裁判字號：臺灣臺北地方法院107年簡字第237號判決
裁判日期：民國109年06月30日
裁判案由：給付診療費用
臺灣臺北地方法院行政訴訟判決107年度簡字第237號原告 潘俊亨 即愛麗生婦產科診所被告衛生福利部中央健康保險署代表人 李伯璋 訴訟代理人 李如芳
楊世同 上列當事人間因給付診療費用事件，原告不服衛生福利部全民健康保險爭議審議會民國107年7月3日衛部爭字第1073401332號爭議審定書，提起行政訴訟，本院於109年5月27日辯論終結，判決如下：
主文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。事實及理由
一、爭訟概要：原告與被告簽有全民健康保險特約醫事服務機構合約，為被告特約醫事服務機構。原告向被告申報民國106年10月份住診醫療費用，被告對於保險對象 鄧晏汝 之醫療費用核減新臺幣（下同）49,681元（見本院卷一第19至25頁）。原告提出申復，被告核定不予補付（見本院卷一第27頁）。原告申請爭議審議，經衛生福利部107年7月3日衛部爭字第1073401332號全民健康保險爭議審定書駁回（見本院卷一第33至34頁），原告於107年9月20日起訴。
二、原告主張及聲明：病患 鄧汝晏 確有巨大子宮肌瘤及數顆子宮肌腺瘤，完全合乎施做次全子宮切除手術之適應症，伊先經長期給予藥物治療無效後，始施做手術為鄧汝晏減輕痛苦等語，並聲明：被告應給付原告49,681元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息（見本院卷一第161、13頁）。
三、被告抗辯及聲明：本件初審、複審、全民健康保險爭議審議會、行政訴訟專審醫師意見，均認為依原告所檢附鄧汝晏患者之病歷資料，不符合「肌瘤增大速度很快、肌瘤合併嚴重貧血」之要件，不足以支持因子宮肌瘤及肌腺瘤病症，需施做次全子宮切除術(住院）項目之必要性等語，並聲明：原告之訴駁回。
四、本院之判斷：㈠依兩造簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第1條第1
項約定：「甲（即被告）乙（即原告）雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」（見本院卷一第102至103頁），由上可知，前揭合約將健保相關法令納為合約之一部分，使生契約上效力。
㈡次按「保險人對於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務
項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或相關經驗之醫藥專家進行審查，並據以核付費用；審查業務得委託相關專業機構、團體辦理之。」「醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。」全民健康保險法第63條第1項、第3項分別定有明文。由此可知，醫療服務、藥物給付項目及支付標準，事涉醫療專業領域之判斷，自有徵詢專科醫師意見或實地派員訪查之必要，基於司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有判斷餘地。此項判斷餘地除非其審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，法院原則上應予尊重，有最高行政法院102年度判字第620號判決要旨參照。
㈢查原告申請保險對象鄧汝晏106年10月份住診醫療費用給付，
關於次全子宮切除術住院項目49,681元部分，經被告初審專審意見：「canobservation，noindicationofSTH（沒有符合次全子宮切除術的適應症，可以再觀察）」、複審專審意見：「可先內科治療，沒有貧血」等語，有特約醫事服務機構住院醫療服務點數清單、住院診療費用申復清單所載審核意見在卷可稽（見本院卷三第43至45頁），初審、複審意見為不同醫生作成，均為被告依法定程序約聘等情，復據其於本院審理時陳述綦詳（見本院卷一第162至163頁）。原告申請審議後，全民健康保險爭議審議會意見：「三、查病歷紀錄，病人診斷為myomauterusadenomyosis等，無medi
caltreatmentfailurewithintractablesymptoms之相關資料資料佐證，依病情記載，不足以支持系爭次全子宮手術(住院)(97027C)項目之必須性，無法顯示需給付所請費用之正當理由，原核定並無不合，應予維持。」等語，有前揭爭議審定書之審定理由在卷可稽（見本院卷一第34頁），行政訴訟專審醫師意見：「1、出院病歷摘要為制式表格，非依本案病情敘述，如主述『mildanemia』，病史『Anemia』，體檢發現『conjunctivaanemic』均與病歷(106.10.25檢體編號0073：Hb血色素13.5)不符。2、106.10.25超音波報告：肌瘤9.6×7.5公分，4.8×4.3公分。對照初診100年12月病歷，肌瘤8.88×8.87公分，歷經近6年，肌瘤增大有限。106.10.28病理報告子宮尺寸11.0×10.0×4.0公分，與
103.6.24病歷0.3×10.9×12.5公分相較，更無變大迹證。3、詳閱病歷，多年來均為調經，並未針對肌瘤、腺瘤治療。4、進展緩慢又無嚴重貧血之子宮肌瘤及肌腺症，在更年期後自然萎縮，故不需遽予手術切除，依醫療常規，本案以內科療法即足以控制症狀。5、學理上，切除子宮肌瘤之適應症為(1)肌瘤大的速度很快。(2)肌瘤合併嚴重貧血。本案審查醫師未否認無子宮肌瘤，只是認為無嚴重貧血，故原告所述『有無貧血與是否有子宮肌瘤並無絕對關連』與本案被刪理由無關」等語（見本院卷三第47頁）。上述專科醫生咸認原告所提鄧汝晏病歷，並無相關資料足以佐證原告實施次全子宮切除術支必要性，被告依據專業審查認有治療與病情診斷不符，或病歷記載不完整，致無法支持其診斷與治療內容等情（全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第19條第1款、第7款參照），核減原告所請鄧汝晏次全子宮切除手術（住院）費用支付點數49,681，有全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第六部論病例計酬、第二章婦科、編號97027C次全子宮切除術(住院)相關規定在卷（見本院卷第333至347頁），核無違背法定程序，亦未悖離專業判斷應遵守之一般法律原則，難謂有違法之情形，法院自應予以尊重。
㈣原告主張：鄧汝晏長期藥物治療無效，子宮肌腺瘤加速成長
及子宮腫大，合乎施做次全子宮切除術之適應症，提出包括鄧汝晏及其他18名病患病歷在卷（見本院卷一第35至65、167至321、459至499頁）；惟本院審理時，被告再次送請醫藥專家審查，就鄧汝晏部分仍維持「全部予以核減」之原核定，有被告108年2月27日健保北字第1081049293號函所附審查意見：「1.法院再次檢附俊亨婦產科診所病歷，100年12月9日至105年10月11日之病歷載明，治療確只是調經而未針對肌瘤、腺瘤予以治療。2.法院檢送訴外人 王麗惠 等18人之申請診療費用資料，雖無嚴重貧血，但是否肌瘤生長速度很快或是否已經藥物治療無效，由卷附資料無法得知，原告應提出詳細病歷，證明肌瘤成長速度及是否經藥物治療。不得以訴外人王麗惠等18人與本案鄧汝晏一樣無嚴重貧血，就該同樣不核減。3.本案鄧汝晏仍維持全部核減(論病例計酬)。4.學理上，切除子宮肌瘤之適應症為(1)肌瘤大的速度很快(2)肌瘤合併嚴重貧血(3)經藥物治療症狀無改善。」等語在卷可按（見本院卷一第329至331頁），醫藥專家認為本件鄧汝晏病例因查無貧血，且子宮肌瘤有無先以藥物改善情形不明，故無實施手術之必要。而以上18例案件，除王麗惠因腹部劇烈疼痛，大量出血，兩個子宮肌瘤及貧血實施手術外，其他皆因骨盆腔沾粘，無法以藥物治癒而接受手術等情，有被告109年2月24日行政訴訟答辯(五)狀及專家意見在卷可按（見本院卷三第19至21、59至95頁），故鄧汝晏病例核與先前經核准個案情形並不相當。
㈤原告主張於102至106年間長期為病患鄧汝晏以男性 賀爾蒙 藥
物Methyltestosterone治療不見效等語，提出鄧汝晏病歷及門診紀錄單在卷（見本院卷一第423至443頁）；惟據醫藥專家意見：「詳閱病歷，前開資料、病歷僅記載為調經，並未記載對肌瘤、腺瘤治療。」、「單純用黃體素(女性賀爾蒙)，不能讓肌瘤變小。一般用男性賀爾蒙來降低女性賀爾蒙，達到治療效果。」、「…原告雖 陳明 102年12月21日、103年6月24日、103年10月1日、104年8月3日、104年8月28日、105年2月1日、105年5月2日、105年10月11日記載肌瘤8次，但原告未載明每次肌瘤大小變化，足證渠未曾評估肌瘤治療成效，附件2每次門診之主訴均是for調經。附件3每次門診包括有照超音波之103年6月24日、104年8月3日、105年2月1日、105年5月2日均載主訴為女性生殖道異常出血，未曾提過治療肌瘤，足證原告給病患男性賀爾蒙，只是調經及治療女性生殖道異常出血，而非治療肌瘤。」、「原告一直使用之Nordron、Dompe、Tagamet、Methyltestosterone、Novamin…5種藥物並不符合被告所稱子宮肌腺瘤之內科治療。」、「…Methyltestosterone之適應症為：1.雄性賀爾蒙缺乏狀況下的代替治療，如睪丸的功能低下…等。2.治療精子數目過少或陽痿。3.預防產後乳房疼痛等。4.舒緩對雄性賀爾蒙有反應之不可手術的乳癌。5.孩童的生長和身體發育受阻等。其適應症並未包含經痛及子宮肌腺瘤之治療。」等語，有被告醫藥專家意見在卷可按（見本院卷三第49至57頁），審查醫藥專家就原告醫療措施之認定結果，均附詳細理由，並無恣意違法情事，本院應予高度尊重，在未送請專業機構鑑定前，不得遽以推翻。
五、綜上所述，原告訴請被告給付49,681元及法定遲延利息，為無理由，應予駁回。
六、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資料經本院斟酌後，核與判決不生影響，無一一論述之必要，併予敘明。
七、本件第一審裁判費應由敗訴之原告負擔，宣示如主文第2項所示。中華民國109年6月30日
行政訴訟庭法官鄧德倩上為正本係照原本作成。如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀（含上訴理由，應表明原裁判所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原裁判有違背法令之具體事實），並繳納上訴裁判費3,000元；其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書，逾期未提出者，毋庸命補正，即得逕以裁定駁回之。中華民國109年6月30日
書記官楊勝欽