臺灣臺南地方法院臺南簡易庭民事判決
100年度南保險簡字第3號
原 告 林芯辰
法定代理人 王銘陽
訴訟代理人 葉香君
蘇維國
上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國100年10月18
日言詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣參拾參萬捌仟元，及自民國一百年五月七
日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用新臺幣參仟陸佰肆拾元由被告負擔。
本判決得假執行。但被告以新臺幣參拾參萬捌仟元為原告預供擔
保後，得免為假執行。
事實及理由
壹、原告主張：
一、緣原告以自己為被保險人，於民國98年10月14日，向被告公
司投保「中國人壽樂活終身醫療健康保險」（保單號碼0000
0000號）；另又投保「中國人壽悠遊人生變額壽險」，並附
加一年定期住院醫療帳戶型健康保險附約（保單號碼000000
00號）。前於99年9月1日，原告因憂鬱症至署立臺南醫院接
受治療，並於同年月9日住院接受治療，原告於出院後向被
告公司申請住院醫療保險金理賠，經被告公司審核後同意理
賠給付新臺幣（下同）82,708元在案。復於99年9月24日，
原告至屏東迦樂醫院住院進行治療，並於同年11月8日出院
，出院後亦向被告公司申請住院保險金理賠，被告公司卻於
99年11月24日來函，指稱原告於投保保險契約前二個月曾因
「疑焦慮症、咳嗽、下背痛」赴醫治療，卻漏未據實告知，
以致影響被告公司對危險之評估，故解除兩造間之保險契約
。原告於接獲上該函文後分向臺南市政府及財團法人保險事
業發展中心請求調解及申訴，經保險事業發展中心表示被告
公司依據上開理由解除契約顯有不妥，然被告公司卻仍執意
與原告解除契約。
二、被告公司擅自解除保險契約，顯於法不合：
(一)原告於簽定該保險契約時，事先已向被告公司之業務員口頭
告知曾於投保前因工作腰酸背痛前往成大醫院就診，惟被告
公司仍願承保，顯見被告公司已評估原告之狀況後，同意承
保。
(二)又原告於保險契約簽立後，被告公司曾要求原告至其所指定
醫院進行身體檢查，檢查結果原告身體狀況良好未有異狀。
而原告於簽約後雖二次分別於99年9月1日至9月9日、9月24
日至11月8日入院進行治療，被告公司雖稱原告於投保時漏
未說明於投保前二個月就醫，以致影響其對危險之估計云云
，然為何被告公司同意給付原告第一次醫療住院金，反而於
原告請求第二次醫療住院金時，解除兩造契約拒絕理賠？顯
見被告公司有恣意卸責之情。
(三)另原告與被告公司簽訂系爭保險契約後，復與臺灣人壽及康
健人壽簽訂保險契約，而原告於該二次住院後，除向被告公
司申請住院理賠外，亦向臺灣人壽及康健人壽申請理賠，而
該二家保險公司皆已同意給付住院理賠金並無異議，僅被告
公司拒絕給付原告第二次住院醫療理賠金。惟若原告確實有
漏未告知之情，則理應原告所投保之保險公司均會以此影響
危險估計為由拒絕給付，而非僅被告公司提出異議，此誠與
常情不符。
(四)再者，原告於投保前二個月就診係因「近一兩個月來睡覺中
呼吸急促，且有下背痛及咳嗽」，故赴醫院進行治療，當時
診治醫師診斷結果為「焦慮、咳嗽、下背痛」（原告亦不知
醫生開立抗焦慮用藥、止痛藥及肌肉鬆弛劑），雖安排X光
檢查，但未開立抗憂鬱用藥。故依據原告當時之病歷資料，
原告當時除咳嗽及下背痛外，僅有焦慮之症狀，並無「焦慮
症或憂鬱症」之診斷，原告先前之門診內容僅屬醫師對症狀
描述並無診斷意義，被告公司逕據上開理由解除兩造間保險
契約，顯屬無據。
三、綜上，被告公司解除兩造間之保險契約顯無理由，故兩造間
保險契約仍應存續，被告公司自應依契約內容給付保險金額
。本件原告自99年9月24日住院，直至11月8日出院，住院天
數共計46天，保險金額計算如下：
(一)「中國人壽悠遊人生變額壽險」之一年定期住院醫療帳戶型
健康保險附約（保單號碼：00000000），共246,000元：
⒈住院日額醫療保險金第1至30日每日3,000元，共90,000元：
（計算式：3,000元×30日＝90,000元）
⒉住院日額醫療保險金第31至46日每日4,500元，共72,000元
：（計算式：4,500元×16日＝72,000元）
⒊住院醫療雜費保險金上限給付25日，共15,000元：
（計算式600元×25日＝15,000元）
⒋居家療養看護保險金第1至46日每日1,500元，共69,000元：
（計算式：1,500元×46日＝69,000元）
⒌綜上針對一年定期住院醫療帳戶型健康保險附約部分，被告
公司應給付246,000元（計算式：90,000元＋72,000元＋15,
000元＋69,000元＝246,000）
(二)「中國人壽樂活終身醫療健康保險」（保單號碼：00000000
），共計92,000元：
住院日額保險金第1至46日每日2,000元，共92,000元：
（計算式：2,000元×46日＝92,000元）
(三)綜上，依據兩造間之兩份保險契約內容，被告公司共應給付
原告338,000元（計算式：246,000＋92,000＝33,8000）。
四、並聲明：被告應給付原告338,000元，及自起訴狀繕本送達
翌日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
貳、被告之答辯：
一、保險法第64條係以誠信原則與對價平衡原則為出發點，要求
要保人或被保險人須善盡據實說明義務以達對價平衡之目的
，蓋以保險人有必要就其所擔負之危險，獲悉有關測定危險
之必要責料，俾就各保險契約，分別測定其危險率，作為核
定是否接受要保及應適用何種保險費率承保之參考。倘保險
事故之發生與要保人未告知或不實說明之事項有關聯、牽連
、影響或可能性時，因該未告知或不實說明事項加重保險人
危險之負擔，「對價平衡」關係已遭破壞，保險人自得以此
為由，主張解除契約，合先敘明。
二、次按「人身保險要保書示範內容及注意事項」（以下簡稱注
意事項）第八點，要求人身保險業者於制訂要保書時不得任
意列其他書面詢問事項，僅於「配合保險商品特性有其特殊
之需要及考量」、「提具相當之證明以說明此項目足以影響
危險之估計（如最近三年之核保標準或實際理賠經驗等)」
、「報經主管機關核准」下始得為之，故要保書上所列舉之
書面詢問事項，人身保險業者無法恣意增加事項或內容，均
遵照主管機關所頒訂注意事項之相關標準，作為制訂要保書
時之圭臬。由此可知，系爭保險契約要保書上之書面詢問事
項符合保險法第64條第2項「足以減少或變更保險人對於危
險估計」之要求，當無可議；除避免將來保險關係人對於告
知事項範圍有所爭執外，要保人或被保險人未於要保書上之
書面詢問事項據實說明者，即構成告知義務之違反，保險人
即得據以解除保險契約。
三、系爭保險契約要保書既將「最近二個月內是否曾因受傷或生
病接受醫師治療、診療或用藥」列為書面詢問事項之一，即
認該事項為測定危險之必要資料，足以影響保險人風險之評
估，為被告核定是否接受承保之參考。而原告於投保前（即
98年10月14日）二個月內之98年8月17日及同年月26日兩度
因「疑焦慮症、咳嗽、下背痛」就診，然其於投保時，就上
開要保書告知事項之書面詢問，勾選「否」，原告顯然違反
據實說明義務。又焦慮症常為憂鬱症的前兆，且焦慮症常是
憂鬱症的重要觸發因素，倘本件原告於投保時據實告知「焦
慮症狀」就診，依被告核保作業，將會要求原告敘述是何原
因就診並要求其提供病歷資料或醫院之診斷證明，並先予延
保六個月，嗣再由要保人提出被保險人於延保期間是否就醫
、因何原因就醫及其病歷，再為研議是否承保或拒保。從上
可知，原告違反告知義務之事項與被保險人嗣後所發生之事
故間存有極大關聯性，故若原告有據實為告知，被告經評估
後勢必不予核保或予以除外，然原告竟未予告知，實已嚴重
影響被告就危險之評估並破壞對價衡平，被告據以解除系爭
保險契約，並無違誤等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁
回。如受不利判決願供擔保，請准宣告免為假執行。
參：得心證之理由：
一、查原告於98年10月14日，向被告公司投保「中國人壽樂活終
身醫療健康保險」及「中國人壽悠遊人生變額壽險」，並於
後者附加一年定期住院醫療帳戶型健康保險附約。嗣原告因
「憂鬱症」於99年9月1日至同年月9日住入署立臺南醫院接
受治療，迨向被告公司申請住院醫療保險金理賠，被告公司
依約給付住院醫療保險金82,708元在案。惟原告另以其於99
年9月24日至同年11月8日至屏東迦樂醫院住院治療，依約申
請住院醫療理賠，被告公司遂以原告投保前二個月內曾因「
疑焦慮症、咳嗽、下背痛」赴醫治療，卻漏未據實告知為由
，於99年11月24日通知原告解除系爭二保險契約。又原告自
99年9月24日住院，直至11月8日出院，住院天數共計46天
，按系爭保險契約計算保險金額為338,000元。有系爭保險
契約保險單條款、理賠審核給付通知書、臺北體育場郵局第
2551號存證信函（見本院調字卷第7至21頁）、國立成功大
學醫學院附設醫院99年10月25日成附醫醫事字第09900201
69號函（見本院卷第19頁）附卷可稽，並為兩造所不爭，自
堪信為真實。
二、原告起訴主張被告公司不得違法解除兩造間系爭保險契約，
並依系爭保險契約約定，請求被告公司應給付原告住院醫療
保險金共338,000元；被告否認之，並以上揭情詞置辯，故
本件之爭點厥為：被告解除系爭保險主契約是否適法？
（一）按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說
明。要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，
足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除
契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基
於其說明或未說明之事實時，不在此限。前項解除契約權
，自保險人知有解除之原因後，經過1個月不行使而消滅
；或契約訂立後經過2年，即有可以解除之原因，亦不得
解除契約，保險法第64條定有明文。所謂要保人對於保險
人之書面詢問，故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說
明，係指要保人知悉實情，卻消極以不作為隱瞞實情，或
疏未注意而漏未說明實情，或積極以作為虛構事實而言。
經查：原告於兩造簽訂系爭保險契約，接受被告之書面詢
問時，對於要保書「告知事項」欄之3.「最近2個月內是
否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」事項之
詢問，係勾選「否」等情，有被告所提出、且原告不爭執
其真正之人壽保險要保書附卷可稽（見本院卷第52頁）。
惟證人 陳明昌 即被告之保險業務員證述：訂約時她有說有
咳嗽、背痛去看過醫生，是去成大醫院，但日期沒有很確
定，後來公司調閱出來，是差3天（逾2個月），之後於7
天再複診，業務人員有基本的權限，如果客戶小感冒也要
告知，我們也尊重，我們要去判斷疾病的情節是否重大，
如果很據實的說明只是去拿感冒藥，且沒有持續的病情，
就不須記載，但是前提是2個月內等語明確（見本院卷第
94頁），依上開證人所述，足證原告已盡告知義務無訛
，蓋一般人倘無書寫日誌習慣，實無法詳細記憶在過去60
天內所發生之一切事物，其既已具體指出就醫時之症狀及
看診之醫院，則被告足以查詢評估承保風險，實難認原告
有何故意或過失違反據實說明義務，至於原告既已表明其
不確定正確時間，則是否確實在2個月外之時間就醫，保
險人自負有查證義務。次按保險業務員類推適用民法第
224條債務人之使用人關於故意或過失責任之規定，保險
業務員之故意或過失，保險公司應與自己之故意或過失，
負同一責任。而要保人兼被保險人曾患病之事實，既於業
務員招攬保險代填要保書上書面詢問事項時受告知，僅因
業務員認係小事而未予據實填載，致保險公司未能知悉，
則保險公司就其業務員之過失，應與自己之過失負同一責
任，尚不得以要保人或被保險人故意隱匿或為不實之說明
，而主張解除保險契約，此有最高法院85年度台上字第17
9號判決意旨可參。查本件原告確有告知其有就醫用藥情
事，然因就醫日期無法確定，而僅告知大約在2個月時間
左右，保險業務員即應有查證之義務，其應查證而未查證
，難認無過失，揆諸前揭判決意旨，被告自不得以原告故
意隱匿或為不實之說明，而主張解除保險契約。
（二）況查，原告於98年8月17日及同年月25日，因睡覺中呼吸
急促而就醫，經醫師診斷為「疑焦慮症」、「咳嗽」、「
下背痛」，有國立成功大學醫學院附設醫院之診療資料摘
要表在卷可憑（見本院卷第19-20頁），其既非患憂鬱症
，亦非確定「焦慮症」患者，況縱為焦慮症，亦與憂鬱症
係屬不同種類之疾患，兩者共病比例雖30%-40%，並非因
果關係，此有行政院衛生署臺南醫院100年8月18日南醫歷
字第1000007782號函附症歷資料在卷可佐（參本院卷第
62-82頁），足證原告98年8月時，求診內容所描述之症狀
並不影響被告之危險評估至明，而財團法人保險事業發展
中心100年2月17日保調字第1000000335號函（參本院100
年度司南保險簡調字第2號卷第22-24頁）亦同此意旨，是
被告以原告違反告知義務，且已嚴重影響被告就危險之評
估並破壞對價衡平為由，而據以解除保險契約，即屬無據
，委無可採。
（三）本件原告自99年9月24日住院，直至11月8日出院，住院天
數共計46天，保險金額計算如下：
「中國人壽悠遊人生變額壽險」之一年定期住院醫療帳戶型
健康保險附約：
⒈住院日額醫療保險金第1至30日每日3,000元，共90,000
元：（計算式：3,000元×30日＝90,000元）
⒉住院日額醫療保險金第31至46日每日4,500元，共72,00
0元：（計算式：4,500元×16日＝72,000元）
⒊住院醫療雜費保險金上限給付25日，共15,000元：（計
算式600元×25日＝15,000元）
⒋居家療養看護保險金第1至46日每日1,500元，共69,000
元：（計算式：1,500元×46日＝69,000元）
⒌綜上針對一年定期住院醫療帳戶型健康保險附約部分，
共246,000元（計算式：90,000元＋72,000元＋15,000
元＋69,000元＝246,000）
「中國人壽樂活終身醫療健康保險」：住院日額保險金第1
至46日每日2,000元，共92,000元：（計算式：2,000元×
46日＝92,000元）。綜上，保險金額共計為338,000元（
計算式：246,000＋92,000＝33,8000）等情，為被告所不
爭執（見100年7月26日言詞辯論筆錄），堪予採認。
（四）本件原告於訂約時，已盡告知義務，且其疑似焦慮症與憂
鬱症之病症不同，其後原告因憂鬱症而發生之本件保險事
故與上開疑似焦慮症並無關聯，被告未因原告之疑似焦慮
症之事項，而造成額外之負擔，該對價平衡並未遭破壞，
已如前述，則原告主張依保險法第64條第2項但書規定，
被告不得解除系爭保險契約，被告應依約給付保險金額33
8,000元等情，要屬有據。
（五）從而，原告依系爭保險契約及保險法第34條規定，請求被
告應給付原告338,000元，及自起訴狀繕本送達翌日即100
年5月7日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為
有理由，應予准許。
肆、本件訴訟費用為裁判費3,640元，應由敗訴之被告負擔，爰
確定如主文第2項所示。
伍、本件係就民事訴訟法第427條規定適用簡易程序所為被告敗
訴之判決，依同法第436條第2項準用第389條第1項第3款規
定，應依職權宣告假執行。併依同法第392條第2項規定，依
聲請宣告被告如預供擔保後，得免為假執行。
陸、結論：本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第436條第2項
、第78條、第87條第1項、第389條第1項第3款、第392條第2
項，判決如主文。
中華民國100年10月26日
臺灣臺南地方法院臺南簡易庭
法官廖建彥
以上筆錄正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院（臺南市○○路○
段○○○號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）。
中華民國100年10月26日
書記官蘇玟心