裁判字號：臺北高等行政法院94年訴字第387號判決
裁判日期：民國94年12月08日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
94年度訴字第00387號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○總經理）住同訴訟代理人丁○○兼送達代收
丙○○上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年12月16日勞訴字第0930050253號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告以宜蘭縣派報業職業工會為投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告以因頭部外傷合併腦內出血、顱骨骨折成殘，前於民國（下同）87年9月1日申請殘廢給付。經被告審查，以原告所患之殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第6障害項目第2殘廢等級發給1,000日普通傷病殘廢給付計新台幣(下同)640,000元，並以原告因殘廢不能繼續從事工作，而於87年10月19日逕予退保，保險效力退保日即行終止。嗣原告因復健恢復工作能力而於89年6月9日再行申報加保，被告乃於93年5月5日以保給殘字第09360402410號函（下稱原處分）告知原告，依行政院勞工委員會（下稱勞委會）81年2月12日台81勞保二字第24316號函釋，其保險年資應重新起算。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經審定駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
⒉被告應將原告之勞保年資自68年8月25日起至87年10月19日，合併計算。
㈡被告聲明求為判決：駁回原告之訴。
三、兩造之主張：
甲、原告主張之理由：
一、按勞工保險條例第12條第1項規定，被保險人退保後再參加保險時，其原有保險年資應予併計。查原告於87年9月1日申請殘廢給付，次月19日遭被告逕行退保，嗣89年6月9日因原告已能恢復輕便工作，遂再行參加勞保，惟被告竟遲至93年5月5日始通知原告，領取殘廢給付前之年資全部自始消滅，縱於89年6月9日已再加保，仍不能併計原有年資，此顯然為牴觸法律之處分，應屬無效。
二、被告無法併計原告原有年資所依據僅一行政解釋，即勞委會81年2月12日台81勞保二字第24316號函，其原文為「對已領取重殘（第1、第2及第3殘廢等級）給付之勞保被保險人，日後如能從事工作再參加勞工保險時，已領之殘廢給付不必繳回，並應重新起算其勞工保險之年資。但對於領取第2、第3等級殘廢給付並未完全喪失勞動能力尚可從事輕便工作，且實際從事工作繼續加保之被保險人，應合併計算其過去之保險年資。」姑不論該函釋是否矛盾，就法論法，法律有明確性授權，始得限制人民之權利，司法院釋字第345、346、367、394、402、426、432、445、465、491號等解釋多有明示，然被告違反法律明確性授權原則，徒以行政解釋增加法律所原無之規定，而限制人民權利，故被告違憲、違法極為顯著。
乙、被告主張之理由：
一、依勞委會79年6月26日台79勞保一字第13392號函意旨：「本會79年4月17日79勞保一字第27953號函意旨，係指依勞工保險條例第57條規定領取重度（第1、第2、第3等級）殘廢給付完全喪失工作能力不能從事工作之被保險人，其不能繼續從事工作，保險效力終止後，如因復健恢復工作能力並實際從事工作，仍得依規定再行加保，其已領之殘廢給付不必繳回，並應自重新投保時起算其勞工保險之年資。至對於領取第2、第3等級殘廢給付並未完全喪失勞動能力尚從事輕便工作，且實際從事工作繼續加保之被保險人，自無上開函示之適用。」、81年2月12日台81勞保二字第24316號函意旨：「對已領取重殘（第1、第2及第3殘廢等級）給付之勞保被保險人，日後如能從事工作再參加勞工保險時，已領之殘廢給付不必繳回，並應重新起算其勞工保險之年資。但對於領取第2、第3等級殘廢給付並未完全喪失勞動能力尚可從事輕便工作，且實際從事工作繼續加保之被保險人，應合併計算其過去之保險年資。」
二、原告不服原處分，惟觀諸原處分之內容，被告僅係就原告於87年9月1日申請殘廢給付，經被告核定按殘廢給付標準表第6障害項目第2殘廢等級發給1,000日普通傷病殘廢給付，並以原告因殘廢不能繼續從事工作，而於87年10月19日予以退保，保險效力於退保日即行終止，其於89年6月9日再參加勞工保險，保險年資應重行起算等事實查復原告，並未發生新的法律上效果，該函應不屬勞工保險爭議事項審議辦法第3條第1項規定之核定及行政程序法第92條第1項規定之行政處分，故原告對原處分申請審議及提起訴願，均不合法。至於被告實際核定原告應予以退保之行政處分則為87年10月15日87保給字第6028150號書函，辦理退保手續完成日期則為87年10月19日，且該筆殘廢給付亦經原告具領在案，為原告所不爭，迄今亦早已逾勞工保險爭議事項審議辦法第3條第1項規定之60日申請審議期限，原告對該核定已不得申請審議。
三、查本件經被告審核後認定原告情形符合前述「殘廢給付標準表」第6障害項目而給付其第2等級1,000日之重度殘廢給付，此為原告所不爭，是原告於申領殘廢給付之際，已不能繼續從事工作，堪以確定，故被告給付殘廢給付並以被保險人當時身體狀況顯已達終身不能從事工作而終止原告之保險效力，核於法並無違誤。嗣原告因復健而恢復工作能力得依勞委會81年2月12日台81勞保二字第24316號函釋規定再行參加保險，並不必繳回已領之殘廢給付，惟年資須重新起算。是原告於89年6月9日由宜蘭縣洗染業職業工會申報加保，被告予以受理，勞工保險年資依法令重新起算，且不必繳回之前已領之重度殘廢給付，並無損及原告之權益。
理由
一、本件原告主張依勞工保險條例第12條第1項規定，被保險人退保後，再參加保險，其原有保險年資應予併計，然被告以原處分函復原告其保險年資應重新起算，此足影響原告本次再參加保險之保險年資得否併計之權益，乃屬行政機關於公法上具體事件所為之決定，而對外直接發生法律效果之單方行政行為，自為行政處分，被告認非行政處分，原告起訴不合法云云，乃有未合，合先敘明。
二、次按「被保險人因殘廢不能繼續從事工作，而同時具有請領殘廢給付及老年給付條件者，得擇一請領殘廢給付或老年給付。」、「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。」勞工保險條例第21條之1、第53條及第57條分別定有明文。另依勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」障害系列第5障害項目「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」為第1等級殘廢，給付標準1,200日；第6障害項目「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」為第2等級殘廢，給付標準1,000日；第7障害項目「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」為第3等級殘廢，給付標準840日。又該障害系列附註1規定「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：為綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。㈠因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第1級。㈡因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第2等級。㈢為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第3級。復按「本會79年4月17日79勞保一字第27953號函意旨，係指依勞工保險條例第57條規定領取重度（第1、第2、第3等級）殘廢給付完全喪失工作能力不能從事工作之被保險人，其不能繼續從事工作，保險效力終止後，如因復健恢復工作能力並實際從事工作，仍得依規定再行加保，其已領之殘廢給付不必繳回，並應自重新投保時起算其勞工保險之年資。至對於領取第2、第3等級殘廢給付並未完全喪失勞動能力尚從事輕便工作，且實際從事工作繼續加保之被保險人，自無上開函示之適用。」、「對已領取重殘（第1、第2及第3殘廢等級）給付之勞保被保險人，日後如能從事工作再參加勞工保險時，已領之殘廢給付不必繳回，並應重新起算其勞工保險之年資。但對於領取第2、第3等級殘廢給付並未完全喪失勞動能力尚可從事輕便工作，且實際從事工作繼續加保之被保險人，應合併計算其過去之保險年資。」為勞委會79年6月26日台79勞保一字第13392號及81年2月12日台81勞保二字第24316號函釋在案。
核上開函釋與勞工保險條例規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。
三、本件原告以頭部外傷合併腦內出血、顱骨骨折成殘，前於87年9月1日申請殘廢給付。案經被告審查，以原告所患之殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第6障害項目第2殘廢等級發給1,000日普通傷病殘廢給付計640,000元，並以原告因殘廢不能繼續從事工作，而於87年10月19日逕予退保，保險效力退保日即行終止，為兩造所不爭，並有被告87年10月15日87保給字第6028150號書函、勞工保險現金給付收據、勞工保險給付申請書、勞工保險殘廢診斷書、被告特約醫師審查意見等件為證，自堪信為真實。嗣原告因復健恢復工作能力而於89年6月9日再行申報加保，認其之前自68年8月25日起至87年10月19日止之勞保年資應予合併計算。被告乃函告依照勞工保險條例第57條規定，被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。又依勞委會81年2月12日台81勞保二字第24316號函規定，對已領取重殘（第1、第2及第3級殘廢等級）給付之勞保被保險人，日後如能從事工作再參加勞工保險時，已領之殘廢給付不必繳回，並應重新起算其勞工保險年資，揆諸首揭規定，依法並無不合。
四、原告雖主張如事實欄所載，惟查，勞工保險殘廢給付，係在保障被保險人因傷病或成殘後生活之所需；換言之，對於該等被保險人而言，係在填補其成殘後因勞動能力損失致經濟收入不足以維持其基本生活之用，亦即在維持其成殘後至死亡前之一定期間內基本生活所需。因此，殘廢給付之給付目的，係照顧被保險人在成殘後尚能如一般勞工未成殘前繼續生活為前提。而勞工保險條例第53條之附表即勞工保險殘廢給付標準表，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，於精神、神經障害，且須將症狀及永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形綜合衡量。復查，被告機關審核殘廢給付之承辦人員均為一般行政人員，而殘廢給付之申請給付與否及等級之判定，又常涉及專業醫理之判斷，並非被告之一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定勞工保險局或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，在無法確定殘廢等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告。本件原告前於87年9月1日申請殘廢給付，被告於審核時，以原告所患與勞工保險條例所定殘廢給付須以治療終止為要件相符，而認定其已完全喪失工作能力，終身不能從事工作，符合普通疾病殘廢給付之第2等級1,000日殘廢給付，遂給付其第2等級之重度殘廢給付，業經原告領取，並經被告審認原告既已不能繼續工作，而於87年10月19日辦理退保，當時原告並未提出行政救濟，此為原告所不爭，是原告於申領殘廢給付之際，已不能繼續從事工作，堪以確定，被告於給付殘廢給付後並以被保險人當時身體狀況顯已達終身不能從事工作而逕自終止原告之保險效力，核於法並無違誤。
五、至原告雖主張其於89年6月9日因已能恢復輕便工作，遂再行參加勞保，其於領取殘廢給付之前投保之保險年資依勞工保險條例第12條第1項之規定應予併計云云，惟查依勞工保險條例第21條之1、第57條等相關規定觀之，被保險人已領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其與被告間勞工保險之權利義務關係業已終止而消滅，則被保險人既已領取因致殘後至死亡前之一定期間內基本生活所需之費用，可見被告就該費用已進行結算，故其原有保險年資亦因保險效力終止而不得再予併計始合理，此與被保險人因離職、退會、結（退）訓辦理退保，其保險效力暫時停止有別。而勞工保險條例第12條規定「被保險人退保後再參加保險時，其原有保險年資應予併計」乃指被保險人退保保險效力停止後，再參加保險時，可予併計其原有保險年資而言，對於保險效力業已終止之情形乃無適用之餘地。又原告於與被告保險效力終止後再參加勞工保險，乃係與被告新成立之保險法律關係，與其原已終止之勞工保險關係不同，不應混為一談。故原告主張其本次再行參加勞工保險，其於領取殘廢給付之前投保之保險年資亦應予以併計云云，乃係誤解法令。再參以勞委會對於因復健而恢復工作能力者得依勞委會81年2月12日台81勞保二字第24316號函釋規定再行參加保險，並不必繳回已領之殘廢給付，惟年資須重新起算，亦無違上揭法律規定意旨。是原告於89年6月9日由宜蘭縣洗染業職業工會申報加保，被告予以受理，勞工保險年資依法令重新起算，並不必繳回之前已領之重度殘廢給付，乃屬依法處理，並無損及原告之權益。
六、綜上所述，原告之主張，並無可採。本件原告主張其本次再行投保前之勞保年資應予合併計算，被告乃函告依照勞工保險條例第57條規定，被保險人領取殘廢給付，不能繼續從事工作者，其保險效力即行終止。又依勞委會81年2月12日台81勞保二字第24316號函規定，對已領取重殘（第1、第2及第3級殘廢等級）給付之勞保被保險人，日後如能從事工作再參加勞工保險時，已領之殘廢給付不必繳回，並應重新起算其勞工保險年資，揆諸首揭規定，並無違誤。審議審定及訴願決定予以維持，俱無不合。原告等徒執前詞訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘之主張及陳述，於判決結果不生影響，不予一一論述，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年12月8日
第一庭審判長法官姜素娥
法官陳國成法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年12月8日
書記官呂美玲