立即診斷急性心肌梗塞。」、醫審會第五次之鑑定意見，認定「將黃龔綿之心電圖解讀為非急性心肌梗塞，並非錯誤。」，臺灣大學醫學院之鑑定意見，認定「（心電圖說明）是否顯示並患有心肌梗塞？如有，究係急性或陳舊性？說明：不能排除有心肌梗塞的可能性，如有，陳舊性心肌梗塞較有可能。」，已如上述，應可認黃龔綿如有心肌梗塞，應以陳舊性心肌梗塞較為可能，故而黃龔綿在接受被告醫療行為當時並非係因急性心肌梗塞而就診。再查黃龔綿於89年l2月20日上午至基督教醫院急診由被告診治時，並非處於急性心肌梗塞狀態，縱不能排除有心肌梗塞可能性，如有，陳舊性心肌梗塞較有可能。陳舊性心肌梗塞係心臟功能處於穩定，並非急症，故不須急救。陳舊性心肌梗塞若病情穩定，可用藥物控制及門診追蹤。本件因非屬急性心肌梗塞，故不必給予血栓溶解劑或進行介入性治療（氣球擴張術及支架置放術）以打通阻塞的冠狀動脈。又黃龔綿到基督教醫院時其心跳每分鐘達105次，而在拍攝心電圖時心跳每分鐘卻只有93次，足被告在醫療過程中確有使黃龔綿之病情改善、而生命現象已穩定，被告在讓黃龔綿離院時，並囑黃龔綿：(1)請至心臟科門診追蹤治療(2)若病情變壞，請盡快返回急診就診等情（見偵查卷附急診病歷），則被告所為各項醫療處置並無違及一般急診室醫師之醫療常規，故而實難認被告之上開各項醫療處置有何疏失。至告訴人乙○○於偵查中指稱：「他在心肌梗塞部分沒有做進一步測試。」等語（見偵查卷第3頁背面），並指出當時有查波寧（TROPONIN）之試劑可以在15分鐘檢驗出是否心臟疾病，而認被告在醫療行為上有疏失，惟醫審會第六次之鑑定意見，認定：「若病人有急性心肌梗塞，留觀3小時後再作心電圖及抽血檢查心肌酵素，可能還不能看出有異常變化，因為心肌梗塞後6小時才能在血中測到心肌酵素的變化，然以儘早得到正確診斷及適當治療，其結果並不保證能夠避免病情惡化乃至死亡。」等語（見附表編號六所示之鑑定意見），又查急性心肌梗塞是指心肌細胞有急性壞死的現象，心肌細胞中的心肌酵素會自壞死的心肌細胞釋放出來，使血中的心肌酵素濃度上昇。除了血中的心肌酵素濃度上昇外，病患至少要有以下所述的情形之一:心肌缺血的症狀(胸痛、胸悶或喘)、心電圖有病態的Q波、心電圖有缺血的變化(ST段上昇或下降)，則上開查波寧試劑如確能在15分鐘測出心臟疾病，是否遽謂黃龔綿在接受被告醫療行為當時係有急性心肌梗塞，尚有疑問，又黃龔綿急診時其體溫僅36.1度等情（見偵查卷附病歷），並無發燒現象，而黃龔綿所做之心電圖並無缺血的變化(ST段上昇或下降)，是認被告所為上開醫療處置並無疏失可言。又告訴人丙○○指稱被告讓黃龔綿離院而未留院觀察有疏失等情，並舉證人 林瑞貞 為證，惟原審及本院審理時經傳喚證人林瑞貞均未到庭，被告及告訴人乙○○、丙○○均捨棄再予傳訊，對此部分並無法加以證明被告讓黃龔綿離院是否在醫療處置上有何疏失。
（七）關於黃龔綿之死亡原因為何一事。經查醫審會第二次之鑑定意見，雖認定；「病患於八十九年十二月二十日在家中昏倒，醒來後主訴心悸及胸部不適，急診時心電圖出現疑似陳舊性下壁心肌梗塞及心肌缺氧，病患離院後第二天清晨突然死亡。從嘉義基督教醫院急診部簡略的病歷資料，實在無法確定病患是否係急性或陳舊性心肌梗塞，但是以這麼短的病程來看，病患極可能還是因為心臟病猝死。」，醫審會第三次之鑑定意見亦同第二次之鑑定意見，醫審會第四次之鑑定意見，認定：「有些病患發生心肌梗塞時並沒有胸痛，只是氣喘而已。故氣喘致死，亦可能是因為心臟病發作死亡。」，醫審會第五次之鑑定意見，認定「依心電圖之S1Q3T3現象，病患有可能死於肺栓塞或主動脈剝離或腦血管破裂等原因。本案件沒有做屍體解剖、病理驗定，故無法確定真正死因，但以其病情短而急的過程推斷，病患死於心臟病猝死的機率較大，冠心病可能性最高，因為心電圖V1-5之胸前導程出現對稱性T波倒轉。」，然查所謂瘁死依WHO認定標準係指發病後1小時之內突然死亡等情（見臺灣大學醫學院鑑定意見），而黃龔綿之診斷證明書上雖記載疑似心律不整，心因性猝死等情，惟黃龔綿縱心因性猝死之發病(急診離院後翌日)顯非在黃龔綿於89年l2月20日l2時l5分離院之時或之前，應可認定，其死亡原因是否係心律不整、心因性猝死，亦值懷疑。再者醫審會第六次之鑑定意見，認定：「因無屍體解剖，病人之死因並無法確定。除急性心肌梗塞外，肺栓塞、腦中風及主動脈剝離均有可能。但病人無典型之症狀，無法正確推論病人發病的時間。」等語（見附表編號六所示之鑑定意見），則本件死者黃龔綿既未經檢察官相驗或為屍體解剖，應認當無認定黃龔綿之死亡原因，確係因急性心肌梗塞，肺栓塞、腦中風、主動脈剝離。
（八）關於黃龔綿死亡之結果與被告之醫療行為是否具有相當因果關係存在一事。經查醫審會第六次之鑑定意見，認定；「但病人無典型之症狀，無法正確推論病人發病的時間。」、「6小時後的心肌酵素正常，才可排除急性心肌梗塞的可能。但病人的症狀表現不典型，心電圖之胸前T波倒轉並非專一性，臨床診斷變得十分困難，即使是心臟專科醫師也可能無法即時把病看出來，此時唯有留觀再作進一步檢查以確認診斷，才符合一般醫療常規。而病人後來之死亡應為內在病情惡化所致，並非為王醫師在急診之處置所直接造成的結果。」等語（見附表編號六所示之鑑定意見），則醫審會所認定：「本件病患並未經屍體解剖，病人之死因並無法確定。除急性心肌梗塞外，肺栓塞、腦中風及主動脈剝離均有可能。」、「病人後來之死亡應為內在病情惡化所致，並非為王醫師在急診之處置所直接造成之結果。」，則黃龔綿之死因未經檢察官相驗或解剖鑑驗，確切死因，已難認定其死亡之因果關係為何？再者黃龔綿之猝死症自屬不可預知且無法預防之偶發意外，於客觀判斷上，被告並無該項結果之期待可能性。且黃龔綿於出院前縱為第二次心電圖或抽血檢驗心肌酵素，亦無法必然檢查出患者會罹患急性心肌梗塞而得以進一步治療之情形，此醫審會第六次之鑑定意見，亦認定「然以縱儘早得到正確診斷及適當治症，其結果並不保證能夠避免病情惡化乃至死亡。」亦同此論斷。醫審會第六次之鑑定意見並認定：「病人於88年及89年在長庚紀念醫院所做的心電圖，均呈現非特異性ST-T波變化，但當時並無心臟方面的主訴，有可能病人已經出現冠狀動脈疾病，但還沒有臨病上的症狀，也就是所謂沈默性的心肌缺氧，所以根據心電圖，並無法確知病人當時心臟是否完全健康」、「但病人的症狀表現不典型，心電圖之胸前T波倒轉並非專一性，臨床診斷變的十分困難，即便是心臟專科醫師也可能無法即時把病看出來」等語。足徵病人於88年及89年在長庚紀念醫院就診時，可能已經出現冠狀動脈疾病，但還沒有臨床上的症狀，並非如告訴人所言過去病患心臟完全健康，而在於急診室就診時才發病之情形。綜上，黃龔綿於被告所為各項醫療處置時並無急性心肌梗塞之臨床症狀，心電圖檢查僅為醫師診治病患之輔助工作之一，且並非以電腦之判讀為主而應由醫師根據臨床所有情狀綜合判定，被告當時已就黃龔綿之主訴症狀加以治療並獲係改善)，並有給予衛教，縱於出院前為第二次心電圖或抽血檢驗心肌酵素亦無法檢查出患者必然罹患急性心肌梗塞之情形。病患於回家後之翌日，才產生突發性之心臟問題，該發病時間在客觀上並無法預見，也無從避免，「然以縱儘早得到正確診斷及適當治療，其結果並不保證能夠避免病情惡化乃至死亡」，本於刑事訴訟法上嚴格證據主義以及罪疑惟輕之原則，應認被告之犯罪尚屬不能證明，而應諭知無罪。
五、綜上各情，檢察官所舉證據及法院依法定職權調查所得之證據，尚未達於通常一般人均不致有所懷疑之程度，被告辯稱其醫療行為與黃龔綿死亡間並無因果關係，伊醫療處置並無過失云云，尚堪採信，此外復查無其他積極證據足資證明被告確有業務過失致死之犯行，應認為不能證明被告犯罪。原審疏未詳究審酌被告所為供述之真實性，而以推論、臆測之詞，即遽採為不利被告之認定，而對被告論處業務過失致死罪刑，自有未合。被告上訴意旨，否認犯罪，指摘原判決不當，為有理由，應由本院將原判決予以撤銷，改諭知被告無罪，以期適法。
據上論結，應依刑事訴訟法第369條第一項前段、第364條、第301條第1項，判決如主文。
本案經檢察官邱克斌到庭執行職務。
中華民國96年4月26日
刑事第二庭審判長法官葉居正
法官郭千黛法官吳森豐以上正本證明與原本無異。
檢察官如不服本判決應於收受本判決後十日內向本院提出上訴書，其未敘述上訴理由者並得於提起上訴後十日內向本院補提理由書。
書記官李梅菊中華民國96年5月1日附表：鑑定意見書之鑑定意見┌─┬────────────────────┬──────┬──────┐││鑑定內容摘要│發文日期字號│備註│├─┼────────────────────┼──────┼──────┤││本案的關鍵在於急診心電圖是否有急性心肌│910220│參發查卷第│││梗塞的證據。心電圖的電腦報告：下壁及前│衛署醫字第│44-45頁│││壁心肌梗塞，而後經嘉義基督教醫院心臟科│0000000000││││醫師張瑞月判讀，將之更正為疑似下壁心肌│號函暨鑑定││││梗塞和非特異性ST及T波異常。事實上，這│書。│││一│張心電圖發現竇性心搏過速，左心房擴大，│││││肢體導程QRS波電位過低，有S1Q3T3現象，│││││aVF有很小的Q波及R波，胸前導程R波進展不│││││良，V1至V6有T波倒轉。無法排除病患此次│││││心肌梗塞之可能性，既然心電圖顯示有心肌│││││梗塞之可能性，醫師甲○○應加做抽血檢驗│││││心臟酵素濃度或留院續觀察診治，較為妥適│││││。│││├─┼────────────────────┼──────┼──────┤││一、上開詢問事項之主要內容是在強調心電│││││圖應該有ST波段上昇或持續下降，合併發燒│920512│參一審卷第│││及白血球增加，才能診斷急性心肌梗塞，而│衛署醫字第│86-89頁│││黃龔綿病患的心電圖並沒有這樣的變化，也│000000000││││沒有發燒及白血球增加，所以沒有急性心肌│號函暨鑑定││││梗塞。的確，那一張心電圖沒辦法立即診斷│書。││││急性心肌梗塞，但卻顯示出病患可能曾經有│││││過下壁心肌梗塞，也可能還正在心肌缺氧。││││二│王醫師（即被告）在留觀病患三小時以後，│││││應該再做第二次心電圖比較，甚至抽血檢查│││││心肌酵素，來輔助診斷。│││││二、因冠狀動脈阻塞造成心肌壞死，稱之為│││││心肌梗塞。其發生時間在數天之內稱之為急│││││性，若發生時間在數個月或半年以上，其壞│││││死之心肌已經結疤，稱之為陳舊性。│││││急性心肌梗塞係心臟呈現極不穩定的狀態，│││││故為內科急症，須立刻給予靜脈注射血栓溶│││││解劑，或行冠狀動脈氣球擴張及置放支架手│││││術治療，並且須住進加護病房照顧。│││││陳舊性心肌梗塞係心臟功能處於穩定，並非│││││急症，故不須急救，但醫師應該瞭解病患有│││││冠狀動脈疾病，應審慎評估其心臟病情有無│││││不穩定的情形，若懷疑有急性冠心症復發時│││││，仍應收住院，給予靜脈注射抗凝血藥物及│││││硝化甘油治療，並考慮進一步行冠狀動脈攝│││││影檢查。│││││急性心肌梗塞可能併發心室顫動、肺水腫及│││││休克，須立即住院。│││││陳舊性心肌梗塞若病情穩定，可用藥物控制│││││及門診追蹤，但若病情不穩定，有復發之虞│││││，仍須住院治療。│││││三、病患於八十九年十二月二十日在家中昏│││││倒，醒來後主訴心悸及胸部不適，急診時心│││││電圖出現疑似陳舊性下壁心肌梗塞及心肌缺│││││氧，病患離院後第二天清晨突然死亡。從嘉│││││義基督教醫院急診部簡略的病歷資料，實在│││││無法確定病患是否係急性或陳舊性心肌梗塞│││││，但是以這麼短的病程來看，病患極可能還│││││是因為心臟病猝死。││││││││├─┼────────────────────┼──────┼──────┤││王醫師（即被告）手寫三次的病歷紀錄時間│││││分別為八十九年十二月二十日9：45（PM）、│921119│參一審卷第│││11：00（PM）及11：10（PM），而急診病歷│衛署醫字第│209-212頁││三│首頁紀錄黃龔綿病患抵達及離開時刻分別為│0000000000││││八十九年十二月二十日9：35及12：15。根│號函暨所附││││據正確的就診及離院時間計算，病患從初發│之鑑定書││││症狀到突然死亡的時間仍不超過24小時，最│││││可能的診斷還是心臟病猝死。│││││檢視病患88年11月20日及89年7月25日在長│││││庚紀念醫院所做的兩張心電圖，發現胸前導│││││程（V1-4）T波倒轉（88年11月20日），可│││││恢復正立（89年7月25日），然後在嘉義基│││││督教醫院又呈現廣泛性（V1-6）倒轉，顯示│││││病患很可能還是有心肌缺氧的問題。│││││王醫師應在病患離院前再作一張心電圖，並│││││抽血檢驗心肌酵素，較為妥當。所以案情摘│││││要時間的更正，並不影響前次的鑑定意見衛│││││署醫字。│││├─┼────────────────────┼──────┼──────┤││一、若病情穩定，作一張心電圖即可，但在│││││懷疑急性心肌梗塞發病時，有必要再作進一│930716│參一審卷第│││步檢查，包括追蹤心電圖比較及心肌酵素，│衛署醫字第│254-260頁│││以幫助診斷。病患到長庚醫院作心電圖，和│0000000000││││到嘉基急診室求診，兩者情況不同，故無法│號函暨所附│││四│相提並論。│鑑定書││││二、本案病患回家後再度發生嚴重氣喘，到│││││死亡不足六小時，故仍可認定為猝死。│││││三、本件案例無胸部X光檢查，亦無過去病史│││││資料，可以證明病患有長期肺氣腫。即使有│││││肺氣腫，看到這樣的心電圖，在心悸合併暈│││││厥的病患，醫師仍應再作第二張心電圖的比│││││較，以排除急性心肌梗塞的可能。若無心肌│││││梗塞亦應再做肺部掃瞄，以確認有無肺栓塞│││││發生。故不宜將這樣的心電圖變化全然以慢│││││性肺氣腫解釋，而排除心肌梗塞及肺栓塞的│││││可能性。│││││四、有些病患發生心肌梗塞時並沒有胸痛，│││││只是氣喘而已。故氣喘致死，亦可能是因為│││││心臟病發作死亡。│││├─┼────────────────────┼──────┼──────┤││一竇性心搏過速定義為心律每分超過100跳。│││││二將黃龔綿之心電圖解讀為非急性心肌梗塞│││││，並非錯誤。問題在介於陳舊性心肌梗塞與│940502│參本院卷一│││急性心肌梗塞中問，尚有一類出現不穩定狀│衛署醫字第│第125-134頁││五│況的冠心病患者，稱做急性冠心症，它可以│0000000000││││是不穩性狹心症或出現無ST波段上升、無Q│號函暨所附││││波之心肌梗塞，心電圖可能只出現ST波段下│鑑定書││││降或T波對稱性倒轉，表現有心肌缺血情形│││││，並非梗塞。│││││三依心電圖之S1Q3T3現象，病患有可能死於肺│││││栓塞或主動脈剝離或腦血管破裂等原因。本案│││││件沒有做屍體解剖、病理驗定，故無法確定真│││││正死因，但以其病情短而急的過程推斷，病患│││││死於心臟病猝死的機率較大，冠心病可能性最│││││高，因為心電圖V1-5之胸前導程出現對稱性T│││││波倒轉。│││││││││││││├─┼────────────────────┼──────┼──────┤││一病人於88年及89年在長庚紀念醫院所做的│││││2張心電圖，均呈現非特異性ST一T波變化，│││││但當時並無心臟方面的主訴，有可能病人已│950627│參本院卷二│││經出現冠狀動脈疾病，但還沒有臨床上的症│衛署醫字第│第19-28頁│││狀，也就是所謂沉默性的心肌缺氧，所以根│0000000000│││六│據心電圖，並無法確知病人當時心臟是否完│號函暨所附││││全健康。│鑑定書││││二若病人有急性心肌梗塞，留觀3小時後再│││││作心電圖及抽血檢查心肌酵素，可能還不能│││││看出有異常變化，因為心肌梗塞後6小時才│││││能在血中測到心肌酵素的變化，然以儘早得│││││到正確診斷及適當治療，其結果並不保證能│││││夠避免病情惡化乃至死亡。│││││三因無屍體解剖，病人之死因並無法確定除│││││急性心肌梗塞外，肺栓塞、腦中風及主動脈│││││剝離均有可能。但病人無典型之症狀，無法│││││正確推論病人發病的時間。│││││四、6小時後的心肌酵素正常，才可排除急│││││性心肌梗塞的可能。但病人的症狀表現不│││││典型，心電圖之胸前T波倒轉並非專一性，│││││臨床診斷變得十分困難，即使是心臟專科醫│││││師也可能無法即時把病看出來，此時唯有留│││││觀再作進一步檢查以確認診斷，才符合一般│││││醫療常規。而病人後來之死亡應為內在病情│││││惡化所致，並非為王醫師在急診之處置所直│││││接造成的結果。│││├─┼────────────────────┼──────┼──────┤││(一)下列醫學問題│││││l心肌梗塞是否因時間發生之久暫而有急性│││││及陳舊性之分?醫學上區分標準或定義各為││││臺│何?│931210│參本院卷一│││說明:心肌梗塞有急性及陳舊性之分。急性│（93）醫秘字│第83-88頁、│││心肌梗塞是指心肌細胞有急性壞死的現象，│第3178號函│第100頁││灣│心肌細胞中的心肌酵素會自壞死的心肌細胞│暨所附鑑定││││釋放出來，使血中的心肌酵素濃度上昇。除│書（鑑定璧││││了血中的心肌酵素濃度上昇外，病患至少要│字第14433│││大│有以下所述的情形之一:心肌缺血的症狀│號）││││(胸痛、胸悶或喘)、心電圖有病態的Q波、│││││心電圖有缺血的變化(ST段上昇或下降)。││││學│陳舊性心肌梗塞則是指病患並不一定記得有│││││症狀，血中的心肌酵素濃度也已經回復正常│││││濃度，而心電圖留有病態的Q波。││││醫││││││2急性心肌梗塞之標準診療程序如何?陳舊│││││性心肌梗塞之標準診療程序如何?││││學│說明:急性心肌梗塞的病患通常是因為有急│││││性心肌缺血的症狀（胸痛、胸悶或喘）而至│││││急診室求診，於急診室會醫師會進一步做心││││院│電圖及抽血檢查，看病患的心電圖和心肌酵│││││素是否有急性心肌梗塞的變化，一旦確定為│││││急性心肌梗塞，則可給予血栓溶解劑或進行││││鑑│介入性治療(氣球擴張術及支架置放術)以│││││打通阻塞的冠狀動脈，之後再給予相關之藥│││││物治療。陳舊性心肌梗塞的病患則通常是因││││定│為仍有症狀(但是已經不是急性發作)而至│││││門診求診，通常醫師會進一步做心電圖檢查│││││，看病患的心電圖是否有病態的Q波，若確│││││定為陳舊性心肌梗塞，則可安排相關之心臟│││││功能檢查，評估心肌缺血的嚴重性，並給予│││││相闕之藥物治療或介入性治療。││││││││││3心肌梗塞造成之病態Q波，達到如何之條件│││││始對是否成立心肌梗塞判讀具有意義?│││││說明:通常病態Q波之寬度會大於等於0.04秒│││││，深度會大於等於4毫米或大於等於同一導│││││程R波之25%。││││││││││4何謂竇性心搏過速?超過如何之心跳次數始│││││為竇性心縛過速?│││││說明:竇性心搏過速是指在竇性節律下心跳次│││││數每分鐘超過100次。││││││││││5何謂心房擴大?心電圖上需具如何之條件│││││始能診為心房擴大?│││││說明:心房擴大乃指心房腔室之擴大，心│││││電圖上會有P波之變化。通常右心房擴大時│││││，P波於導程會高於等於2.5毫米。左心房│││││擴大時，P波於V1導程之末端負偏向│││││(terminalnegativedeflection)寬度會大│││││於等於l毫米，深度會大方令等方令l毫米。││││││││││6何種病患始可能在心電圖上出現電壓降低│││││，心軸右偏以及胸前導程的R波進展不良等│││││現象?│││││說明:會造成電壓降低的原因很多，包括有│││││慢性阻塞性肺病、左側氣胸、肋膜積水、心│││││肌澱粉樣變性、廣汎性心肌梗塞、心肌炎、│││││正常之變異、肥胖等。心軸右偏的原因包括│││││有左後支束傳導阻斷、右心室肥大、左側氣│││││胸、側壁心肌梗塞(I導程及aVL導程有Q波)│││││等。胸前導程的R波進展不良的原因包括有│││││左心室肥大、右心室肥大、左支束傳導阻斷│││││、心肌梗塞、心肌炎、正常之變異等。││││││││││7所謂猝死，依WHO認定之標準係指發病後若│││││干時間內的突然死亡?│││││說明:1小時之內。││││││││││8急性心肌梗塞發作後，如未以藥物急診治│││││療，病患可不可能不藥而癒?可不可能減輕│││││痛苦?最長可以維持多久不會感到不適?│││││說明:急性心肌梗塞後對心臟會造成一定程│││││，度的傷害，但其病情之輕重有別、預後之變│││││異性很大，病情重者可造成猝死，病患輕者│││││，病患雖然有部分心肌已壞死，但仍能維持│││││不錯之心臟功能，過一般人之生活，並一定│││││知道自己曾患有心肌梗塞，因此急性心肌梗│││││塞發作後可以維持多久不會感到不適並沒有│││││確實的答案。│││││││││││││││(二)心電圖說明│││││l是否顯示病患有心肌梗塞?如有，究係急性│││││或陳舊性?│││││說明:不能排除有心肌梗塞的可能性，如有，│││││陳舊性心肌梗塞較為可能。││││││││││2是否顯示病患有心房擴大?如有，究係左│││││心房擴大或右心房擴大?抑或左右二心房均│││││有擴大現象?│││││說明:比較沒有心房擴大的證據。│││││3附件所示之心電圖是否有竇性心博過速症狀│││││？│││││說明：竇性心博過速是指在竇性節律下心跳次│││││數每分鐘超過100次，所附心電圖每分│││││鐘心跳次數尚未達100次，就一般定義│││││而言無法稱為竇性心博過速。│││└─┴────────────────────┴──────┴──────┘