裁判字號：臺灣臺北地方法院88年保險字第62號民事判決
裁判日期：民國89年09月15日
裁判案由：返還溢領醫療費用
臺灣臺北地方法院民事判決八十八年保險字第六二號
原告中央健康保險局台北分局法定代理人 戴桂英 訴訟代理人 謝新平 律師複代理人乙○○住台北縣土城市○○路○○○號被告丙○○○○○訴訟代理人 王聰明 律師複代理人甲○○住台北市○○路○號九樓右當事人間，請求損害賠償事件，本院判決如左：
主文被告應給付原告新台幣陸拾玖萬零捌佰捌拾陸元，及自民國八十五年十月一日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決第一項於原告以新台幣貳拾肆萬元或同面額中央信託局可轉讓定期存單供擔保後，得假執行。但被告如於假執行程序實施前，以新臺幣陸拾玖萬零捌佰捌拾陸元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實
甲、原告方面：
壹、聲明：除假執行擔保金額外如主文第一項所示。
貳、陳述：
叁、證據：提出開業執照、全民健康保險特約醫事服務機構合約第、轉帳卡、被告訪
問紀錄、 張文結 訪問紀錄、訪查報告、掛號紀錄簿、門診明細表、終止合約函為證。
乙、被告方面：
壹、聲明：駁回原告之訴。如受不利判決願供擔保免為假執行。
貳、陳述：
叁、證據：提出 張欣華 筆錄、 鄺維民 醫師、 陳敏玲 醫師資料、財政部「八十五年度執行業務費用標準」節本為證，並聲請傳訊證人 吳密 。
理由
一、程序方面：
（一）、依兩造所簽全民健康保險特約醫事服務機構合約第三十六條規定，以本院為
管轄法院，且被告不抗辯法院無管轄權而為言詞辯論，是本院為有管轄權法院，合先敘明。
（二）、原告於起訴後追加之侵權行為及不當得利法律關係，因基礎事實同一，依民事訴訟法第二五五條第一項第二款規定應予准許，合先敘明。
二、原告起訴主張：被告 陳在鄉 為醫師，在台北縣新莊市○○街○○○號開設福莘診所，於八十四年八月二十五日與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合約），辦理全民健保醫療業務，依合約，被告應親自門診，不得聘用未具醫師資格之人員看診，詎被告反而受雇於實際上係由 張馥堂 及吳密合夥之福莘診所月薪六萬元及醫師牌照費五萬元，而且從八十五年六月至八月間被告陳在鄉只負責早上門診，下午、晚上則由密醫張文結看診，為此依系爭合約第二十九條、全民健康保險法第七十二條、侵權行為、不當得利法律關係請求判決如訴之聲明。
三、被告丙0000000則以原告應就張文結係密醫負舉證責任，被告陳在鄉雖係福莘診所之負責醫師，惟事實上受雇於張馥堂或吳密，該自稱張文結之人非被告所僱；原告應證明張文結為保險對象診療處方者究竟係哪幾件？縱認張文結未具醫師資格，惟張文結在福莘診所看診之時段似僅有下午，且每週僅二個下午，加星期日係早上看診，共十九個單位，則張文結看診部份之請領健保給付金額應為十九分之二或三，金額至多僅一○九、○八八元。且張文結確有醫療行為，僅未具醫師資格，自難認被告有向原告詐領醫療費用之故意；且縱認被告係請領醫療費用之人，然亦為病患付出相當之勞務與醫藥成本，自無詐欺可言。不當得利請求返還之範圍，應以對方所受利益為限，縱認張文結係密醫，但亦受僱領薪，且給藥給針或作外傷處理亦需成本，被告至多得利三○、五四五元等語資為抗辯。
四、原告主張被告陳在鄉為福莘診所之負責醫師，於八十四年八月二十五日與原告簽訂系爭合約，辦理全民健保醫療業務，依合約，不得由未具醫師資格之人看診，詎從八十五年六月至八月間，被告陳在鄉只負責早上門診，下午、晚上則由密醫張文結看診等情，業據被告否認。惟被告陳在鄉於原告派員訪查時已承認上情，並簽名於訪查紀錄；自稱「張文結」之人於訪談時自稱「張文結」醫師，並簽名於說明書，惟經原告查證醫師名冊並無「張文結」之人後，被告診所之吳密又稱該人之正確名稱為「 張文傑 」並提出醫師證書影本予訪談人員，經訪談人員向張文傑醫師查證，張文傑醫師稱並未在福莘診所看診，且張文傑醫師之外形與訪談人員在福莘診所所見之張文結差異甚大等情，有說明書、訪談紀錄及訪談報告在卷可稽，堪信為真實。被告稱原告應舉證證明張文結係密醫乙節，委無足取。
五、系爭合約第二十九條約定，乙方即被告有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條、第三十四條、第三十五條規定之情事之一者，甲方即原告應分別予以扣罰二倍醫療費用。第十三條約定，乙方對保險對象之醫療服務不符合健保法及有關規定者，其費用由乙方自行負擔。查被告任密醫在福莘診所內看診，並請領醫療費用，依系爭合約第二十九條約定，原告得扣罰二倍醫療費用。次查原告因不知被告任密醫看診，在八十五年六月至八月間，分別溢付被告二六八、一三四元、二七二、三○九元、一四八、四三三元，共計六八八、八八六元等情，有原告所提福莘診所門診費用明細表及掛號紀錄為證，該明細表係原告承辦人依每月實付金額，經參酌訪查紀錄及掛號紀錄後核定所得，堪可採信。原告請求之金額尚不及該溢付金額之二倍。至於福莘診所實際何人經營，係陳在鄉與實際經營者間之契約關係，基於契約關係之相對性，該實際關係為合不得對抗第三人原告。被告陳在鄉既以福莘診所負責醫師身分與原告簽訂系爭合約，即應受系爭合約拘束。依系爭合約第十三條約定，被告亦不得向原告主張其支出之費用。被告所辯，顯無足取。是以，原告依系爭合約第二十九條規定請求判決如訴之聲明，為有理由，應予准許。兩造 陳明 願供擔保請為宣告假執行或免為假執行，經核均與規定相符，爰分別酌定相當之擔保金額予以宣告。
六、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，與本件判斷結果無關，均毋庸再予審酌，附此敘明。
七、結論：本件原告之訴，為有理由，並依民事訴訟法第七十八條、第三百九十條第二項、第三百九十二條，判決如主文。
中華民國八十九年九月十五日
民事第五庭法官賴泱樺右為正本，係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀中華民國八十九年九月十四日~B法院書記官江婉容